呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病

關(guān)于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病第1頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一

慢性咳嗽、咳痰、氣喘第2頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一慢性咳嗽、咳痰、氣喘患者，男性，67歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促4年，加重1周”入院。每年多在秋冬季發(fā)作或受涼誘發(fā)，痰為白色泡沫樣，每年持續(xù)3個(gè)月以上,每次發(fā)作到醫(yī)院就診，予口服抗生素、中藥等治療后癥狀可緩解。近4年來(lái)，患者逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促。1周前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、活動(dòng)后氣促加重，由白色粘痰，轉(zhuǎn)為黃痰，伴低熱，無(wú)盜汗、胸痛、消瘦，無(wú)下肢水腫?，F(xiàn)病史：第3頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三既往史：十二指腸球部潰瘍病史30年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、婚育史：出生于廣東梅州，育1子1女，子女及配偶均健康。吸煙史20支/日×40年。無(wú)飲酒嗜好，無(wú)食生魚史，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史。家族史：父母均健在，母親有糖尿病史。否認(rèn)遺傳性家族病史。病例一第4頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一

體溫37.50C，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。神清語(yǔ)明，查體合作。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細(xì)濕羅音，未聞及干啰音、哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。查體：第5頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例一第6頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一病情特點(diǎn)1、老年男性，病程長(zhǎng)，起病緩慢，有長(zhǎng)期吸煙史。2、以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰、活動(dòng)后氣促為主要癥狀，與季節(jié)變冷有關(guān)，每年持續(xù)3個(gè)月以上，抗生素有效。急性發(fā)作1周，咳嗽、咳痰、氣促癥狀加重，伴低熱。3、體溫37.50C，呼吸20次/分，血壓142/89mmHg。桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，雙下肺聞及少許細(xì)濕羅音。心臟未見(jiàn)異常，無(wú)頸靜脈怒張及雙下肢無(wú)水腫。第7頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、該病人診斷考慮什么？

病例一慢支、肺氣腫（慢性阻塞性肺疾?。┲夤軘U(kuò)張癥支氣管哮喘肺結(jié)核第8頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、需要做什么檢查？病例一影像學(xué)：胸片、CT肺功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或氣道激發(fā)試驗(yàn)其他常規(guī)檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑻挡≡瓕W(xué)第9頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：WBC14×109/L，N79%；血?dú)猓諝猓篜H7.42，PCO26.0Kpa(45mmHg)，PO28.74Kpa（65.7mmHg）痰涂片：查到G-桿菌，未查到抗酸桿菌。肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；D-二聚體正常。

第10頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺紋理增粗紊亂，肺野透亮度增加。第11頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：

胸廊前后徑增大。肺窗示雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，走行欠自然，以雙肺上葉為重。[印象]：雙肺彌漫性肺氣腫。第12頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一檢查心電圖：竇性心律、正常心電圖肺功能檢查：FEV11.85LFEV1%28.1%FEV1/FVC%58.24%支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：陰性。第13頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例一

5、病情程度的分級(jí)？第14頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一輔助檢查WBC、N%↑細(xì)菌感染PO2↓，PCO2↑低氧血癥CO2潴留第15頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一輔助檢查分析胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性慢性支氣管炎；肺氣腫不完全可逆性氣流受限FEV1%38.1%

＜80%FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘FEV1%38.1%≤50%（

30%≤FEV1%＜50%

）COPD（Ⅲ級(jí)，重度）第16頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一病情特點(diǎn)（完善）1、老年男性，慢性病程，長(zhǎng)期吸煙。2、長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，每年持續(xù)3個(gè)月以上，本次癥狀加重1周，伴低熱，3、肺氣腫體征伴濕羅音。無(wú)肺心病及右心衰體征。4、胸片CT提示慢支、肺氣腫；FEV1%＜80%（50%）；FEV1/FVC＜70%。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性。5、WBC、N%↑；PO2↓，PCO2↑第17頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一病情分析肺氣腫體征咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱、濕羅音,WBC、N%↑急性加重期胸片、CT：肺紋理增粗、紊亂、肺氣腫慢性支氣管炎長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促，每年＞3月肺氣腫慢支、肺氣腫排除支擴(kuò)、結(jié)核細(xì)菌感染第18頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一病情分析支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性，無(wú)哮鳴音心臟體征陰性、頸靜脈無(wú)怒張、心電圖正常COPD（重度）FEV1%38.1%＜80%（50%）FEV1/FVC58.24%＜

