2022年醫(yī)學(xué)專題-術(shù)后肝功能障礙(postoperative-hepatic-insufficiency)

術(shù)后肝功能障礙(zhàngài)

(postoperativehepaticinsufficiency)王懷泉

第一頁，共二十頁。概念(gàiniàn)

各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。

其晚期階段稱為肝衰竭，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。第二頁，共二十頁。分類急性肝功能不全慢性肝功能不全發(fā)病特點1、發(fā)病急，病情重

2、12～24小時后出現(xiàn)黃疸

3、2～4天即從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷

4、伴有出血傾向

故又稱暴發(fā)性肝功能衰竭1、病程較長，病情進(jìn)展緩慢

2、病情多在某些誘因作用下迅速加劇，重者昏迷常見病因暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物或毒物中毒、妊娠期脂肪肝等肝硬化失代償期和部分肝癌晚期

肝功能不全的病因(bìngyīn)與分類第三頁，共二十頁。肝功能障礙的原因及臨床(línchuánɡ)特征一膽紅素血癥1.原因：大手術(shù)或大量輸血后→膽紅素負(fù)荷↑或肝臟清除能力↓

膽紅素負(fù)荷↑：溶血、膿毒血癥、大血腫吸收(xīshōu)、輸血 肝臟清除能力↓：低氧血癥、循環(huán)衰竭、其他因素2.表現(xiàn)：重度黃疸、伴堿性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血內(nèi)轉(zhuǎn) 氨酶變化，肝功衰竭少見，黃疸恢復(fù)較慢、逐步消退二肝炎(一)缺血性肝炎1.原因：麻醉或手術(shù)致休克、低BP→術(shù)后急性肝小葉中央大片壞死2.表現(xiàn)：血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平急劇升高，但黃疸常不嚴(yán)重3.特點：非真正的炎性壞死，如無其他并發(fā)癥,多幾日內(nèi)恢復(fù)4.鑒別：缺血性肝炎，術(shù)后數(shù)日內(nèi)癥狀最重 病毒性肝炎，很少在術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)病第四頁，共二十頁。（二）與吸入麻醉藥物相關(guān)的肝損害1.氟烷相關(guān)性肝損害(1)氟烷相關(guān)性肝損害的分型及臨床特征Ⅰ型：原因：與氟烷肝臟生物轉(zhuǎn)化過程中還原反應(yīng)(fǎnyìng)過度有關(guān) 特點：常用氟烷24h內(nèi)出現(xiàn)，肝功僅輕度異常，持續(xù)僅一周 左右，并發(fā)癥少見，無須特殊治療可自愈Ⅱ型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后8~10天出現(xiàn)肝炎的臨床表現(xiàn) 治療：對癥處理，死亡率50%，有條件可考慮原位肝移植術(shù) 發(fā)病機(jī)理：氟烷代謝物作為半抗原誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致(2)預(yù)防：避免使用：①既往用后曾出現(xiàn)不明原因黃疸，②兩次使 用間時距太短，③肥胖患者慎用，④中年女性，⑤肝炎 或肝功損害者第五頁，共二十頁。2.其他吸入麻醉藥物的肝損害(1)Enflurane與Isoflurane：發(fā)生率明顯低于氟烷。原因(yuányīn)：代謝率低于氟烷，代謝方式不同(2)七氟醚與地氟醚：使用不長，有待進(jìn)一步評價(3)甲氧氟烷：與氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性第六頁，共二十頁。三、肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤滯

1.原因(yuányīn)：大手術(shù)，特別是腹部或心血管手術(shù)后

圍術(shù)期長期胃腸外營養(yǎng)

急性無結(jié)石性膽囊炎或胰腺炎2.機(jī)制：不明第七頁，共二十頁。急性(jíxìng)肝衰竭

acutehepaticfailure(AHF)

定義：肝細(xì)胞迅速而大量壞死，使肝功能嚴(yán)重受損所引起的綜合征，其特點是黃疸急劇加深，進(jìn)行性神志改變直至昏迷(hūnmí)，并有出血傾向、腎功能衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時間顯著延長等。第八頁，共二十頁。一、病因(bìngyīn)

