胡牧：醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略分析DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

胡牧

北京DRGS-PPS項目組醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略分析DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用企業(yè)社會責(zé)任戰(zhàn)略分析DRGsDRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用醫(yī)院服務(wù)評價醫(yī)療保險支付改革企業(yè)社會責(zé)任（英文：Corporatesocialresponsibility，簡稱CSR），是指企業(yè)在其商業(yè)運(yùn)作里對其利益相關(guān)者應(yīng)付的責(zé)任。企業(yè)社會責(zé)任的概念是基于商業(yè)運(yùn)作必須符合可持續(xù)發(fā)展的想法，企業(yè)除了考慮自身的財政和經(jīng)營狀況外，也要加入其對社會和自然環(huán)境所造成的影響的考量。社會責(zé)任歷史1970年9月13日，諾貝爾獎獲得者、經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼在《紐約時報》刊登題為“商業(yè)的社會責(zé)任是增加利潤”的文章，指出企業(yè)必須承擔(dān)社會義務(wù)以及由此產(chǎn)生的社會成本。他們必須以不污染、不歧視、不從事欺騙性的廣告宣傳等方式來保護(hù)社會福利，必須融入自己所在的社區(qū)及資助慈善組織，從而在改善社會中扮演積極的角色。聯(lián)合國全球協(xié)議(2000)企業(yè)在人權(quán)、勞工標(biāo)準(zhǔn)和環(huán)境方面的九項基本原則，其內(nèi)容是：1，企業(yè)應(yīng)支持并尊重國際公認(rèn)的各項人權(quán)，2，絕不參與任何漠視和踐踏人權(quán)的行為，3，企業(yè)應(yīng)支持結(jié)社自由，承認(rèn)勞資雙方就工資等問題談判的權(quán)力，4，消除各種形式的強(qiáng)制性勞動，5，有效禁止童工，6，杜絕任何在用工和行業(yè)方面的歧視行為，7，企業(yè)應(yīng)對環(huán)境挑戰(zhàn)未雨綢繆，8，主動增加對環(huán)保所承擔(dān)的責(zé)任，9，鼓勵無害環(huán)境科技的發(fā)展與推廣。戴維斯模型1、企業(yè)的社會責(zé)任來源于它的社會權(quán)力。由于企業(yè)對重大社會問題的解決有重大的影響力。2、企業(yè)應(yīng)該是一個雙向開放的系統(tǒng)，即開放的接受社會的信息，也要讓社會公開的了解它的經(jīng)營。3、企業(yè)的每項活動、產(chǎn)品和服務(wù)，都必須在考慮經(jīng)濟(jì)效益的同時，考慮社會成本和效益。4、與每一活動、產(chǎn)品和服務(wù)相聯(lián)系的社會成本應(yīng)該最終轉(zhuǎn)移到消費(fèi)者身上。5、企業(yè)作為法人，應(yīng)該和其他自然人一樣參與解決一些超出自己正常范圍之外的社會問題。利益相關(guān)者利益相關(guān)者是指所有可以影響、或會被企業(yè)的決策和行動所影響的個體或群體，包括：員工、患者、供應(yīng)商、社區(qū)團(tuán)體、上級或附屬機(jī)構(gòu)、合作伙伴、投資者和股東、醫(yī)療保險、政府。社會責(zé)任與利益相關(guān)者模型企業(yè)社會責(zé)任分類一類是反應(yīng)型企業(yè)社會責(zé)任，另一類是戰(zhàn)略型企業(yè)社會責(zé)任。反應(yīng)型企業(yè)社會責(zé)任有兩種形式：一是做一個良好的企業(yè)公民，關(guān)心各利益相關(guān)者所關(guān)注的社會問題的變化；二是減少企業(yè)經(jīng)營活動已經(jīng)產(chǎn)生的或可能會產(chǎn)生的負(fù)面影響。履行戰(zhàn)略型企業(yè)社會責(zé)任不只是做一個良好的企業(yè)公民，也不只是減輕價值鏈活動所造成的不利社會影響，而是要推出一些能產(chǎn)生顯著而獨(dú)特的社會效益和企業(yè)效益的重大舉措。戰(zhàn)略地圖

