外科學-頸部疾病的診療

頸部疾病解剖甲狀腺解剖甲狀腺功能合成、儲存和分泌甲狀腺素（T3，T4）甲狀腺素的作用：①加快細胞利用氧的效能，促進三大物質代謝，產(chǎn)熱②促進生長發(fā)育，影響腦和長骨甲狀腺功能活動的調節(jié)大腦皮質下丘腦垂體前葉甲狀腺

甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫病因：

1、缺碘（地方性甲狀腺腫)2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：彌漫性甲狀腺腫→結節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化臨床表現(xiàn)

女性多見甲狀腺功能正常（除外繼發(fā)甲亢）早期彌漫性腫大，以后一側葉或兩側葉

多個結節(jié)，囊內出血壓迫癥狀（氣管、食管、神經(jīng)），胸骨

后甲狀腺壓迫頸深部靜脈繼發(fā)甲亢，惡變單純性甲狀腺腫甲狀腺腫診斷

高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素（131I或99mTc)顯像檢查

B超、甲功五項頸部X線檢查細針穿刺細胞學檢查治療生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素治療甲狀腺大部切除術適應征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進

5、結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者手術方式

甲狀腺腺葉部分切除

甲狀腺大部分切除切除標本常規(guī)送術中快速冰凍檢查

甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎病理：濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應，多形核白細胞、淋巴及異物巨細胞浸潤。臨床表現(xiàn)：病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，吞咽困難，放射到耳顳部，病程約3個月。輔助檢查：甲狀腺功能不減退?；A代謝率略高，促甲狀腺攝碘量顯著降低。治療：激素、甲狀腺素治療有效。甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎:

病理：自身免疫性疾病，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤并纖維化。臨床表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱質硬，表面光滑，甲退，較大時可有壓迫癥狀。輔助檢查：BMR↓，甲狀腺攝131I↓中血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細胞表面抗體。穿刺活檢。治療：長期甲狀腺干制劑甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）甲狀腺腺瘤特點：包膜，多見40歲以下女性表現(xiàn)：無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，囊內出血，少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）體檢：單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形輔助檢查：碘131甲狀腺掃描：溫結節(jié)，囊性變時冷結節(jié)

B超：單個實質均勻，邊界清晰結節(jié)。治療：早期手術（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢）術后標本送病理檢查甲狀腺腺瘤甲狀腺癌乳頭狀腺癌：70%，多見年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結轉移濾泡狀腺癌：15%，多見中年人，中度惡，經(jīng)血液到達肺、骨未分化癌：多見老年人，高度惡性，早期局部淋巴結轉移，侵犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉移至肺、骨等處髓樣癌：少見，中度惡性，早期淋巴轉移，可血行轉移到肺甲狀腺癌臨床表現(xiàn)：無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快，壓迫癥狀體檢：腫塊質硬、高低不平，吞咽上下移動度低，頸部淋巴結腫大，質硬輔助檢查：B超，131I掃描：冷結節(jié)治療：除未分化癌用外放射治療外，其它均應行甲狀腺癌根治術，并酌情行頸淋巴結清掃甲狀腺癌頸部淋巴結清掃頸動脈鞘中的結構頸靜脈頸動脈迷走神經(jīng)甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲亢：20~40歲，女性，彌漫性腫大，突眼繼發(fā)性甲亢：40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫，對稱，不突眼高功能腺瘤：無突眼，單個自主性高功能結節(jié)甲亢病因：原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，長效甲狀腺刺激素（LATS），甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）（來源于淋巴細胞，屬于IgG）病理：腺體內血管增多，淋巴浸潤，濾泡壁細胞呈高柱狀，突入濾泡腔內呈乳頭狀體，膠體減少臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況內分泌系統(tǒng)眼球甲狀腺腫大甲亢的特殊檢查基礎代謝率（BMR）：

BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測環(huán)境）正常：±10%輕度：+20~30%

中度：+30%~60重度：>60%甲狀腺攝131I率：正常：24小時：30~40%

甲亢：2小時>25%，24小時>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍甲亢外科治療手術指征：中度以上原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫藥物或放射碘治療后復發(fā)者妊娠早、中期甲亢禁忌征：青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴重器

質性疾病甲亢外科治療手術注意事項：選擇氣管插管全麻術中要充分暴露腺體，注意保護甲狀旁腺及喉上喉返神經(jīng)，嚴格止血。手術切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺術前準備一般準備：心理，飲食、休息藥物準備：①硫氧嘧啶類藥物+碘劑②開始即用碘劑③碘劑+心得安要求達到的標準：P<90次/分，BMR<+20%術前準備術前檢查：①頸部透視，氣管軟化試驗②ECG③喉鏡檢查聲帶④BMR、T3、T4⑤血清鈣磷含量體位

體位訓練術后并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息：①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側喉返神經(jīng)損傷術后并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷：一側致聲嘶，雙側致失聲、呼吸困難、甚至窒息喉上神經(jīng)損傷：外支（運動支）損傷引起音調降低內支（感覺支）損傷引起飲水嗆咳術后并發(fā)癥手足抽搐：甲狀旁腺損傷或缺血引起，血鈣降至2.0mmol/L以下，嚴重者可引起喉肌及膈肌痙攣，補鈣術后并發(fā)癥甲狀腺危象：表現(xiàn)：術后12~36小時內高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。處理：①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑Minimallyinvasivesurgery甲狀腺結節(jié)的診斷及處理原則如何區(qū)分良惡性：

良性：無癥狀、無意中發(fā)現(xiàn)、生長慢、單發(fā)或多發(fā)

形狀規(guī)則、質韌或張力高、無壓痛、隨吞咽

上下活動惡性：浸潤生長、單個、固定、質硬、高低不平、生長快、早期活動可、晚期差、侵犯神經(jīng)

良性：甲狀腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢

惡性：甲狀腺癌3、輔助檢查：

①

甲狀腺功能檢測②

甲狀腺B超③

甲狀腺核素掃描④

細針穿刺細胞學檢查4、處置：①

觀察②甲狀腺素片③手術（單純囊內切除+大部分切除+全切除）

甲狀腺結節(jié)的診斷及處理原則原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

解剖及生理概要甲狀旁腺位于雙側甲狀腺背面，一般為

四枚，卵圓形或扁平形。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH），主要是通過作用于骨和腎來調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。原發(fā)甲旁亢包括腺瘤（80%）

增生（12%）,腺癌（1-2%）。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

臨床表現(xiàn)無癥狀型：僅有骨質疏松等非特異性癥狀癥狀型：

I型：也稱骨型，多見，主訴骨痛，已發(fā)生

骨折，骨膜下骨質吸收

II型：也稱腎型，以結石為主要癥狀，病

人長期高鈣血癥后逐漸發(fā)生氮質血癥。

III型：兼有上訴兩型特點，表現(xiàn)有骨骼改變

及尿路結石。

中節(jié)指骨橈側骨皮質凹陷侵蝕，為典型的骨膜下骨吸收。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

診斷：癥狀＋實驗室檢查＋定位檢查有意義的實驗室檢查①血鈣>3.0mmol/L以上；②血磷<0.65-0.97mmol/L；③PTH測定值升高；④尿環(huán)腺苷酸(cAMP)明顯增高。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

治療：主要采用手術治療，不同病理類型手術方式不同

術后并發(fā)癥：

胰腺炎：機理不清

喉返神經(jīng)損傷一過性血鈣降低

頸部腫塊的鑒別診