醫(yī)保支付標準對藥品價格管制的機理及實施建議

醫(yī)保支付標準對藥品價格管制的機理及實施建議

藥品價格一直以來都是社會公眾關(guān)注的焦點，控制藥品的虛高價格、改革藥品定價機制是醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。2015年5月，發(fā)改委等七部委正式發(fā)布《推進藥品價格改革的意見》，提出按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。具體舉措包括取消藥品政府定價、完善藥品采購機制、發(fā)揮醫(yī)保控費作用，其中醫(yī)保藥品的支付標準正式進入政府的政策議程。[1]在此背景之下，研究醫(yī)保支付標準如何在現(xiàn)有的政策框架內(nèi)，引入藥品價格的市場發(fā)現(xiàn)機制，形成科學合理的藥品價格，從而減輕患者不合理的醫(yī)藥費用負擔，具有重要的現(xiàn)實意義。一醫(yī)保支付標準的內(nèi)涵在我國各地，醫(yī)保藥品均占據(jù)絕對的市場份額，醫(yī)保藥品的支付標準事關(guān)各方利益。對于醫(yī)保支付標準，目前國內(nèi)還沒有官方的定義，其本質(zhì)上還是一個價格概念。[2]廣義上，醫(yī)保支付標準通常有三種理解。第一，是指根據(jù)相關(guān)測算標準，除去患者自付部分，由醫(yī)保基金支付的藥品的絕對金額，如德國、澳大利亞等國就是采用這樣的基準價模式。而我國現(xiàn)實情況是醫(yī)保目錄分甲類和乙類，乙類藥品要先由患者自付一定比例，其余部分再按不同參保類型、就診醫(yī)療機構(gòu)級別等區(qū)分不同的報銷比例。此外，工傷和生育保險不區(qū)分甲乙類。如果簡單制定統(tǒng)一的基金支付標準，而與現(xiàn)有的醫(yī)保政策有沖突，實際操作將面臨很大困難。第二，是指由醫(yī)?；鸷突颊咧Ц兜目偨痤~，按照報銷比例分別向醫(yī)院結(jié)算的標準，這也是我國大部分地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)保政策下的傳統(tǒng)的支付標準，通常就是實際零售價。該標準目前最大的問題是往往有虛高的成分，使醫(yī)?；鸷突颊叩呢摀又亍５谌?，本文所研究的新的“醫(yī)保支付標準”特指醫(yī)?；疳槍︶t(yī)保目錄中的藥品向定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店支付的價格基準，而患者的支付標準通常是實際零售價，或者其他。醫(yī)保支付標準制定規(guī)則須力求科學，才能引導合理藥品價格的形成。二醫(yī)保支付標準的作用機理根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展研究中心《2013中國衛(wèi)生總費用研究報告》，我國2012年藥品費用總額為11860.45億元，其中醫(yī)療機構(gòu)為8254.05億元（約占70%），社會藥店為3606.4億元（約占30%）。在我國，公立醫(yī)療機構(gòu)是最主要的藥品銷售終端，而其藥品必須通過省級招標采購，因此藥品招標采購制度對于藥品價格具有決定性的影響。醫(yī)保支付標準要與招標采購制度合理銜接，讓市場機制充分發(fā)揮作用，才能使藥品價格真正回歸價值。（一）傳統(tǒng)招標模式下藥品價格管制政策解析在傳統(tǒng)藥品招標模式下，藥品實際零售價格由集中招標采購、藥品加成和政府定價三項管制政策共同決定。1.醫(yī)療機構(gòu)在集中招標采購中參與不足2001年11月，國務院六部門印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范（試行）》，集中招標采購在全國推行。該政策要求所有公立醫(yī)院必須參加當?shù)匦l(wèi)生部門舉辦的藥品集中招標采購，原則上公立醫(yī)院只能采購中標藥品，并且按中標價采購。集中招標采購本想用政府采購替代醫(yī)院采購，以解決公立醫(yī)院采購價虛高的問題。[3]結(jié)果卻事與愿違，部分藥品價格始終虛高不下，因為不同質(zhì)量層次的藥品不會直接進行價格競爭，而一些獨家的優(yōu)勢品種通過高回扣的方式繼續(xù)維持高價格，而本來價格低的品種回扣空間小，中標后也無法維持供應，只好逐步淡出市場。