2022年醫(yī)學(xué)專題-水鈉代謝紊亂、水腫

第三章水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)紊亂第一頁，共七十五頁。體液(tǐyè)內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度(nóngdù)酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)2第二頁，共七十五頁。容量與分布(fēnbù)滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)體液(tǐyè)內(nèi)環(huán)境3第三頁，共七十五頁。水、鈉代謝(dàixiè)紊亂第一節(jié)第四頁，共七十五頁。一、正常(zhèngcháng)水、鈉代謝體液容量與分布細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液血漿（5%）組織液（15%）體液（60%）體液總量的分布受年齡、性別(xìngbié)、胖瘦影響。5第五頁，共七十五頁。不同人群的體液(tǐyè)容量BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese5042606第六頁，共七十五頁。ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMgECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、HPO42-Pr-

體液(tǐyè)的電解質(zhì)成分7第七頁，共七十五頁。血漿(xuèjiāng)滲透壓280～310mmol/L——等滲細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等體液(tǐyè)的滲透壓8第八頁，共七十五頁。水平衡攝入=排出(páichū)水、鈉平衡

——細(xì)胞(xìbāo)外液容量及滲透壓平衡

9第九頁，共七十五頁。鈉平衡(pínghéng)體鈉分布60mmol/L骨（40%）細(xì)胞外液（50%）130-150mmol/L(血鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排10第十頁，共七十五頁。水、鈉平衡調(diào)節(jié)(tiáojié)

——容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.渴感血容量渴感中樞興奮ECF滲透壓飲水滲透壓和血容量恢復(fù)11第十一頁，共七十五頁。2.水的移動(yídòng)調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O12第十二頁，共七十五頁。（1）抗利尿(lìniào)激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效(yǒuxiào)循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量、壓力感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.激素(jīsù)調(diào)節(jié)——ADH、醛固酮、ANP13第十三頁，共七十五頁。14第十四頁，共七十五頁。（2）醛固酮有效(yǒuxiào)循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+15第十五頁，共七十五頁。16第十六頁，共七十五頁。（3）心房(xīnfáng)肽或心房(xīnfáng)利鈉肽（ANP）對抗(duìkàng)醛固酮和ADH，利鈉利水作用17第十七頁，共七十五頁?？偨Y(jié)：容量(róngliàng)及滲透壓的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tiáojié)滲透壓細(xì)胞(xìbāo)外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH口渴細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH飲水ANP優(yōu)先恢復(fù)血容量18第十八頁，共七十五頁。二、水鈉代謝(dàixiè)障礙的分類根據(jù)體液容量和滲透壓來分：脫水低滲性高滲性等滲性水過多低滲性——水中毒高滲性——鹽中毒等滲性——水腫19第十九頁，共七十五頁。根據(jù)血鈉濃度和體液(tǐyè)容量分類：

低鈉血癥高鈉血癥正常(zhèngcháng)血鈉性水紊亂低容量(róngliàng)性高容量性等容量性水過少——等滲性脫水水過多——水腫20第二十頁，共七十五頁。三、低鈉血癥低容量(róngliàng)低鈉血癥高容量低鈉血癥等容量低鈉血癥21第二十一頁，共七十五頁。（一）低容量(róngliàng)性低鈉血癥低滲性脫水(tuōshuǐ)失鈉大于失水血鈉濃度(nóngdù)＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L伴有細(xì)胞外液量的減少1、概念22第二十二頁，共七十五頁。經(jīng)腎失鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能不全腎臟(shènzàng)疾病腎小管酸中毒消化道失液第三(dìsān)間隙積液經(jīng)皮膚失液（大量出汗、大面積燒傷）腎外途徑2、原因和機(jī)制

——含鈉液的丟失+單純補(bǔ)水

重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉低滲性脫水23第二十三頁，共七十五頁。3、對機(jī)體(jītǐ)的影響

體液分布改變代償變化(biànhuà)

ADH分泌變化

醛固酮分泌↑臨床表現(xiàn)低滲性脫水(tuōshuǐ)24第二十四頁，共七十五頁。對機(jī)體(jītǐ)的影響細(xì)胞(xìbāo)外液容量減少滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH晚期少尿晚期飲水增加低滲性脫水(tuōshuǐ)外周循環(huán)衰竭脫水征組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量CNS功能障礙水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞醛固酮ADH

