姚乃禮臨床應(yīng)用調(diào)和肝脾法論治疾病的經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

姚乃禮臨床應(yīng)用調(diào)和肝脾法論治疾病的經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文導(dǎo)師姚乃禮主任醫(yī)師從事中醫(yī)藥工作40余年,得岳美中、方藥中、謝海州等名醫(yī)指導(dǎo),對痹證、脾胃病、肝病及內(nèi)科雜病治療有豐富的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)?，F(xiàn)將姚師臨床應(yīng)用調(diào)和肝脾法論治疾病經(jīng)歷體驗(yàn)介紹如下。1調(diào)和肝脾法肝脾兩臟關(guān)系密切。在生理方面,脾胃乃氣血生化之源,肝主一身之氣,(素問調(diào)經(jīng)論篇〕謂人之所有者,血與氣耳。肝主疏泄,脾主運(yùn)化；肝主藏血,脾主生血、統(tǒng)血。肝與脾的生理聯(lián)絡(luò)主要表如今疏泄與運(yùn)化的互相依存、藏血與統(tǒng)血的互相協(xié)調(diào)方面。在病理方面,(素問調(diào)經(jīng)論篇〕指出血?dú)獠缓?百病乃變化而生,(丹溪心法六郁〕以為氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?？梢?氣血盛衰或澀利對人體健康所具有的重要性。故治療應(yīng)疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平。另外,肝除主一身氣機(jī)調(diào)暢外,還主藏血,氣為血之帥,氣滯日久,必然影響血分,導(dǎo)致氣血失和。因而,調(diào)氣時亦應(yīng)重視調(diào)血,臨證無論能否有明顯血瘀征象,均宜酌情參加和血之品,這也是中醫(yī)治未病思想的詳細(xì)應(yīng)用。2治驗(yàn)2.1脾胃病脾胃病的發(fā)生發(fā)展除本身因素外,與肝膽疏泄功能亦密切相關(guān)。姚師強(qiáng)調(diào)見脾之病,知肝克脾,正如葉天士所謂肝為起病之源,胃為傳病之所,故臨床多從調(diào)理肝脾入手調(diào)理脾胃病。如胃脘痛的發(fā)生發(fā)展中,肝郁常是致病的重要條件。治療胃痛應(yīng)肝脾同調(diào),以疏肝和胃為法,即治肝能夠安胃也。疏肝和胃、清肝和胃、養(yǎng)肝和胃為臨床常用三法,詳細(xì)應(yīng)用時應(yīng)忌剛用柔,理氣慎用峻猛之劑。常用柴胡舒肝散、逍遙散、四逆散等方。對吐酸的治療,姚師遵諸嘔吐酸皆屬于熱肝在味為酸,多從清肝平肝和胃立法,常用梔子豉湯合小陷胸湯、化肝煎、啟膈散等化裁；再如對慢性泄瀉的治療,常根據(jù)中氣缺乏,腸為之苦鳴,溲便為之變的病機(jī),遵風(fēng)淫所勝冷泄腹脹,溏泄病本于脾((素問至真要大論篇〕),亦從調(diào)和肝脾著手,常用痛瀉要方、葛根芩連湯合三仁湯、小柴胡湯合四君子湯、胃苓湯合四逆散、吳萸理中湯等。案例1：患者,男,45歲,2020年4月19日就診。反復(fù)腹瀉1年余、每日2～3次、水樣便、伴少許白色黏液,里急后重,無便血,無發(fā)熱,與飲食無明顯關(guān)系,腹部隱痛,痛即欲便,便后痛減,納食不馨,胃脘不溫,凌晨2時許周身炎熱,1年來體質(zhì)量減輕約10kg。在外院經(jīng)胃腸鏡及其他相關(guān)檢查未見明顯異常,曾服多種西藥,但病情無好轉(zhuǎn)。現(xiàn)面色?白無華,舌黯紅,前部苔少、中根部黃膩,脈右弦滑數(shù)、左弦細(xì)。辨證：肝脾不調(diào),濕熱內(nèi)滯,運(yùn)化不利。治以調(diào)和肝脾、清熱化濕。