醫(yī)療機構(gòu)對藥品的臨床療效和質(zhì)量最有發(fā)言權(quán)，是真正的用藥主體，但目前仍缺乏讓醫(yī)療機構(gòu)有效參與藥品采購的制度設計。2.藥品加成和零差率政策評價集中招標采購管住了醫(yī)療機構(gòu)的采購價，而藥品加成則管住了銷售價。發(fā)改委在2006年《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》中規(guī)定：縣及以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。在具體執(zhí)行中，各地制定了明確細則，部分省市要求醫(yī)院售藥以500元為線：單價為500元以下的藥品加成15%；單價超過500元的只加價75元。由此，大多數(shù)醫(yī)院能夠保持加價率低于15%。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%加成的結(jié)果是醫(yī)院趨向采購高價藥，藥價基數(shù)越大，加成絕對值就越大，醫(yī)院賺取的利潤也就越多。而由加成產(chǎn)生的費用最終分攤到患者身上，就出現(xiàn)了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。2012年4月18日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，指出2012年公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。2015年8月國家衛(wèi)計委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院體制機制改革不斷取得突破，在破除以藥補醫(yī)方面，3077家縣級公立醫(yī)院、446家城市公立醫(yī)院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏七個省份已經(jīng)在全部縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，浙江、江蘇等省份城市公立醫(yī)院也全面取消藥品加成。在零差率政策下，藥品價格不再與醫(yī)院收益掛鉤，醫(yī)院不會去追逐高價藥，但對于低價藥也沒有偏好，價格機制不再起作用。醫(yī)院一方面無法獲得藥品購銷差價，另一方面還要付出藥品儲存保管等額外成本，這必將導致其通過其他方式進行利益補償，因而對于患者而言，總體就醫(yī)負擔是否能下降還是未知數(shù)。3.政府定價的局限性先前發(fā)改委在制定藥品價格時主要依據(jù)社會平均成本，而對某些供大于求的藥品則使用領(lǐng)先企業(yè)的成本確定藥品價格。我國制藥企業(yè)數(shù)量眾多，藥品成本信息收集困難，計算全社會對于同一個藥品的平均成本大大增加了定價部門的工作量，且審查和監(jiān)管生產(chǎn)企業(yè)所報成本是否屬實的難度較高，最高零售價很難定準確。[4]正因為如此，盡管物價部門頻繁降價，藥價仍然普遍虛高，政府定價實際上為某些價格虛高的藥品提供了“保護傘”。2015年6月，藥品政府定價正式取消，時至今日藥品價格并未出現(xiàn)大的波動，這也證明了政府定價本身在藥品市場化程度越來越高的今天是個無效的政策。目前制定藥品最高零售價的管制方式已經(jīng)成為歷史，而在集中招標采購和零差率政策下，公立醫(yī)院沒有積極性也沒有權(quán)利參與市場交易，市場機制無從發(fā)揮作用。各省市從2015年起陸續(xù)執(zhí)行的藥品集中采購新政策則為藥品價格市場機制的建立奠定了基礎。（二）集中采購新政下的藥品價格1.公立醫(yī)院藥品集中采購新政根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號），一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購的藥品集中采購新模式已經(jīng)在全國各省份陸續(xù)實施。