無口渴感飲水減少25第二十五頁，共七十五頁。脫水征：因組織(zǔzhī)間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩和嬰幼兒囟門凹陷等體征。26第二十六頁，共七十五頁。（二）高容量性低鈉血癥水中毒血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正常(zhèngcháng)或增多水潴留體液量明顯增加主要原因：急性腎衰等患者輸液過多過快腦水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀明顯27第二十七頁，共七十五頁。（三）等容量(róngliàng)性低鈉血癥血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L不伴有血容量明顯變化主要原因：ADH分泌(fēnmì)異常綜合征腦水腫28第二十八頁，共七十五頁。四、高鈉血癥低容量(róngliàng)高鈉血癥高容量高鈉血癥等容量高鈉血癥29第二十九頁，共七十五頁。（一）低容量(róngliàng)性高鈉血癥高滲性脫水(tuōshuǐ)失水多于失鈉血鈉＞150mmol/L，血漿(xuèjiāng)滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少1、概念30第三十頁，共七十五頁。水?dāng)z入減少(jiǎnshǎo)水源(shuǐyuán)斷絕進(jìn)食(jìnshí)困難：如食道病變一天不飲水，體液喪失體重的2%體液丟失＞15%，可導(dǎo)致死亡水丟失過多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水尿崩癥脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流喪失低滲液2、原因和機(jī)制高滲性脫水沒有及時(shí)補(bǔ)充水分喪失口渴感：如中樞病變31第三十一頁，共七十五頁。3、對機(jī)體(jītǐ)的影響高滲性脫水(tuōshuǐ)

體液分布(fēnbù)改變代償變化口渴中樞興奮ADH分泌增加醛固酮分泌改變

臨床表現(xiàn)32第三十二頁，共七十五頁。對機(jī)體(jītǐ)的影響細(xì)胞(xìbāo)外液滲透壓升高容量減少水轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)出細(xì)胞ADH口渴、飲水增加醛固酮細(xì)胞脫水腦出血少尿、高比重尿尿鈉減少晚期明顯脫水熱高滲性脫水口渴中樞興奮脫水熱:多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細(xì)胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時(shí)，由于體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，功能減弱，體溫升高。33第三十三頁，共七十五頁。（二）高容量性高鈉血癥主要原因：鹽攝入過多或鹽中毒(zhòngdú)

醫(yī)源性鹽攝入過多；

原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點(diǎn)：血容量(róngliàng)和血鈉均增高34第三十四頁，共七十五頁。（三）等容量(róngliàng)性高鈉血癥主要原因：下丘腦病變(bìngbiàn)

滲透壓感受器調(diào)定點(diǎn)上移主要表現(xiàn)：腦出血，CNS癥狀特點(diǎn)：血鈉增高，血容量(róngliàng)無明顯變化35第三十五頁，共七十五頁。五、等滲性脫水(tuōshuǐ)鈉水成比例丟失血容量(róngliàng)減少血鈉和血漿滲透壓仍在正常范圍36第三十六頁，共七十五頁。名詞解釋低滲性脫水(tuōshuǐ)脫水體征高滲性脫水脫水熱水中毒37第三十七頁，共七十五頁。思考題比較高滲性脫水與低滲性脫水1.概念2.原因(yuányīn)和機(jī)制（綱要）3.對機(jī)體的影響（代償性變化、臨床表現(xiàn)）38第三十八頁，共七十五頁。低滲性脫水和高滲性脫水哪個(gè)更容易(róngyì)發(fā)生循環(huán)衰竭？為什么？原因：ECF丟失為主，細(xì)胞外液體(yètǐ)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF進(jìn)一步減少。ECF低滲，無渴感，飲水減少，得不到補(bǔ)充。ECF低滲，ADH減少，尿量增加。低滲性脫水(tuōshuǐ)39第三十九頁，共七十五頁。病例(bìnglì)分析1病例：一成年男性，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4天入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：T38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓110/80mmHg，有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L，尿量約700ml/d。立即給予靜脈注射5%GS300ml/d和抗生素等。2天后，情況不見好轉(zhuǎn)反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈(jìngmài)萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓72/50mmHg，血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。（1）該病人治療前發(fā)生了哪種類型(lèixíng)脫水？闡述原因、機(jī)制。（2）為什么病人治療后不見好轉(zhuǎn)？（3）闡述病人治療前后臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。40第四十頁，共七十五頁。低容量(róngliàng)性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少第一節(jié)水、鈉代謝(dàixiè)紊亂41第四十一頁，共七十五頁。第一節(jié)水、鈉代謝(dàixiè)紊亂低容量(róngliàng)性低鈉血癥低容量性高鈉血癥血鈉正常性水過多、水過少42第四十二頁，共七十五頁。水腫(shuǐzhǒng)Edema病生第四十三頁，共七十五頁。一、水腫(shuǐzhǒng)的概念水腫(shuǐzhǒng)：