70%排除哮喘排除肺心病、右心衰第19頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一COPD診斷支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、胸片、CTFEV1%＜80%FEV1/FVC＜

70%吸煙等高危因素；臨床癥狀、體征；懷疑COPD支持不完全可逆性氣流受限支持診斷同時(shí)排除其他疾病第20頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分

級(jí)分

級(jí)

標(biāo)

準(zhǔn)0級(jí)：高危有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí)：輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)：中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)：重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭第21頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、慢性阻塞性肺氣腫低氧血癥（輕度）輕度CO2潴留第22頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例一第23頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DefinitionofCOPDChronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.GOLD2004COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。這種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)第24頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三?GSKCOPD病理生理的多個(gè)方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懻骋哼^(guò)度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷肺泡破壞上皮增生腺體過(guò)度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化平滑肌增生增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能低下呼吸肌肉力量下降活動(dòng)能力下降第25頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一急性加重期治療1、控制性氧療：2、抗生素：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3、支氣管擴(kuò)張劑：β2激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松40mg/d,10-14天5、機(jī)械通氣：6、對(duì)癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。7、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭第26頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一治療方案1、控制性氧療：2升/分（大于15小時(shí)/天）2、抗生素：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦3、支氣管擴(kuò)張劑：復(fù)方異丙托溴氨吸收劑(可比特)

、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松40mg/d×10天，布地耐德令舒（普米克），5、排痰治療:氨溴索注射液（沐舒坦）。第27頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8、出院醫(yī)囑？病例一(穩(wěn)定期的治療）

第28頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三COPD緩解期的治療目標(biāo)預(yù)防和治療急性發(fā)作預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善健康狀況減少死亡率改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷預(yù)防和治療并發(fā)癥第29頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一急性穩(wěn)定期治療1、戒煙2、支氣管擴(kuò)張劑：β2激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、茶堿3、祛痰藥：4、長(zhǎng)期家庭氧療：購(gòu)買氧氣機(jī)5、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素：ICS+LABA6、康復(fù)治療：縮唇呼吸7、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三COPD穩(wěn)定期的治療

FEV1/FVC<70%FEV180%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或者FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭I:輕度II:中度III:重度IV:極重度積極減少危險(xiǎn)因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴(kuò)張劑(需要時(shí))加上用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療(需要時(shí)):加上康復(fù)加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重加上長(zhǎng)期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療第31頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例一出院醫(yī)囑1、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑：ICS+LABA2、祛痰藥：氨溴索片3、長(zhǎng)期家庭氧療：指征4、康復(fù)治療：縮唇呼吸5、流感、肺炎疫苗6、防治受涼，防治感冒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。7、定期門診隨訪第32頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例二

慢性咳嗽、咳痰、氣喘第33頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例二病情特點(diǎn)老年男性，起病緩慢，病程較長(zhǎng)（20年），進(jìn)行性加重，有長(zhǎng)期吸煙史。以咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣促為主要表現(xiàn)，癥狀反復(fù)、間斷性發(fā)作，使用平喘藥物效果可。查體：球結(jié)膜輕度水腫。頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺快，雙肺叩診呈過(guò)清音，左下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性啰音。心界不大，心率134次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。雙下肢水腫。第34頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例二病情特點(diǎn)胸部CT提示：1、右中葉外側(cè)段小結(jié)節(jié)；2、慢性支氣管炎、肺氣腫，兩肺多發(fā)肺大皰；3、雙上肺陳舊性結(jié)核。肺功能提示：極重度混合性通氣障礙，以阻塞性通氣障礙為主，（FEV1%25%，F(xiàn)EV1/FVC56.8%）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（＋）。第35頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例二實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC15.7G/L，N87.2%空腹血糖：

