2022年醫(yī)學(xué)專題-心瓣膜病2015(檢驗(yàn)系)標(biāo)準(zhǔn)版

/上海瑞金醫(yī)院盧灣分院心血管科邢旭斌心臟瓣膜病第一頁，共五十七頁。心臟(xīnzàng)血流動(dòng)力學(xué)示意圖三尖瓣肺動(dòng)脈瓣二尖瓣主動(dòng)脈瓣第二頁，共五十七頁。心臟瓣膜病概念：

心瓣膜、瓣環(huán)及瓣下裝置（腱索、乳頭肌）由于炎癥、黏連、創(chuàng)傷、缺血性壞死、先天性發(fā)育異常等原因，使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和/或關(guān)閉不全，導(dǎo)臻前向血流障礙或返流的一組心臟病病因(bìngyīn)：１、炎癥風(fēng)濕性炎癥最常見２、粘連樣變性３、先天性畸形４、缺血性壞死第三頁，共五十七頁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)容二尖瓣狹窄（MitralStenosisMS）1二尖瓣關(guān)閉不全（MitralIncompetenceMI）2主動(dòng)脈瓣狹窄（AorticStenosisAS）3主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AorticIncompetenceAI）4第四頁，共五十七頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

MitralStenosisMS第五頁，共五十七頁。病因和病理病因：

最常見為風(fēng)濕熱、女性多見(2/3)

常有反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛史或扁桃體炎史病理(bìnglǐ)：

１、瓣膜交界處粘連

２、瓣葉游離緣粘連

３、腱索粘連融合

４、復(fù)合病變第六頁，共五十七頁。病理第七頁，共五十七頁。病理生理

狹窄正常(zhèngcháng)輕中重

瓣口面積(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房壓(mmHg)4～8

＞20

當(dāng)瓣口面積(miànjī)小于2cm2時(shí)，開始出現(xiàn)臨床癥狀第八頁，共五十七頁。病理生理(shēnglǐ)LVRVRALAPALung二尖瓣狹窄(xiázhǎi)左房壓力(yālì)增高左房增大肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓增高，肺淤血，肺順應(yīng)性降低，呼吸道阻力增加致呼吸困難、肺水腫肺動(dòng)脈高壓右室壓增高右心室增大與右心衰竭第九頁，共五十七頁。臨床癥狀呼吸困難：勞力(láolì)性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫咯血:咳嗽聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)第十頁，共五十七頁。心臟體征

視：心前區(qū)隆起，二尖瓣面容觸：心尖部可觸及舒張(shūzhāng)期震顫叩：典型者呈梨形改變聽：二尖瓣：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音

心尖部隆隆樣舒張期雜音第十一頁，共五十七頁。二狹臨床(línchuánɡ)癥狀呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸(hūxī)困難和端坐呼吸(hūxī)急性肺水腫咯血:咳嗽聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)第十二頁，共五十七頁。輔助檢查X線檢查梨形心臟

（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小(suōxiǎo)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張）左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移．肺淤血．第十三頁，共五十七頁。二狹心臟(xīnzàng)體征胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)(zuǒcè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。第十四頁，共五十七頁。輔助檢查心電圖

左心房(xīnfáng)增大：“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，

伴切跡

心房纖顫

右心室肥厚．

第十五頁，共五十七頁。二狹輔助(fǔzhù)檢查第十六頁，共五十七頁。超聲心動(dòng)圖

M型超聲：二尖瓣城墻樣改變(gǎibiàn)二維超聲：可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測繪二尖瓣口面積輔助(fǔzhù)檢查第十七頁，共五十七頁。M型超聲見“城垛(chénɡduǒ)樣”改變二狹輔助(fǔzhù)檢查第十八頁，共五十七頁。診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音(záyīn)超聲心動(dòng)圖特征X線/心電圖示左心房增大第十九頁，共五十七頁。并發(fā)癥心房顫動(dòng)肺部感染充血性心力衰竭血栓(xuèshuān)栓塞第二十頁，共五十七頁。治療１、預(yù)防(yùfáng)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期甚至終生．２、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)３、瓣膜置換術(shù)第二十一頁，共五十七頁。二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetenceMI第二十二頁，共五十七頁。病因和病理瓣葉損害：風(fēng)濕(fēnɡshī)、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等．瓣環(huán)擴(kuò)大：退行性變、瓣環(huán)鈣化等．腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化．乳頭?。喝毖?、壞死．左室擴(kuò)大第二十三頁，共五十七頁。病理生理急性:左心房(xīnfáng)和肺靜脈壓力迅速增高→急性肺淤血慢性:

（通過Frank-Starling機(jī)制代償）左室功能正常：

收縮期左房擴(kuò)張，左房壓↑→舒張期左房壓↓

左室功能失代償：

肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰第二十四頁，共五十七頁。臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰慢性：早期(zǎoqī)代償無癥狀 晚期或加重者可出現(xiàn)心排量減少，出現(xiàn)