該模式的基本思路是：首先分類采購，競爭性強的品種招標采購，專利、獨家等競爭不充分的品種談判采購，婦兒?？?、急（搶）救等品種直接掛網(wǎng)，先產(chǎn)生入圍品種和入圍價；其次以不同采購方式產(chǎn)生的入圍品種，可以在入圍價基礎上進行議價，即賦予試點城市公立醫(yī)院議價主體資格，具有議價權(quán)的醫(yī)院范圍還將不斷擴大；最后議價結(jié)果必須在省級平臺上顯示，接受社會監(jiān)督。2.藥品價格管制可能存在的問題集中采購新政的最大亮點在于按照市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的總要求，提高了醫(yī)院在藥品采購中的參與度，有利于預防和遏制藥品購銷領(lǐng)域的腐敗行為，為建立藥品價格市場形成機制提供基礎，但在實際運行過程中可能存在以下問題。（1）醫(yī)療機構(gòu)議價動力不足以及議價標準缺失政策要求以市為單位組織醫(yī)療機構(gòu)與藥品企業(yè)進行議價，實際銷售價要在省級采購平臺上反映，但是議價的動力機制缺失。要想激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的議價積極性，必須將議價的差額部分獎勵給醫(yī)院，目前只有浙江、福建、重慶少數(shù)幾個地方有此類明確政策導向。醫(yī)院參與議價的動力機制不可或缺，但也有可能走向另一個極端，即醫(yī)院在損失藥品加成后，通過不合理的議價彌補損失。如安徽等地出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)強制藥企降價，否則出局，這也不符合基本的市場價值規(guī)律。（2）藥企因考慮全省和全國市場而不會輕易降價在新的機制下，價格變動是會被采購平臺采集到的，在下上聯(lián)動、全國聯(lián)動的大背景下，一個小區(qū)域降價就可能引發(fā)全省乃至全國市場價格的變動。企業(yè)在議價時必然十分謹慎，不會輕易降價，為了全國市場放棄一部分地方市場也不失為上策。因此，議價效果成疑。（三）醫(yī)保藥品支付標準的作用機理對藥品招標采購制度有不少爭議，但其運行十幾年來對于平抑藥品價格的不合理增長還是發(fā)揮了重要的作用，尤其是藥品采購新政尊重市場值得稱道，但未必能夠讓藥品價格回歸理性。筆者認為該問題不在于市場本身，而在于市場機制發(fā)揮得不到位——作為藥品價格最終的買方?jīng)]有發(fā)揮應有的作用。患者由于需求剛性、信息不對稱、相對分散等因素，對藥價的影響有限，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為主要的支付方應該參與到藥品價格的形成機制中。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不能游離于市場外制定標準，否則就是發(fā)改委藥品定價的翻版。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應基于藥品實際購銷價格進行科學處理，形成支付標準，為議價提供合理的依據(jù)，在市場機制內(nèi)發(fā)揮作用（見圖1）。圖1醫(yī)保支付標準作用機理以下探討按照藥品的商品名和通用名制定醫(yī)保支付標準的基本規(guī)則。1.按商品名——醫(yī)保支付標準成為限價標準對于同一廠家的某一品規(guī)而言，醫(yī)保支付標準就是其最高限價。醫(yī)療機構(gòu)不能高于支付標準采購，否則自付；低于支付標準則主要由醫(yī)院獲利。對于患者而言，其按實際銷售價格為支付標準付費（乙類目錄藥品）。例如，某廠家的阿莫西林硬膠囊（甲類）0.25g×50規(guī)格的一瓶醫(yī)保支付標準是10元，某醫(yī)院實際成交價是8元，按照零差率政策賣給患者也是8元，而醫(yī)保基金是按10元向醫(yī)院結(jié)算，則醫(yī)院有2元的議價收入。對于乙類目錄藥品，如某廠家1g頭孢吡肟粉針注射劑（個人自付20%）醫(yī)保支付標準為50元，實際成交價為40元，則醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院50×80%=40元，患者付給醫(yī)院40×20%=8元，降低的10元中醫(yī)療機構(gòu)實際獲得8元收益，患者也節(jié)約了2元的費用。