7.9mmol/L，血?dú)猓篜H7.373，PO28.62Kpa，PCO27.30Kpa，血電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。

第36頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

印象：1、慢性支氣管炎伴右下肺感染。2、肺氣腫。病例二胸片第37頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三印象：1.慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡；

2.右肺下葉后基底段炎癥。

病例二胸片第38頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例二最后

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（極重度）Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病右心衰竭2、支氣管哮喘急性發(fā)作3、右下肺炎4、2型糖尿病第39頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三

反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘第40頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘女性，21歲，學(xué)生，“反復(fù)咳嗽12年余，胸悶、氣喘4年”。12年前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽，伴少量咳白色粘痰，以夜間及晨起劇烈，無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)心悸、氣促、咯血。經(jīng)休息或治療后癥狀減輕或緩解，但受涼或聞刺激性氣味后癥狀仍反復(fù)發(fā)作。4年前患者夜間再次出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，干咳為主，伴胸悶、氣喘，呈呼氣性呼吸困難，但可平臥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“哮喘”，予口服“氨茶堿片、地塞米松片”等治療后癥狀可緩解，但受涼或聞刺激性氣味、勞累時(shí)癥狀反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)病史：第41頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三2年前，患者反復(fù)出現(xiàn)氣喘加重，呼氣性呼吸困難明顯，常不能平臥，夜間不能入睡，口服“氨茶堿片、地塞米松片、順爾寧”等藥后，癥狀可緩解，但停藥后則再次發(fā)作。近2周每日都有上述癥狀發(fā)作，影響活動(dòng)及睡眠，服用藥物效果差，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠差，胃納正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。

現(xiàn)病史：第42頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三既往史：患者既往有“腎炎”的病史約4年，曾在外院治療，自訴已治愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按時(shí)預(yù)防接種。個(gè)人史、婚育史：：原籍出生、長(zhǎng)大，無(wú)疫水疫區(qū)接觸史。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)食生魚史，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。未婚未育。家族史：父親有過(guò)敏性皮炎，奶奶有過(guò)敏性哮喘病史，否認(rèn)遺傳性家族病史。病例三第43頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓124/85mmHg。口唇無(wú)明顯紫紺，咽峽充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，觸診無(wú)摩擦感，雙肺部叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第五肋間，兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音，未聞及濕啰音。查體：第44頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)震顫及摩擦感，心界不大，心率100次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。查體：第45頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三

心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)震顫及摩擦感，心界不大，心率89次/分，心律整齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹稍隆起，無(wú)肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。查體：第46頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三病情特點(diǎn)1、青年女性，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，無(wú)吸煙史。2、以長(zhǎng)期反復(fù)陣發(fā)性咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音第47頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、下一步需要做什么檢查？病例三第48頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、該病人診斷考慮什么？

病例三慢性喘息性支氣管炎（慢支+哮喘）先天性心臟病（心源性哮喘）支氣管哮喘肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥肺過(guò)敏性疾病支氣管肺癌、支氣管狹窄、異物第49頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、需要做什么檢查？病例三影像學(xué)：胸片、CT、超聲心動(dòng)圖肺功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)或氣道激發(fā)試驗(yàn)其他常規(guī)檢查、心電圖血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)）、血?dú)夥治鎏狄簷z查（細(xì)胞學(xué)）第50頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：WBC7.88G/L，N%62.7%動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰篜H7.47，SaO294%,

PCO24.05Kpa，PO29.1Kpa；肝腎功、電解質(zhì)、尿、便常規(guī)正常；第51頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三檢查：影像學(xué)—胸片

