正常分娩護(hù)理常規(guī)2022版

正常分娩護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理措施

1.熱情接待：產(chǎn)婦入院后熱情接待，安排床位，攜產(chǎn)婦至床旁，說明呼叫器的使

用方法。

2.介紹環(huán)境：包括浴室、衛(wèi)生間的使用及醫(yī)院的規(guī)章制度，取得產(chǎn)婦和家屬的合

作，通知醫(yī)師。

3.填寫病歷：填寫住院病歷及護(hù)理病歷，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，詳細(xì)閱讀

門診、急診病歷記錄，詢問病史，進(jìn)行一般產(chǎn)科檢查，制定護(hù)理計劃。

4.介紹配膳：介紹配膳制度、開飯時間，通知配膳員，特殊飲食遵醫(yī)囑。

5.向家屬說明產(chǎn)婦情況，取得家屬合作。

6.囑產(chǎn)婦若有破膜、見紅、宮縮情況應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。護(hù)士應(yīng)說

明破膜后的注意事項。

7.每周測體重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周體重增加不超過05kg。

8.每日測體溫、脈搏、呼吸1次，體溫超過375c者改測3次。必要時改試口

表。

9.初產(chǎn)婦常規(guī)外陰備皮，觀察子宮收縮情況，監(jiān)測胎心變化。

10.第二產(chǎn)程產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房后，必須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。

11.產(chǎn)后護(hù)理

⑴產(chǎn)婦回休養(yǎng)室時，詳細(xì)交代分娩情況及特殊治療，了解新生兒一般情況。（2）

向產(chǎn)婦交待分娩后注意事項，注意陰道出血情況，指導(dǎo)病人多飲水，早下床活

動等。

⑶產(chǎn)后24小時內(nèi)的最初幾個小時，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視，檢查子宮收縮情況及

宮底高度，更換會陰墊。若出血多，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及早處理。

（4）提供一個安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，使產(chǎn)婦得到充分休息，給予營養(yǎng)豐富、

易消化的食物補(bǔ)充能量。一般產(chǎn)后12小時內(nèi)臥床休息，第1次下床活動床旁應(yīng)

有人幫助，逐步增加活動量。

⑸預(yù)防尿潴留：囑產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時內(nèi)應(yīng)排尿1次，避免膀胱充盈影響宮縮而出

血。護(hù)士應(yīng)主動提供便器或攙扶入廁，若因膀胱過脹失去張力，不能自行排尿,

試行誘導(dǎo)法：①溫水沖洗外陰或尿道口，使括約肌松弛；②便盆內(nèi)盛熱水熏蒸;

③攙扶入廁聽流水聲；④針灸：關(guān)元、氣海、三陰交；⑤肌內(nèi)注射新斯的明0

5?Img,協(xié)助排尿；⑥無效者，在無菌操作下留置尿管，長期開放，24小時后

拔除。如導(dǎo)尿時尿量＞1000ml,應(yīng)用止血鉗夾閉尿管20分鐘后再開放，以后定

期開放，可幫助膀胱恢復(fù)功能。

(6)預(yù)防產(chǎn)后便秘：12小時后應(yīng)下床活動，多吃蔬菜、水果，若產(chǎn)后2日仍未排

便，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

(7)注意衛(wèi)生，可擦浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚干燥。注意保暖，保持室內(nèi)空氣清

新，預(yù)防感冒。

⑻每日測體溫、脈搏、血壓1次。若體溫超過375℃,應(yīng)改為測3次/日，并

及時報告醫(yī)師。

(9)排空膀胱了解宮底高度，觀察惡露排出量、顏色、氣味、性狀等。必要時保

留會陰墊，排出物可疑時通知醫(yī)師，必要時送病理檢查。

(10)會陰護(hù)理：由于分娩擴(kuò)張會陰有水腫、撕裂及側(cè)切傷口，又緊靠肛門易被污

染，應(yīng)經(jīng)常更換會陰墊，并進(jìn)行會陰沖洗，2次/日，至拆線。有腫脹者給予50%

硫酸鎂濕熱敷，2次/日，肛門痔瘡腫物可給予20%鞅酸軟膏涂患處或加50%硫酸

鎂冷敷。

(11)恢復(fù)盆底肌肉及其筋膜彈性，指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)堅持做產(chǎn)后保健操，避免產(chǎn)褥期

過早勞動，預(yù)防陰道壁膨出，預(yù)防子宮脫垂。

12.健康教育

⑴母乳喂養(yǎng)知識指導(dǎo)。(2)

新生兒護(hù)理知識指導(dǎo)。(3)

產(chǎn)褥期自我護(hù)理指導(dǎo)。(4)

計劃生育指導(dǎo)。

13.產(chǎn)后復(fù)診：產(chǎn)后42日攜嬰兒門診復(fù)查，了解生殖器官恢復(fù)、嬰兒生長發(fā)育及

母乳喂養(yǎng)情況。

二、主要護(hù)理問題

1.有感染的危險：與開放的傷口及惡露污染有關(guān)。

2.活動無耐力：與分娩后身體虛弱有關(guān)。

3.知識缺乏：與缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗、產(chǎn)后保健及新生兒護(hù)理知識有關(guān)。

