指南的臨床應(yīng)用

指南的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

Medicalrecord牛立章，男，66歲，右利手，入院時(shí)BP156／86mmHg。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不利8小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于8小時(shí)前無(wú)明顯原因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，右下肢抬起困難，行走不穩(wěn)，講話吐字不清晰，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)吞咽困難，為求進(jìn)一步治療，急來(lái)我院就診，收住病房治療。既往史：既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳。

2年前曾患腦梗死，治療后未遺留明顯后遺癥。否認(rèn)心臟病，糖尿病等其它慢性病史。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)科查體陽(yáng)性體征：飲水實(shí)驗(yàn)陰性，NHISS評(píng)分5分。神清，言語(yǔ)不利，無(wú)失語(yǔ)，右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)Babinskisign(+)。顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

Medicalrecord李玉鳳，女，63歲，右利手，BP197／116mmHg。主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不利1天。現(xiàn)病史：患者于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)講話時(shí)舌根發(fā)硬，下床活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力欠靈活，院外未診治，上述癥狀進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步治療，急來(lái)我院就診，收住病房治療。既往史：既往未進(jìn)行正規(guī)查體，否認(rèn)高血壓病、心臟病等慢性疾病病史。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)科查體：陽(yáng)性體征NHISS評(píng)分5分。神清，言語(yǔ)欠流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右下歪斜，伸舌偏左，左側(cè)上下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性。顱腦CT提示：左側(cè)半卵圓中心、右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)多發(fā)片狀低密度。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline

急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷A.急診分診和初步評(píng)估1.病史2.體格檢查3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查及卒中評(píng)分4.神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診5.診斷性輔助檢查6.心臟檢查第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

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急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版

是否為缺血性腦卒中？

A：若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日B：排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變C：顱腦CT排除出血性腦卒中。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷依據(jù)：符合A中任意一條+B+C可診斷為缺血性腦卒中。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline

急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版李玉鳳符合A①②③+B+C診斷為缺血性腦卒中。牛立章符合A①②③+B+C診斷為缺血性腦卒中。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline

急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版根據(jù)指南規(guī)定，所有疑似缺血性腦卒中患者均應(yīng)：完成診斷性輔助檢查，進(jìn)行評(píng)估。所有患者：平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)*心肌缺血標(biāo)志物凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）*活化部分凝血激酶時(shí)間*心電圖入選患者:凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline

急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版肝功能毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┬夭縓線（如果懷疑肺?。┭ㄈ绻麘岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未見(jiàn)到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline

急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版早期診斷：腦和血管成像A.腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)1.腦平掃CT和增強(qiáng)CT2.腦MRIB.顱內(nèi)血管影像學(xué)1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.顱外血管影像學(xué)1.頸動(dòng)脈多普勒超聲2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日牛立章輔助檢查心電圖：V1V2r波細(xì)小。超聲心動(dòng)圖左心室充盈異常，主動(dòng)脈瓣返流。頸部及雙下肢深靜脈彩超：頸部動(dòng)脈粥樣硬化，雙下肢深靜脈未見(jiàn)異常。胸片：未見(jiàn)明顯異常。顱腦CT：未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI+MRA：橋腦DWI示新鮮腦梗死。雙側(cè)腦內(nèi)多發(fā)缺血變性梗死灶。頭顱MRA檢查右側(cè)大腦前動(dòng)脈局限性纖細(xì)。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日牛立章輔助檢查化驗(yàn)：HCY10.73umol/L，葡萄糖：6.58mmol/L。糖化血紅蛋白：5.4%。血脂甘油三酯2.73mmol/L,血小板聚集率21.8%（Ara），血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、超敏肌鈣蛋白T等均屬正常。顱腦MRI梗死部位與患者體征相吻合，左側(cè)腦橋梗死灶為責(zé)任病灶。此患者檢查、化驗(yàn)均符合指南要求。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日李玉鳳輔助檢查顱腦MRI：患者責(zé)任病灶為右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶。顱腦CT：多發(fā)性腦梗死。頸部超聲

：雙側(cè)頸總動(dòng)脈可見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲光斑，大者5*3mm。雙下肢深靜脈超聲：未見(jiàn)異常。心臟超聲：左室充盈異常。胸片未見(jiàn)異常第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血管篩查：MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈管壁僵硬。第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

BloodTest血液常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白、血清葡萄糖、心肌酶譜、超敏肌鈣蛋白T、感染免疫四項(xiàng)、血氧飽和度均未見(jiàn)明顯異常。血脂甘油三酯2.1mmol/L,血小板聚集率8.3%（Ara）尿分析葡萄糖1+。監(jiān)測(cè)全天血糖基本正常。此患者檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目符合指南。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

Diagnosis根據(jù)患者癥狀體征及顱腦MRI檢查，上述兩例患者均診斷為急性腦梗死。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日treatment溶栓？OR降纖、抗血小板？第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

溶栓時(shí)間窗建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

Whetherthrombolysis在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h。年齡≥18歲排除標(biāo)準(zhǔn)：最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中；癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；有顱內(nèi)出血史；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)。血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）?；顒?dòng)性內(nèi)出血第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

排除條件急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測(cè)定）血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對(duì)禁忌證。當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠；癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

Conclusion根據(jù)指南規(guī)定，上述兩例患者入院時(shí)發(fā)病時(shí)間已超過(guò)溶栓時(shí)間窗，不符合溶栓適應(yīng)癥中所規(guī)定的在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h，或在3-4.5h之間因此給予常規(guī)藥物治療。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