方選痛瀉要方合香連丸加減：白芍30g,陳皮12g,防風(fēng)10g,麩炒白術(shù)20g,木香10g,黃連10g,豆蔻(后下)10g,車前子(包煎)30g,雞內(nèi)金15g,炒谷芽、炒麥芽各15g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30g,芡實(shí)15g,黃柏12g,炙甘草6g。每日1劑,水煎服。服藥14劑后,患者腹痛次數(shù)減少,大便已成形,黃膩苔見退,守方加重健脾之品善后。2.2肝病姚師以為,人體異常升高的血脂、血糖、尿酸等均屬中醫(yī)痰濁范疇,肥氣產(chǎn)生的根本原因在于脾胃運(yùn)化失司,或運(yùn)化不及,水谷精微蓄積留著為患。治療主要從運(yùn)脾化痰、降濁活血立法,常用方有二陳湯、楂曲平胃散、柴胡溫膽湯、柴胡陷胸湯、丹梔逍遙散等,臨證酌情參加山楂、荷葉、絞股藍(lán)、何首烏、澤瀉、虎杖、決明子、菊花、女貞子、丹參、三七、大黃等,常能獲得滿意療效。姚師強(qiáng)調(diào),本病治療應(yīng)重點(diǎn)突出肝脾同治,即見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,充分發(fā)揮脾主運(yùn)化功能。脾運(yùn)化功能正常,則水谷精微能正常輸布,才不致停蓄為濁,并能及時傳導(dǎo)體內(nèi)糟粕。而適當(dāng)通利二便或發(fā)汗,則是導(dǎo)邪外出的有效途徑,通利二便除藥物治療外,飲用茶水具有簡便廉效的特點(diǎn),故臨床常囑患者以山楂、荷葉煮水,代茶飲；發(fā)汗,則是囑患者堅持鍛煉,每日堅持運(yùn)動至適量出汗,促進(jìn)多余脂肪代謝,又可促進(jìn)糟粕排泄,是為開鬼門,干凈府在代謝性疾病中的應(yīng)用。在慢性病毒性肝炎的治療中,姚師基于邪之所湊,其氣必虛,以為正氣虧虛是其根本原因,疫毒內(nèi)伏則是其發(fā)病條件。故臨證強(qiáng)調(diào)四季脾旺不受邪,從實(shí)脾達(dá)肝入手,佐以清化濕熱、透達(dá)疫毒之法,常用逍遙散為主方,酌加虎杖、茵陳、敗醬草、白花蛇舌草、土茯苓、重樓等。另外,對乙肝病毒所致的肝纖維化、肝硬化病機(jī),姚師提出了毒損肝絡(luò),正氣缺乏,痰瘀交阻的觀點(diǎn)[1],并重點(diǎn)從絡(luò)病理論入手,創(chuàng)制具有疏肝解郁通絡(luò)、活血化瘀散結(jié)、清熱利濕解毒、益氣健脾扶正作用的芪術(shù)方,臨床療效滿意。案例2：患者,男,59歲,2020年5月14日就診?；颊哂?007年無明顯誘因出現(xiàn)乏力,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)檢查后診斷為乙肝后肝硬化,曾服用阿德福韋酯抗病毒治療。現(xiàn)乏力明顯,不耐勞作,耳鳴,腹脹,眠差夢多,納可,二便調(diào),舌淡黯,苔白,脈弦滑、右細(xì)弦、欠柔和。辨證：肝脾不和,瘀血阻絡(luò)。治以調(diào)和肝脾、解毒通絡(luò)、化瘀軟堅。方選逍遙散合芪術(shù)方(經(jīng)歷體驗(yàn)方)加減：當(dāng)歸15g,赤芍、白芍各15g,柴胡12g,丹參30g,莪術(shù)10g,茵陳30g,虎杖15g,太子參30g,茯苓30g,麩炒白術(shù)15g,炒薏苡仁30g,焦檳榔10g,炙黃芪30g,姜厚樸10g,雞內(nèi)金10g,炙甘草6g,鱉甲(先煎)45g,龍骨(先煎)30g,牡蠣(先煎)30g。每日1劑,水煎服,分2次服。守方加減治療約9個月,諸癥好轉(zhuǎn),當(dāng)前未見明顯異常。2.3男科病陽明主潤宗筋,前陰乃足厥陰肝經(jīng)所過之地,為宗筋之所聚,肝主筋,其脈繞陰器。姚師以為,男科疾病與肝脾失調(diào)有關(guān),故臨床可通過調(diào)和肝脾治療。