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。

積水(jīshuǐ)細(xì)胞水腫

44第四十四頁，共七十五頁。二、水腫(shuǐzhǒng)的分類1、按水腫波及的范圍

全身性水腫、局部性水腫2、按原因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫——全身性水腫炎性、淋巴性水腫、血管(xuèguǎn)神經(jīng)性水腫——局部水腫3、按發(fā)生水腫的器官組織

皮下水腫、腦水腫、肺水腫45第四十五頁，共七十五頁。三、水腫的發(fā)病(fābìng)機(jī)制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身性水腫失平衡（組織液過多）失平衡（鈉水潴留）46第四十六頁，共七十五頁。1.血管(xuèguǎn)內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)47第四十七頁，共七十五頁。正常組織液生成(shēnɡchénɡ)與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓23mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織間隙流體靜壓－2mmHg組織膠體滲透壓8mmHg有效濾過壓8mmHg淋巴回流48第四十八頁，共七十五頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴(línbā)回流平衡失調(diào)的影響(yǐngxiǎng)因素49第四十九頁，共七十五頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴(línbā)回流平衡失調(diào)的影響(yǐngxiǎng)因素1.↑50第五十頁，共七十五頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴(línbā)回流平衡(pínghéng)失調(diào)的影響因素1.↑↓2.51第五十一頁，共七十五頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織(zǔzhī)膠體滲透壓淋巴(línbā)回流平衡失調(diào)(shītiáo)的影響因素1.↑↓2.3.↑↑52第五十二頁，共七十五頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織(zǔzhī)膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響(yǐngxiǎng)因素淋巴回流受阻或代償(dàichánɡ)不足1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水腫53第五十三頁，共七十五頁。在某些病理?xiàng)l件(tiáojiàn)下，當(dāng)淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代償性加強(qiáng)回流時(shí)，含蛋白的水腫液在組織間隙中積聚，形成淋巴性水腫。淋巴(línbā)性水腫54第五十四頁，共七十五頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織(zǔzhī)膠體滲透壓平衡失調(diào)(shītiáo)的影響因素淋巴回流受阻(shòuzǔ)或代償不足1.↑↓2.3.↑↑4.55第五十五頁，共七十五頁。2.體內(nèi)外液體交換平衡(pínghéng)失調(diào)

——鈉水潴留56第五十六頁，共七十五頁。腎小球?yàn)V出鈉、水0.5％～1％濾出液排出(páichū)99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收球管平衡(pínghéng)57第五十七頁，共七十五頁。球-管失平衡(pínghéng)58第五十八頁，共七十五頁。影響(yǐngxiǎng)因素1、腎小球?yàn)V過率下降2、近曲小管重吸收鈉水增多3、遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管重吸收鈉水增加59第五十九頁，共七十五頁。

1、腎小球?yàn)V過(lǜɡuò)率下降廣泛的腎小球病變——濾過面積減少(jiǎnshǎo)有效循環(huán)血量明顯減少——腎血流量減少，濾過壓下降60第六十頁，共七十五頁。（2）近曲小管重吸收鈉水增多(zēnɡduō)心房肽ANP分泌(fēnmì)減少——減少對鈉水重吸收的抑制腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)FF增加61第六十一頁，共七十五頁。濾過(lǜɡuò)分?jǐn)?shù)FF增加FF=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量120ml/min600ml/min==20%62第六十二頁，共七十五頁?！」苤匚赵黾?zēngjiā)——出球小動脈收縮(shōusuō)更明顯腎血漿流量(liúliàng)減少————腎小球?yàn)V過率相對增高入球小動脈收縮——FF↑——管周血漿膠滲壓↑流體靜壓↓有效循環(huán)血量減少63第六十三頁，共七十五頁。（3）遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管重吸收鈉水增加醛固酮分泌(fēnmì)增加抗利尿激素分泌增加

