高血壓病人的麻醉

高血壓病人麻醉高血壓病人的麻醉第1頁前言高血壓是威脅中老年人健康主要疾病之一臨床上也不再硬性要求收縮壓超出180mmHg、舒張壓超出110mmHg即必須暫停手術，但高血壓病人麻醉風險依然存在，高血壓病人麻醉中、后發(fā)生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功效衰竭等嚴重并發(fā)癥甚至造成病人死亡事件仍時有發(fā)生高血壓病人的麻醉第2頁高血壓定義依據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國高血壓防治指南（1999年10月）最新定義，成年人血壓>140/90mmHg即為高血壓高血壓病人的麻醉第3頁血壓水平定義和分類（WHO/ISH）高血壓病人的麻醉第4頁影響高血壓病人預后危險原因高血壓病人的麻醉第5頁高血壓病人的麻醉第6頁高血壓病人的麻醉第7頁依據(jù)年紀、血壓、是否并存相關危險原因等，可將病人分為低危、中危、高危、很高危4級：低危：男性<55歲女性<65歲。高血壓1級且無其它危險原因。中危：高血壓2級或1～2個危險原因者。高危：高血壓1或2級，兼有≥3種危險原因，兼患糖尿病或靶器官損傷者。高血壓3級而無其它危險原因者也屬高危組。最高危：高血壓3級同時有1種以上危險原因或高血壓1～3級并有臨床相關疾病高血壓病人的麻醉第8頁高血壓病人術前危險預計手術部位和種類及預計手術時間主要生命臟器如腦、心合并癥是否得到治療或控制判別術前高血壓是連續(xù)狀態(tài)還是擔心焦慮引發(fā)暫時狀態(tài)麻醉者技術水平與對應設備條件權衡馬上手術危險性與延期手術危險性高血壓病人的麻醉第9頁高血壓病人術前準備和處理術前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg高血壓病人的麻醉第10頁一、慣用抗高血壓藥品及對麻醉影響（一）利尿藥是抗高血壓治療傳統(tǒng)藥品（二）血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）其降壓作用系經(jīng)過轉(zhuǎn)化酶使血管擔心素II生成降低。慣用藥為卡托普利（巰甲丙脯酸），為口服藥（三）β受體阻滯劑其降壓作用系經(jīng)過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力，減慢心率和降低外周阻力綜合作用實現(xiàn)高血壓病人的麻醉第11頁（四）鈣通道阻滯藥阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜鈣離子通道，使細胞外鈣離子向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運降低，從而抑制細胞活動，產(chǎn)生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴張血管、降低血壓作用。慣用藥為維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。鈣通道阻滯藥能增強靜脈全麻藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥作用（五）血管擴張藥最慣用α2受體拮抗藥可樂定高血壓病人的麻醉第12頁二、并存疾病和生理紊亂治療麻醉前用藥對改進高血壓病人焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、擔心而造成過分應激引發(fā)高血壓、心動過速，降低心、腦血管意外發(fā)生率苯巴比妥鈉、苯二氮卓類、哌替啶和東莨菪堿等高血壓病人的麻醉第13頁高血壓病人麻醉管理高血壓病人麻醉關鍵是控制血壓、心率，把握手術應激與麻醉控制關系，補充分夠血容量，預防血壓大起大落造成心、腦、腎等臟器損害。一、高血壓病人麻醉方法選擇全身麻醉適合用于各類手術，如麻醉者技術水平和麻醉設備及監(jiān)測設備條件具備，則全身麻醉含有很高安全性。對于胸腹部大手術而言，全身麻醉復合硬膜外阻滯更有利于應激刺激阻斷和血壓控制。肢體手術則可選擇阻滯麻醉或監(jiān)測下麻醉管理（MAC）

高血壓病人的麻醉第14頁二、高血壓病人麻醉相關技術（一）監(jiān)測下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滯麻醉基礎上，以異丙酚、芬太尼等藥（二）低侵襲麻醉技術—操作均以對病人刺激最小方式進行麻醉技術，適于高血壓病人。深靜脈穿刺、動脈穿刺、留置導尿管及放置胃管等（三）聯(lián)合誘導（Co-induction)—采取兩種以上麻醉誘導藥品施行麻醉誘導芬太尼—咪唑安定—異丙酚誘導方法：芬太尼2~3ug/kg，咪唑安定0.06~0.1mg/kg,異丙酚1~1.5mg/kg，次序靜注高血壓病人的麻醉第15頁（四）全麻復合硬膜外阻滯（五）深麻醉下拔管（deepanesthesiaextubation)自主呼吸恢復、呼吸次數(shù)<20次/分，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好肺泡平臺，VT>5ml/kg，呼吸空氣下SpO2>95％，或降低后復又升至>95％，胸、腹矛盾呼吸運動消失或不顯著，即可拔管拔管后托起下頜，如舌下墜顯著，可置入口咽通氣道。仍屏氣，可用面罩、麻醉機行輔助呼吸，直至恢復自主呼吸停頓吸氧，觀察病人吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95％高血壓病人的麻醉第16頁三、高血壓病人術中血壓、心率控制 麻醉關鍵是主要生命參數(shù)如血壓和心率控制（一）術中血壓、心率控制標準血壓不宜低于正常血壓低限（90/60mmHg）和術中血壓不低于術前血壓2/3，即術前血壓180/90mmHg者，血壓不得低于120/60mmHg，心率，則應控制在50～90次/分水平（二）術中血壓、心率控制標準建立有效監(jiān)測有足夠深度麻醉足夠有效循環(huán)血容量高血壓病人的麻醉第17頁（三）術中嚴重高血壓處理血壓還未到達危急狀態(tài)（指收縮壓>180mmHg,舒張壓>120mmHg)排除誘發(fā)高血壓相關原因，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等以較緩解α、β混合阻滯藥如柳胺芐心定，按遞增劑量方法給藥，總量5~15mg可取得滿意效果。不推薦大劑量（>25mg)用藥壓寧定通慣用量是10~25mg，最大不宜超出50mg艾司洛爾0.05~0.3mg/kg或維拉帕米1mg/次，分次給藥尼卡地平10~20ug/kg靜注，或4~8ug/kg/min維持輸注，或配成0.01%溶液連續(xù)滴注，直至血壓到達滿意水平后再調(diào)整給藥速率血壓仍不能有效控制，硝普鈉1~2ug/min連續(xù)推注嗜鉻細胞瘤引發(fā)高血壓和心動過速，應以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滯劑藥配合使用來控制冠心病者，應以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血壓高血壓病人的麻醉第18頁血壓達危急狀態(tài)，應首先將血壓控制于理想水平，再排除原因。異丙酚0.5~1mg/kg靜注柳胺芐心定5~10mg/次，或壓寧定15~25mg/次艾司洛爾0.3mg/kg,或尼卡地平20~30ug/kg硝普鈉1~2.5ug/min連續(xù)推注高血壓病人的麻醉第19頁抗高血壓藥應用標準 首選藥品為利尿藥，β受體阻斷藥，鈣拮抗藥及ACEI聯(lián)適用藥，對輕、中度高血壓患者常以利尿藥ACEI單用即可。無效則二類藥品適用，普通以利尿劑+ACEI或利尿劑+β阻斷劑或鈣拮抗劑適用。β阻斷藥+直接擴血管藥配伍應用，可減輕擴血管藥帶來反射性心動過速及增加腎素活性作用，利尿藥可減輕直接擴血管藥引發(fā)水鈉潴留高血壓病人的麻醉第20頁高血壓合并其它疾病時選擇，并心功效不全不宜用