具體治療原則

㈠一般處理1、吸氧與呼吸支持2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓控制5、血糖控制6、營(yíng)養(yǎng)支持㈡特異性治療1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纖5、擴(kuò)容6、擴(kuò)張血管第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日一、一般治療1、吸氧與呼吸支持

如需維持血氧飽和度＞94%，應(yīng)當(dāng)氧療（I類，證據(jù)水平C）。（對(duì)以前的指南有修訂）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同）急性卒中患者，意識(shí)水平下降或延髓損害導(dǎo)致氣道功能障礙時(shí)，建議氣道支持和輔助通氣（I類，證據(jù)水平C）（與以前的指南相同）2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理

建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查心房顫動(dòng)和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護(hù)應(yīng)至少用于發(fā)病最初的24小時(shí)（I類，證據(jù)水平A）。（對(duì)以前的指南有修訂））第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日3、體溫控制

發(fā)熱的卒中患者，應(yīng)當(dāng)查找發(fā)熱原因并治療，給予解熱藥以降低體溫（I類，證據(jù)水平C）。（與以前的指南相同）第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日4、血壓控制推薦意見(jiàn)：（1）可行溶栓治療的，溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，證據(jù)水平B）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rtPA之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rtPA之后至少最初24h內(nèi)維持血壓低于180/105mmHg（與以前的指南相同）。（2）對(duì)于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識(shí)是，只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）。（對(duì)以前的指南有修訂）

（3）以前有高血壓的患者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h后重新開始使用降血壓藥物是合理的（IIa類，證據(jù)水平B）。（對(duì)以前的指南有修訂）。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日

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急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版5、血糖控制

推薦意見(jiàn)：（l）有證據(jù)表明，在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，并密切監(jiān)測(cè)以避免低血糖，是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）。（對(duì)以前的指南有修訂）2）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60mg/dL（2.8mmol/L）應(yīng)該治療（I類，證據(jù)水平C），以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。

第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20106、營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食固體和流質(zhì)的患者，在努力恢復(fù)吞咽功能的過(guò)程中，應(yīng)接受鼻胃管、鼻十二指腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)以保證水份及營(yíng)養(yǎng)（IIa類，證據(jù)水平B）。在鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺喂養(yǎng)途徑之間選擇時(shí)，卒中發(fā)病后2-3周內(nèi)，優(yōu)先選擇鼻胃管是合理的。（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品并未發(fā)現(xiàn)獲益（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。（對(duì)以前的指南有修訂）第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日二、特異性治療（一）、改善腦血循環(huán)1、溶栓2.抗血小板：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予1.推薦在卒中后24~48h內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療大多數(shù)患者（I類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）2.氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證緊急使用氯吡格雷治療急性卒中的有用性。（對(duì)以前的指南有修訂）3.不建議用阿司匹林（或其他抗血小板藥）作為靜脈溶栓治療24h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。（對(duì)以前的指南有修訂）第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日3、抗凝推薦意見(jiàn)：1、治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會(huì)改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）2、不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）3.不建議在靜脈rtPA后24h內(nèi)開始抗凝治療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同）

第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日4．降纖：①腦梗死超早期12小時(shí)內(nèi)，首次5~10u，以后隔日5u，總量15~20u。②腦梗死12小時(shí)后，血漿纖維蛋白原濃度在2.0g/L以上者，也可使用，每次5u，隔日一次，總量15u（具體用量根據(jù)復(fù)查凝血四項(xiàng)中纖維蛋白原濃度而定，血漿纖維蛋白原濃度小于1.3g/L，應(yīng)終止給藥）第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日5、擴(kuò)容1、用大劑量白蛋白治療大多數(shù)急性缺血性卒中的有用性尚未明確，需要進(jìn)一步的有效性證據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（新建議）2目前，用裝置增加腦血流量以治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。（新建議）3.藥物誘導(dǎo)的高血壓用于治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對(duì)以前的指南有修訂）。誘導(dǎo)的高血壓應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。4.不建議將容量擴(kuò)張的血液稀釋用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（對(duì)以前的指南有修訂）第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline

急性缺血性卒中的早期治療指南2013年版（二）、神經(jīng)保護(hù)1.依達(dá)拉奉：在腎功能正常的情況下給予100mlNS+依達(dá)拉奉30mg靜滴bid14天2.胞二磷膽堿

：待病情穩(wěn)定后給予75mg靜滴第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日牛立章治療1、給予抗血小板：阿司匹林2、給予穩(wěn)定斑塊藥物：辛伐他汀3、給予神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉+胞二磷4、給其抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺栓塞5、中藥治療：舒血寧改善腦循環(huán)6、鼻胃管進(jìn)食防止誤吸，協(xié)助吞咽恢復(fù)。7、針灸促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)及吞咽恢復(fù)第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日李玉鳳治療1、給予抗血小板：阿司匹林2、給予神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉+胞二磷3、中藥：血塞通4、低分子肝素抗凝防止患側(cè)下肢深靜脈血栓形成5、給予穩(wěn)定斑塊藥物：阿托伐他汀6、理療第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日急性期并發(fā)癥處理DVT和肺栓塞排尿障礙肺炎吞咽困難癲癇出血轉(zhuǎn)化腦水腫與顱內(nèi)壓增高第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日三、急性期并發(fā)癥的處理

急性神經(jīng)并發(fā)癥的治療A.缺血性腦水腫1.腦水腫的內(nèi)科治療2.減壓手術(shù)B.出血轉(zhuǎn)化C.癇性發(fā)作D.姑息治療第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日AHA/ASAGuideline2013版1.大面積梗死患者并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)大。建議在卒中后第一天，采取措施減少水腫風(fēng)險(xiǎn)、密切監(jiān)護(hù)患者神經(jīng)功能惡化征象（I類