醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程學(xué)習(xí)時(shí)間：-5-22學(xué)習(xí)地點(diǎn)：護(hù)士辦公室醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程1/18醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程一、醫(yī)囑執(zhí)行制度：1.醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為防止錯(cuò)誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。2.執(zhí)行醫(yī)囑人員，必須是本院具備注冊(cè)護(hù)士資格人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程2/183.醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得私自更改。對(duì)暫時(shí)醫(yī)囑必須在要求時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)覺醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào),不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)該及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并處理。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程3/184.病區(qū)護(hù)士站文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床責(zé)任護(hù)士查對(duì)執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。5.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，必須嚴(yán)格恪守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程4/186.普通情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。7.凡需下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向相關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢驗(yàn)要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班匯報(bào)中詳細(xì)交班。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程5/188.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停頓以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。9.護(hù)士每班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢驗(yàn)上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有沒有新開醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全部醫(yī)囑每七天總查對(duì)一次。并在《醫(yī)囑查對(duì)登記本》上署名，發(fā)覺錯(cuò)誤應(yīng)馬上更正。護(hù)理部應(yīng)定時(shí)抽查各科室醫(yī)囑查對(duì)情況。

醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程6/1810.無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士普通不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士能夠針對(duì)病情暫時(shí)給予必要處理，但應(yīng)該做好統(tǒng)計(jì)并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)。11.依據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)收費(fèi)。隨時(shí)查對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。

醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程7/18二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：1.醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2.查對(duì)醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。3.醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。4.醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得私自更改。5.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并及時(shí)與醫(yī)生反饋。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程8/18口頭醫(yī)囑制度與流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知醫(yī)囑。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次查對(duì)藥品名稱，劑量及給藥路徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留用過空安瓶，須經(jīng)兩人查對(duì)統(tǒng)計(jì)后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或主要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能統(tǒng)計(jì)和執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程9/18口頭醫(yī)囑制度與流程1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知醫(yī)囑。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次查對(duì)藥品名稱，劑量及給藥路徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留用過空安瓶，須經(jīng)兩人查對(duì)統(tǒng)計(jì)后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或主要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能統(tǒng)計(jì)和執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程10/186、流程：患者發(fā)生急危重癥需馬上搶救醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無誤執(zhí)行醫(yī)囑、統(tǒng)計(jì)

搶救結(jié)束，補(bǔ)記書面醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程11/18處理醫(yī)囑流程新醫(yī)囑提醒

值班護(hù)士點(diǎn)擊待處理醫(yī)囑，打開“校對(duì)醫(yī)囑”頁面

確認(rèn)醫(yī)囑無誤，校對(duì)醫(yī)囑

選擇醫(yī)囑單類型

暫時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑

打印執(zhí)行卡，交與治療或責(zé)任護(hù)士執(zhí)行

執(zhí)行者在暫時(shí)醫(yī)囑單上署名，注明執(zhí)行時(shí)間

打印并查對(duì)次日長(zhǎng)久醫(yī)囑執(zhí)行卡醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程12/18每七天大對(duì)醫(yī)囑查對(duì)內(nèi)容：電子醫(yī)囑打印醫(yī)囑單護(hù)士簽字落實(shí)情況每班查對(duì)醫(yī)囑下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑白班查對(duì)夜班醫(yī)囑查對(duì)醫(yī)囑是否打印、醫(yī)囑單上護(hù)士是否署名，醫(yī)囑是否規(guī)范等有疑問醫(yī)囑按有疑義醫(yī)囑處理流程執(zhí)行查對(duì)者署名查對(duì)醫(yī)囑查對(duì)醫(yī)囑流程醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程13/18搶救危重患者或緊急情況下，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦醫(yī)囑、與醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)保留空安瓿，搶救結(jié)束，醫(yī)師須在6小時(shí)以內(nèi)及時(shí)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑護(hù)士與醫(yī)師查對(duì)空安瓿，無誤后棄去護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑，無誤后署名口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程14/18護(hù)士發(fā)覺疑義醫(yī)囑馬上向下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)護(hù)士做好三查八對(duì)后再執(zhí)行確認(rèn)有疑義醫(yī)師取消疑義醫(yī)囑，須重新下達(dá)規(guī)范醫(yī)囑確認(rèn)無疑義有疑義醫(yī)囑處理流程醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程15/18醫(yī)師下達(dá)藥品醫(yī)囑值班護(hù)士復(fù)核醫(yī)囑，選擇卡片類型值班護(hù)士打印暫時(shí)醫(yī)囑治療護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行單、輸液貼或執(zhí)行卡交與責(zé)任護(hù)士并查對(duì)值班護(hù)士打印次日輸液貼、長(zhǎng)久醫(yī)囑靜滴卡、注射卡、口服卡，治療護(hù)士擺藥并查對(duì)，備次日用責(zé)任護(hù)士查對(duì)，經(jīng)病人或家眷確認(rèn)在治療護(hù)理項(xiàng)目單上簽字后給予執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行后在治療護(hù)理項(xiàng)目單和暫時(shí)醫(yī)囑單上簽字治療護(hù)士擺暫時(shí)醫(yī)囑用藥夜班護(hù)士24:00后打印治療護(hù)理項(xiàng)目單，次日晨掛于病人床尾同時(shí)收回前一日治療護(hù)理項(xiàng)目單；夜班護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)次日全部用藥（依據(jù)長(zhǎng)久醫(yī)囑執(zhí)行卡查對(duì)）執(zhí)行前由病人或家眷確認(rèn)，并在治療護(hù)理項(xiàng)目單上簽字后，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行并在治療護(hù)理項(xiàng)目單上簽字、注明執(zhí)行時(shí)間藥品醫(yī)囑執(zhí)行流程