2.按通用名——醫(yī)保支付標準是合理價格隨著藥品一致性評價工作的推進，在不同企業(yè)同品規(guī)藥品質(zhì)量差異不大的情況下制定的統(tǒng)一支付標準，應是市場認可的合理價格，通常是中間價。醫(yī)療機構(gòu)采購藥品實際銷售價格低于標準的，可以獲利；在臨床必需、患者知情前提下，實際銷售價格高于支付標準的，高出部分由患者承擔。按通用名制定標準將引導企業(yè)科學定價，促進企業(yè)之間的有序競爭。例如，阿莫西林硬膠囊（甲類）0.25g×50的醫(yī)保支付標準是10元，同時有A、B、C三家企業(yè)入圍，與某醫(yī)療機構(gòu)商談的成交價分別是8元、10元和12元，則所有入圍廠家的該品規(guī)藥品均按10元進行醫(yī)保支付。醫(yī)療機構(gòu)采購A企業(yè)的藥品，差價（10-8=2元）歸醫(yī)療機構(gòu)所有，鼓勵其采購低價藥；如醫(yī)療機構(gòu)認為C企業(yè)的藥品盡管是高價藥，卻是臨床必需的，在患者自愿、知情的情況下，超出部分（12-10=2元）由患者承擔。問題一：甲類藥品為何需要患者付費？甲類藥品實際銷售價在醫(yī)保支付標準范圍內(nèi)的全部由醫(yī)保埋單，超出醫(yī)保支付標準的高價藥由患者支付一定費用（品牌溢價）。對于乙類目錄藥品，如1g頭孢吡肟粉針注射劑（個人自付20%）醫(yī)保支付標準為50元，同時有A、B、C三家企業(yè)入圍，與某醫(yī)療機構(gòu)商談的成交價分別是40元、50元和60元。醫(yī)療機構(gòu)實際采購價格40元的A企業(yè)藥品，則醫(yī)?；鹨?0×80%=40元進行支付，患者以實際銷售價40×20%=8元進行支付，醫(yī)院獲得8元議價收入，患者也能節(jié)約2元藥費支出；醫(yī)療機構(gòu)實際采購價格60元的C企業(yè)藥品，醫(yī)保基金仍以50元×80%=40元進行支付，而患者則需要支付剩余部分（60-40=20元）。問題二：該支付規(guī)則是否會增加患者負擔？醫(yī)療機構(gòu)在議價激勵機制作用下，會主動采購低價藥，患者總體費用負擔會減輕，對于有較高用藥需求的患者會增加支出也符合公平原則，同時可以倒逼高價藥企業(yè)把藥價降到可接受的范圍。三醫(yī)保支付標準制定的現(xiàn)實環(huán)境分析支付標準的制定和實施過程離不開我國現(xiàn)行的制度和政策環(huán)境，因此有必要深入探討支付標準制定和實施的現(xiàn)實環(huán)境，在此基礎上再分析實施支付標準所具備的條件和可行策略。（一）社會醫(yī)療保障政策對支付標準的影響我國已建立起以社會醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為主要框架的全民醫(yī)療保障體系。其中，社會醫(yī)療保險是全民醫(yī)保的支柱，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險制度構(gòu)成。這三大醫(yī)療保障制度為國民提供了所需的基本醫(yī)療保障服務，且已在政策層面上實現(xiàn)了全民覆蓋。一方面，社會醫(yī)療保障政策的全覆蓋，為支付標準的實施提供了堅實基礎。支付標準以基本醫(yī)療保險目錄為基礎，即只有參加基本醫(yī)療保險的國民才能夠享受支付標準帶來的政策效應。政策的全覆蓋，可以保證支付標準所帶來的政策效應能夠覆蓋最大范圍的國民，從而提升國民健康福利。另一方面，盡管已實現(xiàn)社會醫(yī)療保障政策的全覆蓋，但是現(xiàn)行社會醫(yī)療保障政策呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，這在一定程度上影響了支付標準的制定。各地差異巨大，全國統(tǒng)一標準很難現(xiàn)實；各地市統(tǒng)籌區(qū)分別制定標準又會加劇碎片化，異地就醫(yī)等問題也無法解決。因此必須堅持全省統(tǒng)一支付標準，同時又不觸動原來的醫(yī)保目錄和報銷政策。在各地區(qū)、各基金差異較大的情況下，選取合適的報銷比例是調(diào)整的關(guān)鍵。（二）影響支付標準實施的相關(guān)利益方分析1.