1、肝炎病毒2、其他病毒3、藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)4、缺血缺氧性肝壞死5、急性(jíxìng)脂肪變性綜合征6、肝重度幼稚細(xì)胞浸潤第九頁，共二十頁。二、發(fā)病機(jī)制病因不同機(jī)制不同1.內(nèi)毒素、病毒、免疫復(fù)合物→刺激巨噬細(xì)胞、肝枯否細(xì)胞→產(chǎn)生 大量白介素1、腫瘤壞死(huàisǐ)因子→刺激T細(xì)胞產(chǎn)生干擾素(INF- ,INF-)→通過復(fù)雜的協(xié)同作用與連續(xù)反應(yīng)→造成肝細(xì)胞壞 死→AHF2.藥物：治療劑量內(nèi)：個體變態(tài)反應(yīng)或特異性體質(zhì)所致 超劑量→毒性反應(yīng)3.肝缺血、缺氧→爆發(fā)性肝衰竭，老年人、休克病人4.肝動脈結(jié)扎、栓塞治療時，適應(yīng)癥選擇不當(dāng)或誤傷主支→肝血管 突然閉塞→肝臟缺血→AHF第十頁，共二十頁。三、臨床表現(xiàn)1.進(jìn)行性全身乏力2.消化道癥狀日趨顯著，不因黃疸出現(xiàn)而減輕(jiǎnqīng)3.黃疸迅速加深，凝血酶原時間顯著↑膽堿酯酶活力明顯↓血氨↑4.特有的臭味、肝進(jìn)行性縮小5.早期以性格、行為改變的神經(jīng)精神障礙(肝性腦病)，晚期昏迷第十一頁，共二十頁。黃疸(huángdǎn)的眼部表現(xiàn)

第十二頁，共二十頁。腹水(fùshuǐ)第十三頁，共二十頁。四、并發(fā)癥

1.腦水腫

2.出血(chūxiě)傾向與出血(chūxiě)

3.肝腎綜合征

4.電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

5.內(nèi)毒素血癥及繼發(fā)感染

6.心肺功能異常

7.低血糖

8.腹水

9.感染第十四頁，共二十頁。五、診斷(zhěnduàn)早期診斷是關(guān)鍵，依據(jù)如下1.一般癥狀及消化道癥狀有逐漸加重的趨勢2.黃疸前期短，迅速加深，膽紅素≥272~340umol/L3.性格、行為改變(gǎibiàn)4.皮膚粘膜出血5.肝臭，肝縮小6.腦電圖異常第十五頁，共二十頁。六、治療1.基礎(chǔ)治療：(1)絕對臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理(2)保證每日足夠的熱量(rèliàng)和補(bǔ)充多種維生素(3)適量補(bǔ)充新鮮血、新鮮血漿、白蛋白及各種凝血因子(4)應(yīng)用細(xì)胞活性藥物2.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡3.促進(jìn)肝細(xì)胞再生4.肝性腦病的治療5.支持心、肺、腎功能，預(yù)防感染和出血6.外科治療：(1)血液凈化療法(2)交換輸血與血漿置換(3)肝移植第十六頁，共二十頁。肝移植術(shù)后常見問題及治療(zhìliáo)原則排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)多見于術(shù)后5～7日三聯(lián)征臨床表現(xiàn)多部典型治療：大劑量激素沖擊；再次肝移植慢性(mànxìng)排斥反應(yīng)

術(shù)后6周到9個月進(jìn)行性淤膽治療：再次肝移植第十七頁，共二十頁。肝移植并發(fā)癥原發(fā)性移植物無功能血管并發(fā)癥

肝動脈血栓門靜脈血栓下腔靜脈及肝靜脈狹窄或血栓術(shù)后出血(chūxiě)膽道并發(fā)癥

膽瘺膽管狹窄膽泥形成第十八頁，共二十頁。Thankyou第十九頁，共二十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)術(shù)后肝功能障礙

(postoperativehepatici