戰(zhàn)略地圖將住院醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造的價值及其實(shí)施模式歸納為一種通用直觀的框架，顯示為財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長等四層面價值目標(biāo)和結(jié)構(gòu)。其邏輯關(guān)系是從學(xué)習(xí)與成長層面開始將自身的人力、信息和組織等無形資本，通過在內(nèi)部工作流程上進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，繼而達(dá)到滿足客戶需求。

將目標(biāo)分解成不同指標(biāo)，下達(dá)到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和醫(yī)生，使之能夠了解，并能夠操作，是實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)關(guān)鍵。采用戰(zhàn)略地圖、平衡計分卡和DRGs等工具將住院醫(yī)療服務(wù)從財務(wù)、學(xué)習(xí)與成長、內(nèi)部流程、客戶等四個方面初步確立了16個目標(biāo)、23項指標(biāo)和13個工作任務(wù)，初步建立了戰(zhàn)略規(guī)劃、評價指標(biāo)和行動任務(wù)的框架，從而使希望達(dá)到的目標(biāo)與這些目標(biāo)驅(qū)動因素聯(lián)系到一起。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系改革

的目標(biāo)?目前存在的問題籌資：讓患者接受服務(wù)時再次繳費(fèi)，支出：保險愿意采用總額（簡單粗暴），醫(yī)院采用收減支直接與醫(yī)務(wù)人員利益掛鉤?；颊撸哼x擇名醫(yī)，名醫(yī)院，不去社區(qū)，直奔大醫(yī)院自費(fèi)藥品耗材使用較多。業(yè)務(wù)流程：沒有成本意識，拒絕談規(guī)范，強(qiáng)調(diào)特殊。服務(wù)流程：幾乎沒有意識創(chuàng)新管理：跳不出圈。社會與法：管理者與被管理者、醫(yī)保、醫(yī)患、供需兩方?jīng)]有換位思考，非理性。培訓(xùn)：重使用，輕培訓(xùn)；信息：重視硬件，輕軟件，尤其不重視服務(wù)。組織：以科室為單位，人員有限，缺乏競爭。結(jié)論

戰(zhàn)略地圖和平衡計分卡可以幫助實(shí)現(xiàn)一個地區(qū)完整的住院醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃；病例組合即診斷相關(guān)分組(DRGs)是落實(shí)以患者為中心的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出管理工具；可以從宏觀到微觀對區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價；為預(yù)定額支付方式（PPS）改革奠定了基礎(chǔ)；培訓(xùn)多能化、信息標(biāo)準(zhǔn)化、組織扁平化、可以創(chuàng)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來的價值；整個規(guī)劃實(shí)現(xiàn)，離不開持續(xù)改進(jìn)；效率是評估的關(guān)鍵指標(biāo)；組織、計劃、流程、激勵、評價是重要環(huán)節(jié)。ＤＲＧｓ與醫(yī)療服務(wù)管理項目說明組織：北京市衛(wèi)生局、人社局、財政局、發(fā)改委以及北京大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)下。北京市一百余家醫(yī)院和單位協(xié)作參與。技術(shù)上得到了首頁項目定義及標(biāo)準(zhǔn)組、國際疾病分類（ICD-10組、國際手術(shù)操作分類（ICD-9臨床版）組、收費(fèi)分類組、藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類及DDD組、主要診斷選擇組、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)督組、DRGs-PPS分析組的支持。常用的評價醫(yī)院序號病例數(shù)死亡人數(shù)死亡率例均費(fèi)用平均住院日例均藥品耗材費(fèi)用1517262910.005614072.327.5991569238.7022430923530.008214159.6810.672729332.6863270211990.007423290.0812.8877917642.714489619800.0215430.2710.6165610685.955242523420.014119139.8112.1188313415.996429054220.009817536.8610.545213612.6557202375530.027313674.912.35378659.988426163170.007411567.6510.94036893.76839551914180.0076142649.3442336340.52610343385630.016417979.1710.3709312433.4911283744320.015214376.5410.694729621.36312337533630.010836505.810.3944927644.8613196342640.01341846812.1769913493.73全市三級868002125350.014416007.5211.429539273.313DRGs-PPS1、診斷相關(guān)分組DRGs（DiagnosisRelatedGroups），即根據(jù)疾病診斷、治療過程、及病情（合并癥）等因素，分類組合為若干診斷組。成為以患者為中心、精細(xì)化管理的工具。2、預(yù)定額付費(fèi)PPS（ProspectivePaymentSystem），即對各DRG病組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，是一種預(yù)付管理機(jī)制，可引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭的機(jī)制；使患者、醫(yī)保、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員利益達(dá)到平衡。信息來源住

