醫(yī)學影像學肝占位鑒別

關(guān)于醫(yī)學影像學肝占位鑒別第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝臟占位病變的分類肝臟占位

原發(fā)性肝癌：肝細胞癌、膽管細胞癌、

混合性肝癌、肝母細胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）實性良性惡性第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三診斷鑒別要點掌握各種腫瘤（病變）特征多種檢查聯(lián)合應(yīng)用病史＋血清指標＋影像90％以上可明確診斷第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝臟血供是雙重性的，其中肝動脈占20％～25％，而門靜脈占75％～80%。因此在動脈期（20～25s）時肝實質(zhì)增強并不明顯，而隨著時間逐步升高。肝臟的血供和增強特點動脈期（20~25s）靜脈期（60~90s）第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝血管瘤肝血管瘤，是肝臟的良性腫瘤。以肝海綿狀血管瘤最常見。海綿狀血管瘤一般是單發(fā)的，多發(fā)生在肝右葉；約10%左右為多發(fā)，可分布在肝的一側(cè)或雙側(cè)。血管瘤在肝臟的表現(xiàn)為暗紅，藍紫色囊樣隆起。分葉或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚。病人一般無自覺癥狀。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝血管瘤臨床表現(xiàn)1.小血管多無癥狀，較大血管可有肝區(qū)脹痛。2.小血管瘤無體征，較大血管，右上腹可觸及包塊，肝大。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝血管瘤CT表現(xiàn)肝血管瘤的CT診斷標準為：(1)平掃低密度灶；(2)動脈期病灶邊緣強化，隨時間延長強化區(qū)擴大，密度逐漸降低；(3)延遲掃描病灶呈等密度呈“早出晚歸”現(xiàn)象第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝血管瘤的病理機制

（1）肝血管瘤主要由肝動脈供血，動脈期病灶邊緣明顯強化，這種邊緣高密度影為含造影劑的血液，由于血管瘤內(nèi)血液交換速度較慢，所以早期僅見于邊緣部分。部分病灶可見中心點狀強化或彌漫性強化。(2)隨時間推移增強區(qū)域進行性向中央擴展，其充填時間和瘤體大小有關(guān)，一般小血管瘤充填時間短，大血管瘤充填時間長。部分血管瘤強化不明顯或不強化，這與其病理類型有關(guān)。薄壁型腔隙擴大明顯且壁內(nèi)無肌肉組織，故造影劑進入，較多滯留時間較長，即強化明顯；而厚壁型由于腔隙小造影劑不易進入或進入很少，即增強不明顯或不增強。(3)延遲掃描造影劑逐漸彌散呈等密度充填，少數(shù)較大血管瘤增強掃描時中心低密度始終不強化，則提示有血栓形成或血栓機化改變。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三一、原發(fā)性肝癌世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預(yù)后差（5年率5%）根治術(shù)后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三（一）臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三2.

癥狀早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉

全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張3.

體征第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三（二）實驗室檢查AFP(甲胎蛋白)：特異指標60-70%肝癌AFP陽性（>20ng/ml）除外肝病活動、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV：90%陽性ALT、r-GT升高第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝癌CT表現(xiàn)：平掃：巨塊型和結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形低密度腫塊，邊緣有假包膜，彌漫型者結(jié)節(jié)分布廣泛，邊界不清增強：動脈期腫瘤明顯強化，門脈期及延遲期腫瘤強化程度迅速下降，呈“快進快出”的表現(xiàn)常伴肝門淋巴結(jié)重大肝硬化征象第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝癌則主要接受肝動脈供血，在動脈期CT值迅速上升達峰值，超過肝實質(zhì)；病灶峰值停留時間短，然后迅速下降，至靜脈期（60～90s）時病灶CT值往往較肝實質(zhì)為低。肝癌的血供和增強特點第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三轉(zhuǎn)移性肝癌CT表現(xiàn)一般呈多發(fā)性散在結(jié)節(jié)狀低密度影，少數(shù)呈單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。增強后部分腫瘤由于血供不豐富，仍呈低密度，部分腫瘤表現(xiàn)為低密度中更低密度，即“牛眼征”。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝轉(zhuǎn)移瘤的病理特征肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數(shù)人認為以門脈供血為主。也有人認為肝轉(zhuǎn)移瘤是以肝動脈供血為主，門脈次之。門脈參與腫瘤供血的機制是通過腫瘤旁肝竇進入腫瘤的。有研究發(fā)現(xiàn)，從肝動脈早期到門脈期，肝轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現(xiàn)多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，這充分說明了肝轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三膽管細胞癌占原發(fā)性肝癌的10％病因不明可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，血吸蟲等有關(guān)無肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性AFP陰性，部分CA19-9，CEA陽性第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三膽管細胞癌CT表現(xiàn)：平掃：低密度，部分鈣化，邊界不清增強：動脈相強化不明顯，靜脈或延遲相強化（線樣強化或網(wǎng)格狀強化）常伴病灶或周圍膽管擴張肝包膜回縮征常伴肝門淋巴結(jié)重大無肝硬化征象第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三膽管細胞癌病理基礎(chǔ)出現(xiàn)肝包膜內(nèi)陷改變，與肝臟其他占位性病變不同，這是由于腫瘤浸潤生長，內(nèi)部大量纖維組織存在致肝葉萎縮，且腫瘤位于肝邊緣而出現(xiàn)牽拉回縮內(nèi)凹現(xiàn)象或局限性膽汁淤積性肝硬化、肝萎縮所致。此征象與肝內(nèi)其他占位性病變表現(xiàn)的肝外凸現(xiàn)象形成明顯對比，對診斷及鑒別診斷有重要價值。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三增強掃描：腫瘤呈腫塊邊緣向心性輕中度強化密度低于周圍肝組織，延遲強化區(qū)即纖維組織豐富區(qū)，是由于造影劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散緩慢，再從纖維組織間質(zhì)經(jīng)血管清除也慢，這樣就出現(xiàn)了肝內(nèi)膽管癌產(chǎn)生延遲強化這一有意義的征象。表現(xiàn)出的不規(guī)則細線樣強化征及網(wǎng)格狀強化其病理機制是肝內(nèi)膽管細胞癌呈浸潤性生長，局部的門脈為腫瘤所浸潤發(fā)生包埋時造影劑的進入而出現(xiàn)此征象。是診斷的主要依據(jù)第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝膿腫【病理與臨床】肝膿腫是化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。以細菌性、阿米巴性多見。單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹、炎癥細胞浸潤及水腫。膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫，亦可引起腹腔膿腫。典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三肝膿腫CT表現(xiàn)細菌性肝膿腫平掃呈圓形或卵原形低密度影，邊緣清楚。增強后膿腫壁可見環(huán)形強化，可呈雙環(huán)征或三環(huán)征（即壞死組織+纖維肉芽組織+周圍水腫帶）有時內(nèi)部可見分隔狀、蜂窩狀強化有時可見氣體或液平（發(fā)現(xiàn)氣體為診斷肝膿腫的可靠依據(jù)）第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點

繼發(fā)性肝癌肝細胞癌 膽管細胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)包膜回縮CT 動脈相 周邊強化“牛眼征”

早期明顯強化 少強化，伴膽管擴張 靜脈相 低密度 低密度 有強化臨床表現(xiàn)有原發(fā)史、肝區(qū)疼痛、腹水肝炎、肝硬化史腹部包塊腹痛膽管阻塞黃疸

肝血管瘤肝膿腫肝外原發(fā)癌(--)（--）肝炎肝硬化AFP（--）（--）CT動脈相邊緣強化