乏力、肺淤血

第二十五頁，共五十七頁。臨床體征心尖(xīnjiān)區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖(xīnjiān)區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．

第二十六頁，共五十七頁。輔助檢查Ｘ線檢查

左房、左室增大(zēnɡdà)

肺淤血征第二十七頁，共五十七頁。胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟(xīnzàng)以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。第二十八頁，共五十七頁。輔助檢查心電圖左房增大，左心室肥厚及勞損(láosǔn)

房顫常見．超聲心動(dòng)圖收縮期二尖瓣返流的異常湍流信號第二十九頁，共五十七頁。診斷心尖(xīnjiān)區(qū)收縮期雜音超聲心動(dòng)圖第三十頁，共五十七頁。治療預(yù)防(yùfáng)感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。無癥狀不需治療，定期隨診心力衰竭者限鹽、強(qiáng)心、利尿、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑必要時(shí)瓣膜置換

第三十一頁，共五十七頁。主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)

AorticStenosisAS第三十二頁，共五十七頁。病因和病理風(fēng)濕性先天性畸形二葉(èryè)瓣畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄第三十三頁，共五十七頁。先天性二葉(èryè)瓣畸形第三十四頁，共五十七頁。主動(dòng)脈瓣鈣化(gàihuà)第三十五頁，共五十七頁。病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口面積≧3.0cm2

瓣口面積小于0.75cm2時(shí)，出現(xiàn)臨床(línchuánɡ)癥狀主要代償方式：左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚第三十六頁，共五十七頁。病理生理左室射血負(fù)荷(fùhè)增加

左室向心性肥厚

左心衰竭冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少第三十七頁，共五十七頁。臨床癥狀呼吸困難：晚期肺淤血常見(chánɡjiàn)

心絞痛：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥：腦缺血引起第三十八頁，共五十七頁。臨床體征胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣第3～4肋間聞及收縮期雜音，強(qiáng)度達(dá)3～4級，多伴有震顫(zhènchàn)，且向頸部、鎖骨上窩及心尖部傳導(dǎo)第三十九頁，共五十七頁。輔助檢查Ｘ線檢查心影(xīnyǐnɡ)正?；蜃笫以龃?，左房可輕度增大．升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化．晚期有肺淤血征象．第四十頁，共五十七頁。主狹，左室增大(zēnɡdà)主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張第四十一頁，共五十七頁。輔助檢查

超聲心動(dòng)圖第四十二頁，共五十七頁。輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種(ɡèzhǒnɡ)心律失常第四十三頁，共五十七頁。診斷

典型(diǎnxíng)雜音超聲心動(dòng)圖第四十四頁，共五十七頁。治療人工瓣膜(bànmó)置換術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)第四十五頁，共五十七頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

AorticIncompetenceAI第四十六頁，共五十七頁。由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致風(fēng)濕性先天性主動(dòng)脈瓣葉畸形或缺陷主動(dòng)脈瓣脫垂(tuōchuí)主動(dòng)脈炎癥、擴(kuò)張病因和病理第四十七頁，共五十七頁。病理生理急性(jíxìng)慢性血流返流入LVLV容量(róngliàng)

負(fù)荷↑↑LV舒張(shūzhāng)

壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）第四十八頁，共五十七頁。

臨床癥狀急性輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓．慢性

心悸、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)(bódòng)感（心搏量增多）心絞痛和體位性頭暈（舒張壓下降）呼吸困難（慢性心衰）第四十九頁，共五十七頁。臨床體征周圍血管征：

水沖脈、點(diǎn)頭征、槍擊音

心臟雜音舒張期雜音：胸骨左緣第3～4肋間，舒張?jiān)缙?zǎoqī)哈氣樣或潑水樣遞減性雜音Austin-Flint雜音：心尖區(qū)舒張?jiān)缰衅诼÷与s音（相對性二尖瓣狹窄）第五十頁，共五十七頁。輔助檢查Ｘ線檢查

肺淤血(yūxuè)征

左室擴(kuò)大第五十一頁，共五十七頁。

X線檢查左心室增大向左下增大心腰加深(jiāshēn)，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm第五十二頁，共五十七頁。輔助檢查心電圖

左室肥大勞損超聲心動(dòng)圖

主動(dòng)脈根部擴(kuò)大

瓣葉贅生物、鈣化、畸形(jīxíng)，不能完全閉合

二尖瓣前葉舒張期可出現(xiàn)快速纖細(xì)撲動(dòng)

舒張期返流性血流束第五十三頁，共五十七頁。診斷典型舒張(shūzhāng)期雜音+周圍血管征：診斷超聲心動(dòng)圖：確診第五十四頁，共五十七頁。治療外科治療(zhìliáo)：根本措施人工瓣膜置換應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行第五十五頁，共五