院

病

案

首

頁

醫(yī)療付款方式：□

第次住院

姓名

性別□1.男2.女出生

年

月

日年齡

婚姻□1.未2.已3.離.4.喪職業(yè)

出生地

省(市)

縣民族

國籍

身份證號

工作單位及地址

電話

郵政編碼

戶口地址

郵政編碼

聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

入院日期

年

月

日

時出院日期

年

月

日

時實(shí)際住院

天入院科別

病室

轉(zhuǎn)科時間

年

月

日

時出院科別

病室

門（急）診診斷

入院時情況：□1.危2.急3.一般其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入□1.是2.否入院診斷

入院后確診日期

年

月

日2222DRGs的意義1234576891012345768910權(quán)重的基本計算方法北京市DRG項目進(jìn)展1993年北京醫(yī)院管理研究所組織十家醫(yī)院，十萬份病歷摘要，使用DRGs分組，認(rèn)為DRGs可行；2003年采用病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs分組建立模型；起草標(biāo)準(zhǔn)：2006年《首頁附頁》《首頁項目定義及標(biāo)準(zhǔn)》《國際疾病分類（ICD-10臨床版）》《國際手術(shù)操作分類（ICD-9臨床版）》《收費(fèi)分類》《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類及DDD》《主要診斷選擇》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)一萬頁，并每年更新一版。上萬人接受培訓(xùn)；統(tǒng)一全市填報標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)督檢查：建立一支一百多人的檢查隊伍，每年進(jìn)行兩次首頁填報質(zhì)量檢查。建立分組器：2008年10月建立了BJ－DRGs并對北京市二級以上醫(yī)院的出院病歷進(jìn)行分組。2010年通過北京大學(xué)組織的專家認(rèn)證會。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價：2009年對二級以上醫(yī)院進(jìn)行評價。2011年衛(wèi)生部三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價。醫(yī)療保險支付：2011年10月開始北京市醫(yī)療保險在六家醫(yī)院進(jìn)行DRGs-PPS試點(diǎn)。DRGs在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用醫(yī)院管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高績效為長期戰(zhàn)略，以全市、全國、國際最好水平為目標(biāo)，平均住院日作為管理的核心指標(biāo)。DRGs作為精細(xì)化管理工具。改變了以往指標(biāo)的一刀切，鞭打快牛。病例綜合指數(shù)（CMI）是反映醫(yī)院出院患者病情的復(fù)雜程度，用它作為控制指標(biāo)，保證了重病患者及時收住院。醫(yī)院主要工作進(jìn)展1994-2012年平均住院日及CMI變化1994-2011年北醫(yī)三院