醫(yī)保機構(gòu)在我國，醫(yī)保機構(gòu)主要負責制定醫(yī)保目錄，并將具體藥品報銷比例的確定權(quán)賦予各個統(tǒng)籌地區(qū)。醫(yī)保機構(gòu)是藥品最主要的買方，而支付標準實質(zhì)上是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院的結(jié)算標準，所以醫(yī)保機構(gòu)應對藥品支付標準的形成發(fā)揮主導作用；藥品集中招標采購平臺則應為醫(yī)保支付標準提供真實的藥品交易信息；而物價部門應定位于價格監(jiān)測。三者需要建立暢通的溝通協(xié)商和信息共享機制，才能保障支付標準的順利實施。2.醫(yī)療機構(gòu)我國藥品零售的主要市場在醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)有很大的藥品市場支配力。此外，藥品收入占醫(yī)療機構(gòu)總收入的40%以上，這種醫(yī)藥合業(yè)的管理模式很難打破醫(yī)療機構(gòu)追逐藥品銷售利潤的格局：醫(yī)療機構(gòu)擁有大量制藥企業(yè)的銷售壟斷權(quán)和患者的處方權(quán)，其同時處于買方和賣方市場。醫(yī)療機構(gòu)雙向壟斷的特殊性影響了新的支付標準的實施。[5]因此醫(yī)保支付標準的成敗在于對醫(yī)療機構(gòu)的激勵和約束機制是否到位，應鼓勵醫(yī)院通過多種形式組成采購共同體與企業(yè)議價，使實際采購價和支付標準的價差公開化，實行低價獎勵、高價主要由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部消化的機制，充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)議價的動力。3.制藥企業(yè)從整體上來看，國內(nèi)制藥企業(yè)仍處于粗放型發(fā)展階段，行業(yè)集中程度低，難以發(fā)揮行業(yè)的規(guī)模效應和潛在生產(chǎn)力，這種局面對我國制藥企業(yè)的長期發(fā)展不利。新的醫(yī)保支付標準的推行將淘汰一批沒有競爭力的藥品和企業(yè)，但要兼顧企業(yè)的利益，不能唯低價，特別要為創(chuàng)新性企業(yè)的發(fā)展留出合理的利潤空間。4.患者在理想狀態(tài)下，患者患病后應選擇成本最低、治療效果最好的方式，但藥品的特殊性導致醫(yī)患之間的信息嚴重不對稱，患者對藥品的需求處于一種被動選擇的狀態(tài)，無法通過自身的判斷來權(quán)衡藥品需求和療效。醫(yī)保機構(gòu)作為患者的代理人，應通過醫(yī)保支付標準著力改善醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)，讓藥品價格回歸價值，減少醫(yī)保和患者的實際支出，實現(xiàn)醫(yī)療資源的節(jié)約和效用最大化。（三）招標采購制度與支付標準銜接問題藥品招標采購制度的實施，有力地促進了制藥企業(yè)之間的競爭，切斷了醫(yī)藥之間的利益鏈條，對降低藥品價格的整體水平起到了重要的作用。但是招標采購制度在實際操作中仍然存在很多問題，與新的醫(yī)保支付標準有機融合仍然需要在許多方面精心設計。從管理體制上來看，由于招標采購價和醫(yī)保支付標準分別由不同的部門來管理，在政府藥品價格管理方面形成了并行的兩套政府管理系統(tǒng)：醫(yī)保部門制定支付標準，衛(wèi)生行政主管部門招標采購并以此為基礎管制公立醫(yī)院采購價格。這種二元藥價管理格局不僅給市場提供了混亂的價格信號，也給企業(yè)提供了混亂的政策信號，不利于企業(yè)做出合理的市場預期和投資決策，阻礙了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。最高零售價限價取消后，藥品實際交易價格由市場競爭形成，然而醫(yī)療市場的自發(fā)調(diào)節(jié)也會出現(xiàn)市場失靈，政府作用必不可少。藥品集中招標采購和醫(yī)?？刭M是政府影響醫(yī)價的兩個重要途徑，同時作為政府認可的價格，招標價和醫(yī)保支付標準不能有沖突。