胸片：雙肺輕度肺氣腫

。第52頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三檢查：影像學(xué)—CT胸部CT：輕度肺氣腫；肺部輕度炎癥第53頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三檢查心電圖：1、竇性心律；2、正常心電圖。超聲心動(dòng)圖：正常支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性。肺功能：FEV1%63%過(guò)敏源測(cè)試：總IgE（＋），螨：D1塵螨、D2粉螨（＋），屋塵（＋），蟑螂、霉菌、獸羽類均陰性。第54頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3、患者的輔助檢查結(jié)果的意義？

4、患者的最后診斷是什么？病例三

5、病情程度的分級(jí)？第55頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三病情特點(diǎn)（完善）1、青年女性，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，無(wú)吸煙史。2、以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、胸悶、氣喘為主要癥狀，與受涼或刺激性氣味有關(guān)，夜間及晨起明顯3、體溫37.10C，脈搏100次/分，呼吸20次/分。兩肺遍布呼氣相為主的哮鳴音5、血?dú)馓崾镜脱跫斑^(guò)度通氣（呼堿），胸片提示輕度肺氣腫，CT提示肺氣腫及輕度感染；血常規(guī)正常，總IgE（＋），螨過(guò)敏。4、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1%63%第56頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。(2)

發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。(3)

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)

除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)

臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。第57頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第58頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第59頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三最后

診斷1、支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度持續(xù))

呼吸性堿中毒低氧血癥2、肺炎第60頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6、疾病的病因及病理、病理生理變化？

7、如何治療？病例三第61頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例三急性加重期治療1、氧療：2、抗生素：3、支氣管擴(kuò)張劑：β2激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、茶堿4、糖皮質(zhì)激素：5、對(duì)癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，排痰治療（物理、藥物），伴隨疾病的治療。6、并發(fā)癥治療：肺心病、氣胸、呼吸衰竭、右心衰竭第62頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8、出院醫(yī)囑？病例三第63頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第64頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四

發(fā)熱、咳嗽第65頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四發(fā)熱、咳嗽女，23歲，售貨員，因”發(fā)熱、咳嗽1周”入院。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無(wú)效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫上升到39℃。查體：T39℃,左下肺叩診略呈濁音，呼吸音減弱，未聞及干濕音。第66頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、該病人初步診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？

3、臨床分型是什么？

4、怎么治療？病例四第67頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四門診檢查胸片：左下肺大片滲出影。血常規(guī)：WBC10.88G/L，N%78.7%第68頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2、發(fā)熱；3、肺部實(shí)變體征和（或）濕性羅音。4、WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸水。

以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他疾?。航Y(jié)核、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等。病例四肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)第69頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)

CAP:青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾?。捍蟓h(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、一代頭孢、喹諾酮類

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院：二、三代頭孢、β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類

第70頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四初步治療入院后給予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見(jiàn)明顯吸收。5、下一步該怎么辦？第71頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。第72頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例四纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查痰涂片示抗酸桿菌(+++)，第73頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1998年中國(guó)結(jié)核病分類法★

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)結(jié)核病分為五型：

Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型肺外結(jié)核第74頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性.

X線胸片:

左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)第75頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

男性，10歲，因受涼后咳嗽、咳痰，無(wú)咯血，伴發(fā)熱一周，體溫37.8℃。

X線胸片：右側(cè)氣管旁與右肺門出均見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，呈波浪狀，外緣清楚原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)第76頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三亞急性血行播散型肺結(jié)核男性，33歲，工人，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫達(dá)38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，以感冒治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性。

X線胸片：兩肺野見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野第77頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

