電子支氣管鏡下球囊擴(kuò)張及支架置放

經(jīng)纖支鏡氣道球囊擴(kuò)張術(shù)重慶西南醫(yī)院呼吸科楊和平

2023/2/241一、發(fā)展史支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)始于1984年，Coken等首先報道1例4～5個月新生兒，因肺葉手術(shù)導(dǎo)致支氣管吻合口瘢痕狹窄，在硬質(zhì)氣管鏡下采用球囊擴(kuò)張治療并獲得成功。此后，采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療支氣管肺癌或其他原因引起的氣道狹窄報道逐漸增多。直到1991年，采用經(jīng)纖支鏡行氣道球囊擴(kuò)張術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，大大減輕了患者痛苦。2023/2/242二、適應(yīng)證球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于主支氣管或葉支氣管狹窄的擴(kuò)張治療，主要病因包括：1．良、惡性腫瘤所致外壓性狹窄。2．支氣管結(jié)核致氣道狹窄。3．氣管插管、氣管切開后致氣管瘢痕狹窄。4．支氣管異物取出后瘢痕狹窄。5．肺葉切除術(shù)后吻合口狹窄6．其他原因所致氣道狹窄。

2023/2/243三、禁忌證1．纖支鏡檢查禁忌證者。2．氣道狹窄口<2mm，球囊導(dǎo)管不能通過者。3．支氣管腔內(nèi)易出血病灶（如惡性腫瘤），球囊擴(kuò)張中易導(dǎo)致大出血。4．氣管重度狹窄，球囊擴(kuò)張可導(dǎo)致窒息。

2023/2/244四、器械準(zhǔn)備mm，如OlympusBF-P30、BF-P40。(二)注水注射器：帶有壓力表，如Boston公司生產(chǎn)的“槍式”注水注射器，其容積為60ml，壓力表最高檢測10atm。(三)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：應(yīng)根據(jù)氣道狹窄情況選用不同長度和直徑的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。2023/2/245球囊注水注射器2023/2/2462023/2/247五、患者準(zhǔn)備按纖支鏡檢查常規(guī)準(zhǔn)備。連接心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測系統(tǒng)。

2023/2/248六、操作方法-經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張法1．按纖支鏡操作常規(guī)準(zhǔn)備及用藥。2．纖支鏡經(jīng)鼻插入，檢查了解氣道狹窄部位、狹窄程度等。3．經(jīng)纖支鏡操作孔道插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，直視下置入氣道狹窄區(qū)。2023/2/2494．連接帶壓力表的注射器并向球囊內(nèi)注水，注水壓力根據(jù)氣道狹窄情況選擇(3～8atm)，擴(kuò)張時間一般為2～3min，間隔2～3min后可重復(fù)注水?dāng)U張。5．?dāng)U張結(jié)束抽盡球囊內(nèi)水，壓力表顯示壓力為0后退出球囊導(dǎo)管。6．纖支鏡觀察氣道擴(kuò)張情況，退出纖支鏡。六、操作方法-經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張法2023/2/24102023/2/2411七、并發(fā)癥及處理1．患者常感胸痛，可自行緩解，無需特殊處理。2．球囊擴(kuò)張可引起氣道撕裂，導(dǎo)致出血、氣胸、縱隔氣腫或縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)據(jù)情緊急處理。

2023/2/2412八、注意事項(xiàng)1．根據(jù)氣道狹窄情況，選擇合適型號球囊導(dǎo)管。2．操作前應(yīng)詳細(xì)檢查注射器、壓力表及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。3．注水注射器向球囊注水前，必須排空球囊內(nèi)氣體，以免球囊內(nèi)受力不均勻造成破裂。4．操作時注水壓力應(yīng)緩慢增加，并密切觀察氣道擴(kuò)張情況，嚴(yán)防氣道撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。2023/2/2413經(jīng)纖支鏡氣道支架置入術(shù)重慶西南醫(yī)院呼吸科楊和平2023/2/2414一、發(fā)展史對大氣道狹窄采用支架進(jìn)行支撐治療的概念產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代。Harkins用氣管內(nèi)金屬假體對1例氣管狹窄的病人進(jìn)行了治療。1965年，Montgomery用硅酮橡膠T形管治療聲門下區(qū)的氣管狹窄。1980年，Clark報道將治療食管狹窄的金屬彈簧支架改進(jìn)后置入因腫瘤壓迫造成狹窄的氣道腔內(nèi)，使病人的氣道梗阻癥狀緩解。2023/2/24151963年，Buehlef發(fā)現(xiàn)鎳鈦(TiNi)合金具有記憶效應(yīng)，被賦形的鎳鈦合金在0～4℃條件下可以隨意變形，但當(dāng)溫度升高到35℃時又可恢復(fù)到原來的記憶狀態(tài)。此外，鎳鈦合金還具有超彈性、耐疲勞、耐磨損、耐腐蝕以及生物組織相容性較好等優(yōu)點(diǎn)。1978年，記憶合金開始用于臨床，有些作者用鎳鈦合金支架治療膽道狹窄或后尿道狹窄，證明效果較為滿意。一、發(fā)展史2023/2/2416自膨性金屬支架因具有可膨脹性和易彎曲性，而且這種金屬支架的網(wǎng)眼內(nèi)有上皮組織形成，所以廣泛用于氣道梗阻的病人。與外徑相等的硅酮支架相比，金屬支架的口徑較大而寬敞，又因金屬支架的螺旋作用而能增加受支撐的氣管或支氣管的內(nèi)徑，支架置入部位局部的炎性反應(yīng)比較輕。一、發(fā)展史2023/2/2417隨著鎳鈦記憶合金支架的研制成功和廣泛應(yīng)用，近年來多種操作簡便、定位準(zhǔn)確的支架置人方法用于臨床，使支架治療氣道狹窄技術(shù)不斷發(fā)展和完善，形成了能治療不同類型氣管、支氣管狹窄的內(nèi)鏡介入治療技術(shù)。氣道支架的形態(tài)或類型較多。常用的氣管支氣管支架有直管型，T形管型，Y形管型或分叉型，用膨脹性金屬或鎳鈦金屬合金制成的管狀螺旋型或Z形等。