招標價目前是按商品名制定，一個品規(guī)一個價格，醫(yī)保支付標準則按通用名制定，不會與招標價直接產(chǎn)生沖突。而如果支付標準按照商品名制定，初始醫(yī)保支付標準需要省級招標采購平臺監(jiān)控藥品交易的真實量價信息，并以此為基礎制定藥品下一輪招標采購價格。四我國實施醫(yī)保藥品支付標準的政策建議目前絕大多數(shù)商品的價格由市場形成，只有少數(shù)特殊商品，如藥品長期以來仍然實行政府管制，事實證明，完全依賴政府力量并不能有效控制醫(yī)藥費用的上漲。藥品首先是一種商品，隨著中國市場經(jīng)濟的不斷完善，市場機制在醫(yī)藥市場中應該發(fā)揮越來越重要的作用。支付標準的形成就是通過利益調(diào)節(jié)激勵相關(guān)主體理性參與的過程，尤其是作為采購主體的醫(yī)院和實際埋單的醫(yī)保部門應改變過去被動接受價格的局面，通過利益相關(guān)者的共同參與形成合理的藥品支付標準。（一）目標1.藥品價格回歸理性醫(yī)保支付標準是利用市場發(fā)現(xiàn)藥品的真實價值，使藥品價格回歸價值。藥品作為特殊商品，定價權(quán)應歸還企業(yè)，而醫(yī)保支付標準要改變過去招采不一的情況，給企業(yè)定價提供正確的價格信號，引導企業(yè)科學定價，在保證質(zhì)量的前提下利用價格杠桿合理競爭，最終實現(xiàn)患者福利的最大化和防止基金出險。2.醫(yī)療機構(gòu)合理用藥應通過醫(yī)保支付標準政策調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動降低藥品價格的積極性，改善醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為，促進醫(yī)療機構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下使用價格合理的藥品；同時尊重患者的選擇權(quán)，做到患者總體用藥負擔下降與承擔合理溢價相平衡。改革要尊重市場價值規(guī)律，力求公正公平，這也是新的醫(yī)保標準政策評價的落腳點。（二）實施策略1.建立多部門協(xié)調(diào)溝通的聯(lián)動機制支付標準作為政府通過價格杠桿對藥品市場進行調(diào)節(jié)的一種方式，應該由多部門共同制定。由于支付標準在調(diào)查藥品實際市場交易價格基礎上，需要綜合考慮醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Φ纫蛩?，醫(yī)保部門當仁不讓應居于主導地位，同時負責協(xié)調(diào)溝通其他部門。衛(wèi)生行政部門通過長期招標采購，掌握了較為完備的藥品市場信息，對藥品市場價格有比較清晰的了解，因此，衛(wèi)生行政部門和招標平臺可以為醫(yī)保部門提供信息參考。此外，新農(nóng)合的業(yè)務經(jīng)辦還在衛(wèi)生系統(tǒng)，因此支付標準的制定也需要同衛(wèi)生行政部門通力合作。價格主管部門則要通過制定藥品價格行為規(guī)則，指導生產(chǎn)經(jīng)營者遵循公平、合法和誠實信用的原則，合理制定價格，規(guī)范藥品市場價格行為，保護患者合法權(quán)益。此外，還應健全藥品價格監(jiān)測體系，探索建立跨部門的統(tǒng)一信息平臺，以便能夠掌握真實交易價格數(shù)據(jù)。[6]因此，本文建議建立醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政主管部門、物價部門之間的聯(lián)動機制，在支付標準制定過程中，以醫(yī)保部門為主，會同物價部門和衛(wèi)生行政部門，聽取多方意見，在綜合考量各部門意見建議的基礎上制定合理的支付標準。此外，各個部門之間在充分協(xié)調(diào)溝通的過程中需要建立明確的責任分擔機制，做到權(quán)責統(tǒng)一。2.以按商品名制定支付標準起步目前我國藥品質(zhì)量參差不齊，缺乏科學的評價標準，在此背景下按商品名制定支付標準相對容易操作。各省根據(jù)藥品的實際交易價格、數(shù)量等信息制定支付標準，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各自的基金運營情況，確定醫(yī)保藥品的支付比例。