上氣道手術困難氣道的評估和處理

上氣道手術困難氣道的評估和處理凡是在氣道路徑上妨礙完成氣管插管操作的任何因素均有可能導致困難氣道的發(fā)生，上氣道手術涉及的范圍恰恰位于完成氣管插管操作的這條路徑上，因而困難氣道的發(fā)生率更高也更有特殊性，氣道評估和處理除了一般的困難氣道共性外，更應考慮氣道病變及手術的特點。一、面罩通氣困難和困難氣管插管評估的一般原則對面罩通氣困難的預測主要包括：①全身比例失調，包括體重、身高和體重指數（BMI影響面罩通氣密閉性的因素，如下頜退縮、無牙、濃密胡須者；③與咽腔內部結構比例失調有關的因素，如巨舌、甲頦距離、張口度等；④有習慣性鼾史者。一般普遍的困難氣管插管評估內容包括：病史（既往困難氣管插管的發(fā)生及處理格檢查（如：改良Mallampati分級張口度甲頦距離下顎前伸幅度寰枕關節(jié)伸展度及麻醉誘導過程中的Cormack分級等及影像學檢查等。二、上氣道手術困難氣道評估的特點上氣道病變本身已經造成不同程度的氣道梗阻，術前了解氣道梗阻的程度和原因非常重要。臨床上可以依據一些特殊癥狀和體征評估氣道梗阻的程度，主要表現為吸氣性呼吸困難、吸氣性喘鳴（當聲門下粘膜腫脹時，可產生犬吠樣咳嗽氣性軟組織凹陷、聲音嘶啞，根據病情輕重可分為ⅠⅣ度。也可以根據喘鳴的音調及與呼吸的關系大致判斷氣道梗阻的位置：尖聲調的喘鳴提示聲門下氣道阻塞；低聲調（類似于鼾癥）則表明阻塞在聲門上，如口咽部；音調可變化的喘鳴則可能氣道阻塞在聲門區(qū)。如喘鳴發(fā)生在吸氣相，阻塞多為聲門上；持續(xù)性的吸氣和呼氣相喘鳴，阻塞常常在聲門或聲門下。困難氣道發(fā)生的時機及嚴重程度與病變造成氣道梗阻的部位（聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)）及嚴重程度有關。位于聲門上區(qū)的病變（如重度扁桃腺肥大清醒時并沒有表現明顯的呼吸困難，麻醉誘導后舌下墜，咽喉部松弛塌陷，與病變部位擠在一起可能造成完全不能面罩通氣；咽喉部帶蒂腫塊，呼吸困難常常與體位有關，仰臥位麻醉誘導后腫塊下墜可造成氣道完全阻塞，不能面罩通氣也不能插管；位于聲門區(qū)常見原因有喉部腫瘤、聲帶麻痹、小兒病毒性喉乳頭狀瘤等，清醒時呈現部分氣道梗阻，麻醉誘導后喉部肌肉松弛發(fā)展為完全氣道梗阻，可能發(fā)生不能面罩通氣也不能插管，這類情況處理最棘手；而聲門下區(qū)的腫塊或肉芽腫、聲門下狹窄等，術前就表現為不同程度喘鳴，麻醉誘導后喘鳴程度加重，但是發(fā)生完全不能面罩通氣者較少，大多數情況下加大正壓可以撐開氣道狹窄區(qū)有助于面罩通氣，極少數嚴重狹窄者如不能實施面罩通氣則往往也會插管困難。從麻醉插管的角度來講，一般聲門上病變會影響喉鏡顯露，而聲門下病變妨礙導管通過。甚至同樣的病變位于同一解剖結構的不同部位對插管也可有不同影響，如：會厭腫塊位于會厭舌面影響直接喉鏡下會厭抬舉顯露聲門，而位于會厭喉面則不影響聲門顯露但阻擋導管通過；聲帶或披裂病變發(fā)生于左側即使聲門阻塞以上在成人使用普通直接喉鏡插管也可通過氣管導管，而發(fā)生于右側則導管進入聲門會有困難。因此，對于上氣道手術患者，纖維喉鏡檢查咽和喉部的結構狀態(tài)能直觀了解氣道通暢程度，在術前氣道評估中具有特別重要的意義，應列為上氣道手術術前檢查的常規(guī)手段。三、建議的上氣道手術困難氣道應對策略麻醉誘導方案對于上氣道手術而言，喉阻塞程度以及呼吸困難與體位的關系至關重要，是決定采用清醒插管還是全麻下插管的關鍵點；對于無明顯面罩通氣困難、張口度正常范圍、Ⅱ度以下喉阻塞并且改變體位不加重呼吸困難的患者，可進行常規(guī)快速誘導插管；對于可能有面罩通氣困難、張口度不夠、Ⅲ度以上喉阻塞或盡管呼吸困難癥狀不嚴重但體位改變可以加重癥狀的患者，麻醉誘導必須非常謹慎，有可能在麻醉誘導后發(fā)生完全性氣道梗阻，甚至出現無法面罩通氣無法插管的緊急情況，而且由于上氣道本身存在的病變使得這種情況一旦發(fā)生處理非常棘手。無論采用哪種誘導方案都一定要遵守“必須在確保能夠維持面罩通氣時才1