一、發(fā)展史2023/2/2418Boston支架2023/2/2419鎳鈦合金記憶支架2023/2/24201．不能進(jìn)行外科手術(shù)切除治療的、復(fù)發(fā)的良性氣管支氣管狹窄。2．大氣道的急性炎癥或水腫導(dǎo)致氣管、主支氣管急性梗阻，需要用氣管、支氣管支架作為應(yīng)急手段，暫時解除大氣道的梗阻，保持病人的呼吸道通暢。二、適應(yīng)證2023/2/24213．生長迅速或復(fù)發(fā)的大氣道內(nèi)腫瘤導(dǎo)致呼吸道梗阻的病例。4．氣管支氣管吻合術(shù)后早期吻合口狹窄的病例，可用氣管支氣管支架暫時穩(wěn)定病情，解除氣道梗阻，為再次切除狹窄的吻合口并重建氣道創(chuàng)造條件。二、適應(yīng)證2023/2/24225．病人的大氣道因腫瘤外壓而導(dǎo)致外壓性大氣道梗阻者。6．氣管插管留置時間太長等原因所致的氣管、支氣管軟化。7．各種原因造成的氣管瘺或支氣管食管瘺。二、適應(yīng)證2023/2/2423三、禁忌證1.同纖支鏡檢查禁忌癥。2.老年體衰、患有嚴(yán)重心肺疾病，支架置入操作難度大，易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時。3.氣管或伴有主支氣管重度狹窄，纖支鏡無法通過時。4.各種病因引起的氣管及支氣管廣泛狹窄，支架置入治療效果不佳。2023/2/2424纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法1.器械纖支鏡及電視監(jiān)視器、支架置入器引導(dǎo)鋼絲:mm，長度2,000mm，前端有一定軟度，以防損傷支氣管壁和肺組織氣管支架等。2023/2/2425支架置入器2023/2/2426內(nèi)套管外套管導(dǎo)絲套管2023/2/2427導(dǎo)絲套管外套管支架套入段2023/2/2428(1)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及用藥同纖支鏡。(2)纖支鏡經(jīng)鼻插入，直視下觀察狹窄情況，分別在氣道狹窄上下端，進(jìn)行體外部纖支鏡體標(biāo)記定位(一般用膠布條貼于纖支鏡體表)。纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法2023/2/2429(3)經(jīng)纖支鏡活檢孔導(dǎo)人引導(dǎo)鋼絲，鋼絲頂端越過狹窄部位，邊退出纖支鏡邊送入鋼絲。(4)將置入器頂端與纖支鏡體內(nèi)遠(yuǎn)端對齊，根據(jù)纖支鏡體外端體部標(biāo)記，在置入器外套管相應(yīng)部位作標(biāo)記。纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法2023/2/2430(5)將裝有支架的置入器沿引導(dǎo)鋼絲插入氣道，直至置入器外套管遠(yuǎn)端標(biāo)記處。退外套管釋放支架(寧深勿淺)，退出支架置人器和引導(dǎo)鋼絲(6)纖支鏡復(fù)查支架位置，氣道擴(kuò)張情況；必要時可用活檢鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。纖支鏡直視下鋼絲引導(dǎo)支架置入法2023/2/2431氣管下段狹窄支架置入2023/2/2432右上肺支氣管狹窄支架置入2023/2/2433右上肺癌侵及氣管下段支架置入2023/2/2434五、并發(fā)癥及處理文獻(xiàn)報道并發(fā)癥為10％～20％。常見以下幾種1．刺激性咳嗽：2．支架移位或脫落：3．氣道內(nèi)分泌物堵塞支架：4．出血：5．氣道狹窄復(fù)發(fā)：2023/2/2435六、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2.詳細(xì)向家屬及本人說明置入支