如對男性性功能障礙患者出現(xiàn)勃起困難、陰囊潮濕、小便熱赤、體困乏怠、舌紅、苔黃膩而邊有齒痕、脈弦數(shù)等,當(dāng)以健脾調(diào)肝、清利濕熱為治,方以逍遙散或龍膽瀉肝湯,酌加蜈蚣、水蛭、山藥等加減化裁。案例3：患者,男,32歲,2020年2月21日就診。1濕,尿后有余瀝,小便熱赤,體困乏怠,晨起口苦,舌紅,苔黃膩、邊有齒痕,脈弦數(shù)。生殖器檢查未見明顯異常。辨證：肝經(jīng)濕熱,血脈瘀阻。治以清熱利濕疏肝、活血化瘀。方選龍膽瀉肝湯加減：龍膽12g,柴胡10g,黃芩12g,梔子12g,車前子(包煎)15g,澤瀉12g,當(dāng)歸12g,生地黃12g,蜈蚣3條,澤蘭15g,蛇床子9g,九香蟲10g,甘草6g。每日1劑,水煎,分2次服。守方加減治療約1個月,患者勃起正常,余癥減輕。2.4婦科病(靈樞五音五味〕指出了婦人有余于氣,缺乏于血的生理病理特點(diǎn),故后世有女子以血為先天之講。講明婦科疾病與氣血失和關(guān)系最為嚴(yán)密,故姚師臨床常通過調(diào)和肝脾實(shí)現(xiàn)對氣血的調(diào)理。如治療女子月經(jīng)失調(diào)而以虛寒為主者,用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、溫經(jīng)湯等；以郁為主者,選逍遙散、小柴胡湯為治；血虛加濕者,則以當(dāng)歸芍藥散、歸脾湯加平胃散加減；虛熱為主者,以丹梔逍遙散加減。再如,對脾虛濕陷、肝血缺乏之白帶異常,常以健脾除濕、理氣和肝為治,方選當(dāng)歸貝母苦參丸合易黃湯化裁。治療乳腺增生、乳腺纖維瘤等乳房包塊疾病時,姚師根據(jù)足陽明經(jīng)過乳、足厥陰經(jīng)挾胃屬肝絡(luò)膽的生理特點(diǎn),以為足陽明胃經(jīng)失和,足厥陰肝經(jīng)氣機(jī)郁滯,痰濁內(nèi)停,留結(jié)為塊,故常從調(diào)理肝胃入手,以逍遙散合消瘰丸、小柴胡湯合王不留行散等加減化裁。案例4：患者,女,35歲,2020年8月14日就診。3年來,患者左下腹綿綿作痛,時向臍周及腰部放射,受涼及經(jīng)期加重,得溫覺舒,納食稍差,睡眠差,大便質(zhì)軟成形,小便調(diào),情緒低落,月經(jīng)延期、有血塊,舌淡,苔白膩稍黃,脈左弦細(xì)、右沉弦。B超示：卵巢囊腫,盆腔少量積液。腸鏡示：全結(jié)腸未見明顯異常。婦科診斷為慢性盆腔炎,經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)。辨證為肝郁脾虛,下焦寒濕。治以疏肝健脾、活血化濕。方選當(dāng)歸芍藥散和四逆散加減：當(dāng)歸20g,赤芍、白芍各15g,丹參12g,麩炒白術(shù)15g,茯苓20g,澤瀉12g,柴胡10g,麩炒枳殼12g,車前子(先煎)15g,豆蔻(先煎)10g,合歡花12g,醋香附12g,雞內(nèi)金15g,炙甘草6g。每日1劑,水煎服。服藥28劑后,患者腹痛緩解,左下腹隱痛基本消失,食欲、睡眠好轉(zhuǎn),守方改當(dāng)歸15g、赤芍10g、白芍10g,去雞內(nèi)金、車前子,加雞血藤15g、牡蠣(先煎)30g。繼服14劑善后。2.5情志病情緒障礙在慢性脾胃病患者中非常普遍,心理疾患對脾胃病的治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響,無形中增加原發(fā)病的治療難度,所謂思慮不絕,憂患不止,終致形弊血盡。姚師以為,肝主氣機(jī)疏泄,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾虛易為肝木克伐,脾虛土壅又易致木郁,脾胃虛弱多伴有肝氣不舒或肝氣偏旺,故肝脾不和證較為常見。姚師臨床發(fā)現(xiàn),從氣血角度論治情志疾病,治以柴胡疏肝散合甘麥大棗湯、半夏厚樸湯合四逆散、歸脾湯合梔子豉湯等化裁,每能獲得較滿意效果。