X線胸片：左側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)肺野呈大片狀陰影，內(nèi)側(cè)密度不均，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升，廣泛胸膜肥厚粘連，右側(cè)肺野普遍透明度增高，右上示斑片狀、條索狀密度增高影，橫膈低平。慢性纖維空洞型肺結(jié)核第78頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例五胸痛男，33歲，商人，因“左側(cè)胸痛6天”入院?；颊咦栽V于2008-11-23夜間睡覺(jué)時(shí)(1天前曾有大量飲酒史，發(fā)病當(dāng)天曾使用臂力器)出現(xiàn)左側(cè)季肋部刺痛，深呼吸及改變體位時(shí)明顯，無(wú)胸骨后壓榨感，無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難等。偶咳嗽、咳少量白色粘痰，無(wú)盜汗、咯血，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，未測(cè)體溫，略覺(jué)乏力。今為進(jìn)一步診治就診我院，起病以來(lái)，精神食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。第79頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例五既往史：無(wú)特殊。個(gè)人史、婚育史：出生并長(zhǎng)大于原籍，近期因工作原因往返于廣東與浙江兩地。吸煙10余年。近半年有“酗酒”及“熬夜”史。無(wú)食生魚史，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史。已婚，育有一子。家族史：無(wú)特殊第80頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例五查體：體溫37.7℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓99/62mmHg。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，左側(cè)語(yǔ)顫減弱，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音明顯減弱，右肺未見(jiàn)明顯異常，雙肺未聞及干濕性羅音、胸膜磨擦音。第81頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、該病人診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？病例五第82頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、該病人診斷考慮什么？

病例五外傷（骨折、軟組織挫傷）胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎，癌性胸水）肺部感染氣胸冠心病、主動(dòng)脈夾層第83頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例五X線示：左側(cè)胸腔積液第84頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2、需要做什么檢查？病例六B超、CT痰細(xì)胞學(xué)、痰涂片抗酸染色、痰病原學(xué)胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)氣管鏡、胸膜活檢、腫瘤標(biāo)志物第85頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例五B超：坐位探查于左肩胛線第8至10肋間胸腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，厚9.0cm，距皮2.0cm（已定位）；右側(cè)胸腔未探及明顯液性暗區(qū)。第86頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三痰細(xì)胞學(xué)：未見(jiàn)察見(jiàn)癌細(xì)胞。腫瘤標(biāo)記物正常。血常規(guī)：WBC：4.56G/L，RBC：5.72/L，HGB：121g/L，PLT：275G/L。

病例五第87頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胸水細(xì)胞學(xué)：未見(jiàn)癌細(xì)胞。胸水常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)：3200/uL，單核細(xì)胞80%，多核細(xì)胞20%，蛋白定性（+）。胸水生化：總蛋白50.9g/L，LDH415U/L，葡萄糖4.5mmol/L，ADA37.9U/L。

病例五第88頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氣管鏡：未見(jiàn)異常。胸膜活檢：鏡下見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)。病例五診斷與治療診斷：左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，涂陰，活動(dòng)期治療：2HRZE/4HR第89頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

漏出液與滲出液的鑒別（1）漏出液滲出液性狀外觀黃色透明黃褐色,血性,膿性,多數(shù)混濁比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反應(yīng)陰性陽(yáng)性纖維素微量多數(shù)蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5第90頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

漏出液與滲出液的鑒別（2）漏出液 滲出液細(xì)胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化膿性炎癥以中性白細(xì)胞為主,

主要為內(nèi)皮細(xì)胞慢性炎癥以淋巴細(xì)胞占優(yōu),

過(guò)敏狀態(tài)以嗜酸細(xì)胞占多數(shù),

惡性胸水可找到癌細(xì)胞乳酸脫氫酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脫氫酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多減低 第91頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三良性胸水 惡性胸水腺苷脫氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脫氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血

>1敏感性、特異性>90%良性胸水與惡性胸水鑒別第92頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例六胸腔積液伴肺部粟粒樣改變患者，男，45歲，因“反復(fù)咳嗽2月”入院?；颊哂?8年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗，無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難，自服中藥治療，效果不佳。因上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，于昨日到興寧人民醫(yī)院就診，查胸部CT提示“雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液”，給予左氧氟沙星及頭孢他定治療1天，患者自覺(jué)咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。有吸煙史20余年。查體：神清，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。呼吸平順，雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心臟、腹部無(wú)明顯異常體征。第93頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例六胸片：雙肺粟粒樣改變、右肺胸腔積液。第94頁(yè)，共