64第六十四頁，共七十五頁。（二）水腫(shuǐzhǒng)的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響65第六十五頁，共七十五頁。1.水腫(shuǐzhǒng)的特點(diǎn)①漏出液

比重〈1.015

蛋白(dànbái)含量〈25g／L

細(xì)胞數(shù)〈500個(gè)／100ml（1）水腫(shuǐzhǒng)液的性狀②滲出液比重〉1.018蛋白含量〉30～50g／L可見多數(shù)白細(xì)胞※毛細(xì)血管通透性↑炎性水腫66第六十六頁，共七十五頁。凹陷性水腫，也稱為(chēnɡwéi)顯性水腫隱性水腫——凝膠吸附液體（2）水腫的皮膚(pífū)特點(diǎn)皮下水腫(shuǐzhǒng)67第六十七頁，共七十五頁。（3）全身性水腫的分布(fēnbù)特點(diǎn)右心衰竭性水腫重力效應(yīng)——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——眼瞼面部肝性水腫局部血液動力學(xué)因素(yīnsù)——腹水68第六十八頁，共七十五頁。2、水腫對機(jī)體(jītǐ)的影響炎性水腫的有利作用(zuòyòng)水腫液能稀釋毒素，運(yùn)送抗體；阻礙有害物質(zhì)入血；

阻礙細(xì)菌擴(kuò)散，又有利于吞噬細(xì)胞游走；其他水腫的不利影響（1）細(xì)胞營養(yǎng)障礙（2）影響器官組織功能活動

69第六十九頁，共七十五頁。名詞解釋水腫(shuǐzhǒng)淋巴性水腫凹陷性水腫或顯性水腫70第七十頁，共七十五頁。思考題1.試述水腫時(shí)血管內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制?2.試述水腫時(shí)鈉水潴留的基本(jīběn)機(jī)制。3.全身性水腫的分布特點(diǎn)？71第七十一頁，共七十五頁。1.高熱患者易發(fā)生()

A.低容量性高鈉血癥

B.低容量性低鈉血癥

C．等滲性脫水

D.高容量性低鈉血癥

E．細(xì)胞外液顯著丟失

2．低容量性低鈉血癥對機(jī)體最主要的影響是()

A.酸中毒

B.氮質(zhì)血癥C．循環(huán)衰竭

D.腦出血

E．神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

3．下列哪一類水電解質(zhì)失衡最容易發(fā)生休克(xiūkè)()

A.低容量性低鈉血癥

B.低容量性高鈉血癥

C.等滲性脫水

D．高容量性低鈉血癥E．低鉀血癥

4．低容量性低鈉血癥時(shí)體液丟失的特點(diǎn)是()

A.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失

B.細(xì)胞內(nèi)液無丟失僅丟失細(xì)胞外液

C.細(xì)胞內(nèi)液丟失,細(xì)胞外液無丟失

D.血漿丟失,但組織間液無丟失

E.血漿和細(xì)胞內(nèi)液明顯丟失

72第七十二頁，共七十五頁。5．高容量性低鈉血癥的特征是()

A.組織間液增多

B.血容量急劇增加C.細(xì)胞外液增多

D.過多的低滲性液體潴留,造成細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均增多

E.過多的液體積聚于體腔

6．低容量性高鈉血癥脫水的主要部位是()

A.體腔

B.細(xì)胞間液C.血液

D.細(xì)胞內(nèi)液

E.淋巴液.

7．水腫首先出現(xiàn)于身體(shēntǐ)低垂部,可能是()

A.腎炎性水腫

B.腎病性水腫

C.心性水腫

D.肝性水腫E.肺水腫

8．水腫時(shí)產(chǎn)生鈉水潴留的基本機(jī)制是()

A.毛