出院人次、手術(shù)人次及次均費(fèi)用小結(jié)醫(yī)院通過持續(xù)改進(jìn)使平均住院日不斷縮短，2005年、2008年分別實(shí)現(xiàn)了北京市、全國領(lǐng)先，收治的病人難度能夠保持；31醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價醫(yī)院間比較指標(biāo)解釋原則：患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)。能力：DRG組數(shù)為覆蓋范圍，病例綜合指數(shù)（CMI）為病情的復(fù)雜程度（病例權(quán)重數(shù)的加權(quán)平均值）。效率：時間消耗指數(shù)反映了固定資源消耗水平，費(fèi)用消耗指數(shù)反映了直接資源消耗水平（各醫(yī)院與全市平均值的比值）。安全與質(zhì)量：低風(fēng)險組死亡率為萬分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)安全，中低風(fēng)險組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。3336小結(jié)采用DRGs對醫(yī)院進(jìn)行評價，使結(jié)果相對合理。DRGs-PPS用于醫(yī)療保險支付不同支付制度的比較

項目付費(fèi)制預(yù)定額付費(fèi)制總額預(yù)付制計費(fèi)單元服務(wù)項目住院1日或1次住院總服務(wù)量優(yōu)點(diǎn)適合制定醫(yī)療技術(shù)科室預(yù)算，滿足病人要求；促進(jìn)技術(shù)發(fā)展適合制定年度預(yù)算；優(yōu)化臨床服務(wù)過程；降低治療成本；可以評估臨床治療結(jié)果適合長期計劃；提倡預(yù)防為主；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評估衛(wèi)生服務(wù)整體工作缺點(diǎn)醫(yī)療總成本難控制抑制某些技術(shù)發(fā)展某些嚴(yán)重病例得不到及時治療監(jiān)管目標(biāo)費(fèi)用流程結(jié)構(gòu)適用范圍防風(fēng)險防醫(yī)療資源濫用防過度的醫(yī)療實(shí)施難點(diǎn)核心項目價格調(diào)整困難技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高對服務(wù)提供部門管理者能力要求高支付方式選擇原則管理宜粗不宜細(xì)：能用人頭管理不用病例組合管理，能病例組合不用項目管理；調(diào)整資源結(jié)構(gòu)：突出核心服務(wù)價值，人力（臨床診療、健康教育、健康管理）支付制度：能用總額不用定額，能用定額不用項目付費(fèi)分類基礎(chǔ)：社區(qū)以人頭為基礎(chǔ)，醫(yī)院以病例組合為基礎(chǔ)；項目支付—5%，支付超限病例，針對風(fēng)險定額支付—20%，支付高新技術(shù)，針對供需彈性較大，用定額約束醫(yī)院，用個人負(fù)擔(dān)約束患者（30—50%）總額預(yù)付—70%，支付常見病、多發(fā)病，針對供給彈性績效支付—5%41DRGs-PPS權(quán)重表序號DRG編碼DRG名稱權(quán)重例均費(fèi)用29ER11呼吸系腫瘤伴重要合并癥與伴隨病1.67862403030ER13呼吸系腫瘤伴合并癥與伴隨病1.336419131

……

……85JA15乳房惡性腫瘤全切除術(shù)不伴合并癥與伴隨病1.301918637…………

87JR11乳房惡性疾患

伴重要合并癥與伴隨病1.303518660…………

89JU29乳房良性病變0.2432348290KD19甲狀腺大手?jǐn)?shù)0.46006585…………

支付方式改革北京市醫(yī)療保險協(xié)會依據(jù)京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號《

關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》“各有關(guān)部門和試點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真探索試點(diǎn)運(yùn)行中需要進(jìn)一步完善的機(jī)制、政策問題，及時總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)”的精神，委托項目組按照評估專家組審議通過的評估方案，對

6家試點(diǎn)醫(yī)院2012年實(shí)施情況進(jìn)行評估。DRGs-PPS評價指標(biāo)說明維度政策目標(biāo)數(shù)據(jù)來源結(jié)局指標(biāo)預(yù)期非預(yù)期便利性結(jié)算方便結(jié)算清單病歷首頁按病組結(jié)算率80%以上按定額結(jié)算20%以上仍按項目結(jié)算患者可負(fù)擔(dān)性