案例5：患者,女,47歲,2020年3月26日就診。近7個月來,患者心情抑郁,時有煩躁易怒,睡眠多夢,口干口苦,陣發(fā)性潮熱汗出,對嚴(yán)寒刺激敏感,納食一般,大便偏干,小便黃,舌紅,苔薄黃少津,脈弦細(xì)、左關(guān)滑。近1年月經(jīng)不規(guī)律、量少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科診斷為圍絕經(jīng)期綜合征。辨證屬肝郁脾虛,氣郁化熱,傷及脾陰。治以疏肝健脾、養(yǎng)陰清熱安神。方選丹梔逍遙散、甘麥大棗湯加減：當(dāng)歸15g,赤芍、白芍各15g,牡丹皮15g,炒梔子12g,茯苓15g,白術(shù)30g,生地黃20g,枸杞子15g,薄荷(后下)10g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30g,合歡皮15g,石決明20g,夏枯草15g,浮小麥30g,大棗10g,炙甘草10g。每日1劑,水煎服。服藥21劑,患者情緒好轉(zhuǎn),口干苦明顯減輕,睡眠、食欲轉(zhuǎn)佳,大便通暢。守方改白術(shù)20g、生地黃15g,去夏枯草。繼服14劑善后。2.6失眠對久治不愈的頑固性失眠患者,姚師善從調(diào)和肝脾入手,通過調(diào)和肝脾到達(dá)調(diào)和氣血目的。如肝郁脾虛者,以小柴胡湯、逍遙散加減；肝脾兩虛夾有痰濕者,以當(dāng)歸芍藥散合香砂六君子湯加減；脾虛肝旺者,選四君子湯合天麻鉤藤飲加減；土壅木郁者,選保和丸合四逆散加減。總之,臨床應(yīng)根據(jù)詳細(xì)病情靈敏化裁變通,通過調(diào)理肝脾,以實(shí)現(xiàn)疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平。案例6：患者,男,36歲,2020年8月23日就診。2年來,患者因工作壓力較大,逐步入睡困難,睡后易醒,每晚休息缺乏5h,白天困乏,納可,餐后易腹脹,時有噯氣,大便不成形,每日1～2次,舌淡胖、有齒痕,苔薄白膩,脈左沉弦、右弦緩。辨證為肝郁脾虛,心神失養(yǎng)。治以疏肝健脾、養(yǎng)血安神。方選逍遙散合歸脾湯加減：當(dāng)歸15g,赤芍、白芍各12g,麩炒白術(shù)20g,茯苓15g,茯神20g,參15g,柴胡12g,合歡花12g,合歡皮20g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30g,姜厚樸15g,炒酸棗仁15g,雞血藤30g,炙甘草6g。每日1劑,水煎服。服藥14劑后,患者睡眠轉(zhuǎn)佳,每晚能睡眠6～7h,夢少,白天精神好轉(zhuǎn),大便成形。守方加青皮10g、龍眼肉10g,去合歡皮。繼服14劑善后。2.7皮膚病很多慢性脾胃病患者在病情恢復(fù)的同時,氣色明顯好轉(zhuǎn),黃褐斑、色素沉著消失。(素問上古天真論篇〕已指出女子五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮,因脾胃乃氣血生化之源,而肝藏血,脾統(tǒng)血,陽明脈榮于面,故脾胃虛弱、肝血缺乏、經(jīng)脈阻滯最易影響面部氣色。(靈樞經(jīng)脈〕謂谷入于胃,脈道以通,血?dú)饽诵?故針對五七七七年齡前后膚色欠佳的女性患者,姚師從調(diào)理肝脾、疏暢氣血立法,常選當(dāng)歸芍藥散、歸脾四逆散、桃紅逍遙散、溫經(jīng)湯等方加減施治。案例7：患者,女,38歲,2020年9月18日就診?；颊咴陆?jīng)延期9個月,平均月經(jīng)周期約45d、量偏少、有血塊,下腹部隱痛,口苦,大便不實(shí),面部散在黃褐斑,舌淡黯,苔白稍膩,脈沉細(xì)弦。B超示：子宮肌瘤(1.5cm2