使用肌松藥”的原則。對于沒有足夠的可以維持安全通氣把握的患者，能夠配合的成人最安全可靠的方案是選擇清醒表面麻醉下經纖維支氣管鏡引導插管，在清醒狀態(tài)下能夠保持足夠肌張力支撐上氣道，維持上氣道的通暢；采用吸入或靜脈慢誘導保留自主呼吸下插管可以增加插管期間的舒適度，常用方案有七氟醚吸入、異丙酚合并瑞芬太尼間斷靜注或持續(xù)靜滴、咪唑安定復合芬太尼、右美托咪啶等，同時必須給予充分的表面麻醉，使用該方案的前提是必須排除任何可能造成氣道完全性梗阻的因素，當上氣道存在畸形、阻塞或受壓迫情況時，使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物都要特別小心謹慎；最困難的是面對既沒有把握可以維持通氣又不能配合的成人或兒童，七氟醚吸入較之于任何一種靜脈或吸入麻醉藥物都更為安全，發(fā)生無法通氣時其作用逆轉最快。插管工具的選擇現有的各種氣道管理工具對于上氣道手術的困難氣道處理有些適用，有些并不合適，應根據情況謹慎選擇：①頜面部各種原因引起的畸形、疤痕粘連、張口受限，但不存在氣道梗阻、壓迫或移位等：可以先考慮一些操作簡單的工具，如：盲探或可視光導芯類，如果插管失敗或復雜的畸形應改用纖維支氣管鏡引導插管；對于這類情況，喉罩往往無法置入，使用各種喉鏡都可能顯露困難，因而各種氣管導管引導裝置也并沒有優(yōu)勢。②口腔、口咽、鼻咽部實質性腫塊或厚壁囊腫：張口度足夠或腫塊偏于一側能夠置入直接喉鏡者，可選擇在McCoy喉鏡或視頻喉鏡下使用帶導芯的氣管導管插管或配合使用氣管導管引導裝置插管；張口度不足或腫塊較大影響直接喉鏡置入者，如果病變沒有累及喉部可以選擇盲探或可視光導芯類。③喉咽或聲門上區(qū)疤痕狹窄實質性腫塊或厚壁囊腫等必須選用明視下插管工具喉鏡是這類情況下最簡單實用的工具，配合氣管導管引導裝置可以解決絕大多數的氣管插管。④口咽、喉咽或聲門上區(qū)較大的（尤其是帶蒂的）腫塊，鄰近部位腫瘤嚴重壓迫氣管等：這類情況在麻醉誘導后極易發(fā)生氣道完全性梗阻，成人應選擇清醒表面麻醉下纖維支氣管鏡引導插管；小兒應向腫塊側臥位，采用七氟醚吸入麻醉保留自主呼吸下使用直接喉鏡或纖維支氣管鏡引導插管。⑤聲門下區(qū)環(huán)形狹窄或良性實質性腫塊等：大多數不影響直接喉鏡顯露，可在McCoy喉鏡或視頻喉鏡下采用小口徑氣管導管插管，可以配合使用氣管導管引導裝置；直接喉鏡顯露困難者，可先置入喉罩再經喉罩引導下氣管插管，或直接使用纖維支氣管鏡引導插管。⑥一些特殊病變，如：喉部膿腫、血管瘤、喉氣管軟化癥、小兒喉乳頭狀瘤或喉蹼等，成人可選擇盡可能在保留自主呼吸的麻醉誘導下經直接喉鏡明視下插管，如果預計直接喉鏡顯露困難，則應該局麻下氣管切開，經氣管切開口插管；小兒可選擇七氟醚吸入麻醉保留自主呼吸下插管，盡可能不要氣管切開以免影響氣管發(fā)育造成日后氣管狹窄。⑦惡性腫瘤Ⅲ度以上氣道阻塞者，沒有必要強行氣管插管，應該局麻下氣管切開，經氣管切開口插管。這種外科切開不僅用于氣道緊急情況，對于咽喉區(qū)癌腫或感染，各種困難插管的手段都不能避免癌腫出血、帶入下氣道種植或膿腫破裂、窒息等危險，明智的選擇是局麻下行氣管切開，然后全麻誘導，經氣管切開口插管。緊急氣道的處理：對于上氣道手術而言，由于氣道入口處存在病變或畸形，許多常見的急診建立氣道技術并不適用，如：食道-氣道聯(lián)合導管、喉周通氣道、喉管或逆行氣管插管等；一些聲門上通氣工具，如：口或鼻咽通氣道、喉罩也只能有選擇地使用；當遇到無法插管無法通氣時往往更為有效的是有創(chuàng)建立氣道技術，常用的有兩種：①緊急環(huán)甲膜穿刺：也有兩種方法，一種是使用配套的環(huán)甲膜擴張穿刺裝置，方便快捷，可在秒內完成操作，環(huán)甲膜穿刺成功后，拔出穿刺針，連接呼吸機即可進行通氣；另一種是使用一個套管針經環(huán)甲膜穿刺，連接噴射通氣導管進行噴射通氣，但必須注意在氣體流出道受阻情況下（如：腫瘤導致喉阻塞）不能使用，否則會導致氣壓傷；聲門下有病變也不能使用，因為經環(huán)甲膜穿刺可能傷及病變部位而導致出血加重氣道梗阻。②環(huán)甲膜切開或氣管切開術：通過外科手術行環(huán)甲膜切口，或在環(huán)狀軟骨水平以下行氣管切口，經外科切口插入氣管導管是處理緊急氣道困難的最終最有效的手段。因此，上氣道手術麻醉的重要原則之一是必須在有熟練氣管切開經驗的外科醫(yī)生到場時才能進行麻醉誘導?？偨Y：上氣道手術困難氣道絕大多數是術前評估可以預測的