（1）省級支付標準的制定新一輪藥品集中采購后，歷史中標藥品按原醫(yī)保支付標準進入平臺采購，新進藥品按照分類采購方式形成初始醫(yī)保藥品支付標準進入平臺采購。①對臨床用量大、競爭充分的藥品以省級集中采購平臺上的全國最低實際交易價格為初始醫(yī)保支付標準。②對部分專利藥品、獨家品種由省衛(wèi)生計生委會同省級有關(guān)部門通過談判形成的價格作為初始醫(yī)保支付標準。③對短缺藥品、定點生產(chǎn)藥品、婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品等，各地市組織醫(yī)療機構(gòu)與藥品企業(yè)展開網(wǎng)上議價，議價結(jié)果作為初始醫(yī)保支付標準。（2）各統(tǒng)籌區(qū)支付政策的調(diào)整總體思路是：對于醫(yī)保目錄中的藥品，在全省統(tǒng)一制定的支付標準基礎上，各地區(qū)根據(jù)自身基金的承受能力、患者的負擔水平等因素設置適宜的報銷比例。①嚴格按照省級標準進行調(diào)整。地方在具體調(diào)整過程中必須嚴格遵照省級支付標準，不打破現(xiàn)有的醫(yī)保政策，保持政策的統(tǒng)一性，避免產(chǎn)生新的矛盾和問題。②確?；颊吒＠畲蠡Ｔ诰唧w調(diào)整過程中，各地區(qū)要結(jié)合當?shù)鼗鸬膶嶋H情況，在確?；鹗罩胶獾幕A上，以患者的實際藥品自負費用不增加為前提，確保社會醫(yī)療福利最大化。③允許報銷比例上的差異性。在調(diào)整過程中，原則上要逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)之間和各個基金之間報銷比例的差距，但是現(xiàn)實狀況決定了各個地區(qū)及基金之間存在差異，因此在力爭一致的基礎上應允許存在一定的差異。3.以按通用名制定支付標準為方向各省醫(yī)保目錄有2000多種藥品，若考慮到每種藥還有多種劑型和規(guī)格且由多個廠家生產(chǎn)，省級醫(yī)保支付標準實際上就有幾萬個，盡管按商品名容易操作，但工作量巨大，而且與招標采購制度相沖突，工作上有重疊。我國當前藥品質(zhì)量差距大，價格差距也很大，應該以按通用名形成支付標準為工作方向，引導企業(yè)定價向其靠攏。各地藥品招標時藥品質(zhì)量層次劃分大相徑庭，仿制藥質(zhì)量一致性評價工作也剛剛起步，統(tǒng)一質(zhì)量層次難度很大。但是按通用名制定支付標準是大勢所趨，國際經(jīng)驗也證明按通用名制定支付標準具有更好的控價和控費效果。支付標準制定工作涉及的主體眾多，社會高度關(guān)注，務必制定周密的規(guī)則和程序，積極穩(wěn)妥地開展工作。根據(jù)實際情況，制定支付標準可以優(yōu)先從部分用量大、對醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負擔影響較大的藥品起步，建議參考一致性評價工作進度，從基本藥物目錄開始（約500個品種），選擇競爭性充分的藥品試點推開，逐步擴大范圍。[7]4.全方位采集藥品量價信息應建立人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、價格、商務、食藥監(jiān)等多部門共同參與的信息共享機制，共享支付標準，藥品集中采購、藥品價格監(jiān)測以及大型藥品交易平臺、交易市場的藥品價格等數(shù)據(jù)信息，在職責范圍內(nèi)做好價格信息真實性的保障工作。在初始階段，考慮到省級藥品集中采購中心已經(jīng)全面覆蓋公立醫(yī)院的藥品采購信息，故全方位采集藥品量價信息應該以該平臺的數(shù)據(jù)為主。但是省級藥采平臺受限于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院以及定點藥店的量價信息并未納入。此外，現(xiàn)有招標制度無法根除藥品回扣問題，藥采平臺采集到的信息也不一定能代表“真實”價格。因此，經(jīng)辦機構(gòu)應該通過規(guī)范與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點