第二節(jié)正常分娩護(hù)理

妊娠28周以后，胎兒及其附屬物自母體產(chǎn)道排出稱為分娩，其過程共分三

個產(chǎn)程。

一、護(hù)理措施

1.第一產(chǎn)程護(hù)理

(1)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后住院，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，態(tài)度和藹，介紹環(huán)境并解釋臨產(chǎn)各

種征象和發(fā)展的正常生理過程，對過去有異常妊娠及分娩史者要多加關(guān)懷，詳細(xì)

交代使用呼叫器或其他呼喚醫(yī)護(hù)人員的方法，使產(chǎn)婦有安全感，同時協(xié)助產(chǎn)婦更

換衣服、褲子、拖鞋。

⑵填寫住院病歷，并通知醫(yī)師。

⑶入院后，情況允許可測體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓，如體溫超過375℃,

脈搏超過100次/分，應(yīng)通知醫(yī)師。初產(chǎn)婦常規(guī)外陰備皮，同時了解臨產(chǎn)情況，

如宮縮發(fā)動時間、頻率、持續(xù)時間、胎膜有無破裂、陰道出血量等。

(4)初產(chǎn)婦宮口開大V3cm,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大V2cm無灌腸禁忌證者，可用20%甘

油灌腸劑110ml灌腸，以排除糞便，避免產(chǎn)時污染陰道和外陰。

⑸宮縮間歇時，鼓勵產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高營養(yǎng)的食物和多飲水，充分休息，保

持體力，胎膜未破無禁忌證者可下床活動。

⑹注意膀胱及排尿量，臨產(chǎn)后每2?3小時應(yīng)排尿1次，防止膀胱過脹影響胎頭

下降延長產(chǎn)程，若有尿潴留，可在無菌操作下導(dǎo)尿或留置尿管至分娩。

(7)觀察宮縮，了解宮縮的規(guī)律性，包括宮縮的強(qiáng)度、間歇和持續(xù)時間，如初產(chǎn)

婦宮口開大3?4cm,估計在3?4小時不會分娩者，可考慮肌注哌替咤100mg,

以減輕疼痛。

⑻每隔1?2小時在宮縮間歇時聽胎心1次，宮縮緊時每半小時聽1次，正常在

120?160次/分，并用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

⑼清潔衛(wèi)生，臨產(chǎn)后子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部由于分泌物及羊水

外溢使產(chǎn)婦感到不適及疲勞，應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦洗臉、洗手、梳理頭發(fā)、換干凈衣服及

床墊，清潔外陰部粘液，出汗多者需擦浴，使產(chǎn)婦感到舒適，并解除疲勞。(10)

初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3?4cm,應(yīng)送分娩室準(zhǔn)備接生。

(11)產(chǎn)程中應(yīng)作好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。

2.第二產(chǎn)程護(hù)理

(1)產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室后，半坐臥位于產(chǎn)床，應(yīng)有專人守護(hù)，并安慰和鼓勵。

(2)進(jìn)入產(chǎn)房后，應(yīng)給予氧氣吸入，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，加快胎兒娩出。

⑶觀察子宮收縮情況，避免膀胱過脹影響胎頭下降，每5?10分鐘聽胎心1次,

或胎心監(jiān)護(hù)。

(4)刷手準(zhǔn)備，穿衣戴消毒手套。

(5)準(zhǔn)備接生用物及新生兒搶救器械。

(6)消毒外陰。

(7)準(zhǔn)備開放暖箱及備好新生兒的搶救物品。

(8)產(chǎn)程中若需靜脈點(diǎn)滴應(yīng)使用套管針，保持靜脈通暢。

(9)接生者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按胎兒分娩原則進(jìn)行接生?？筛鶕?jù)會陰條件決定

是否需要側(cè)切。

(10)胎兒娩出后立即吸凈口鼻喉粘液和羊水，使其呼吸道通暢，1分鐘及5分鐘

分別給予阿氏評分。二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦常規(guī)肌注催產(chǎn)素10U。

(11)臍帶處理：用氣門芯套扎法，有效地預(yù)防臍帶出血。

(12)胎兒娩出后立即早開奶30分鐘，與產(chǎn)婦進(jìn)行皮膚接觸，可促進(jìn)子宮收縮，

預(yù)防產(chǎn)后出血，并促進(jìn)早下奶。

(13)新生兒護(hù)理：擦凈全身血跡，用花生油紗布輕輕擦去胎脂尤其皮膚皺褶處，

用泰利必妥眼藥水滴雙眼，預(yù)防眼炎。檢查外觀有無明顯的畸形，測量身長和體

重，系手腕條，填寫嬰兒病歷，印好腳印，包好并注意保暖，放入小床內(nèi)。

3.第三產(chǎn)程護(hù)理

(1)胎兒娩出后立即在臀部下放置量血器以正確估計出血量。

⑵胎盤剝離征象：子宮底上升，子宮變硬而圓，陰道有少量出血，陰道口臍帶

自行下降，在恥骨聯(lián)合上方擠壓子宮下段，宮體上升而陰道口臍帶不再回縮。

(3)正確協(xié)助胎盤娩出：確定胎盤已剝離，囑產(chǎn)婦稍加腹壓，接生者一手?jǐn)D壓子

宮底但不能用力過猛，避免子宮內(nèi)翻(腹部有消毒巾)，一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤

娩出，達(dá)到陰道口時，應(yīng)用雙手托住胎盤順一個方向轉(zhuǎn)動，并向下向外牽引使胎

盤胎膜完整娩出。

(4)檢查胎盤胎膜是否完整。

(5)檢查軟產(chǎn)道有無損傷：用紗布擦凈外陰血漬，檢查外陰、會陰、陰道有無裂

傷及其程度，如有損傷應(yīng)按層次由深到淺，由里到外修補(bǔ)縫合，記錄外縫絲線針

數(shù)。

(6)縫合后常規(guī)查肛，檢查有無縫線穿過直腸。

⑺產(chǎn)后即時護(hù)理是指產(chǎn)后繼續(xù)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時。應(yīng)給產(chǎn)婦擦浴，更換衣服,

墊好會陰墊，保暖，檢查子宮收縮情況，宮底高度，膀胱充盈情況，陰道出血情

況，會陰、陰道有無血腫，測量血壓、脈搏。若無異常將母嬰送至休養(yǎng)室。并做

好護(hù)理記錄。

二、主要護(hù)理問題

1.疼痛：與宮縮引起宮口擴(kuò)張有關(guān)。

2.恐懼：與長時間的疼痛有關(guān)。

3.知識缺乏：與缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗及如何配合生產(chǎn)有關(guān)。

4.胎兒受損：與宮內(nèi)缺氧有關(guān)。

第三節(jié)產(chǎn)褥期護(hù)理

產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外從胎盤娩出至恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時期,

稱為產(chǎn)褥期，一般為6周。

一、護(hù)理措施

1.觀察生命體征：產(chǎn)程延長致過度疲勞時，體溫可在產(chǎn)后最初24小時內(nèi)略有升

高，一般不超過38ro產(chǎn)后脈搏略緩慢，每分鐘60-70次，與子宮胎盤循環(huán)停

止及臥床休息有關(guān)，產(chǎn)后1周恢復(fù)正常，不屬病態(tài)。

2.子宮復(fù)舊：胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下1指，以后每日下降1?2

指，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔，于恥骨聯(lián)合捫不到宮底。

3.產(chǎn)后宮縮痛：在產(chǎn)褥早期宮縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，稱為產(chǎn)后宮縮痛。

4.惡露：產(chǎn)后隨子宮蛻膜的脫落，血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出稱為惡露。

二、主要護(hù)理問題

1.有出血危險：與產(chǎn)后宮縮有關(guān)。

2.有感染的危險：與傷口及惡露有關(guān)。

3.知識缺乏：與缺少產(chǎn)褥期知識有關(guān)。

第四節(jié)新生兒護(hù)理

一、沐浴護(hù)理

1.室溫：24?28℃。

2.備齊用物

(1)沐浴臺：放置毛巾墊、浴巾(一人一巾)。

(2)沐浴車：放置嬰兒爽身粉，沐浴露，70%酒精，龍膽紫，消毒棉簽，泰利必

妥眼藥水,消毒方紗,備用手腕條。

⑶嬰兒操作臺:護(hù)臀霜，嬰兒包被。

3.水溫:39?41℃,以前臂試水溫。

4.操作步驟

(1)抱起嬰兒時應(yīng)記住床號及母親姓名。

(2)用清水紗布擦洗雙眼，由內(nèi)向外，從上至下的順序洗凈面部。

(3)脫去衣服，臍部用尿布覆蓋，一手捏住嬰兒雙耳避免進(jìn)水，用沐浴露洗頭。

⑷依次洗頸下、腋窩、上肢、前胸、后背、臀部、下肢。

(5)洗畢后用干燥浴巾擦干，用泰利必妥眼藥水滴雙眼，用手將爽身粉涂抹頸下、

腋下、腹股溝，用70%酒精和龍膽紫先后消毒臍帶根部。

(6)準(zhǔn)確記錄體重、尿便次數(shù)、皮膚有無異常，如手腕條丟失應(yīng)及時補(bǔ)上。

(7)臀部涂護(hù)臀霜后包好嬰兒。

(8)核對床頭卡后，放置于小車內(nèi)。

5.注意事項

(1)保持室溫恒定，動作輕柔，注意遮蓋嬰兒避免受寒或損傷。

(2)操作時，一手應(yīng)壓住雙耳，勿將水進(jìn)入耳、鼻，口腔、眼內(nèi)、臍部嚴(yán)防浴水

污染。

(3)沐浴時，觀察皮膚有無破損及嬰兒異常情況，并及時處理。

二、乙肝疫苗接種

乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎病毒感染的一種自動免疫生物制品。接種方法及部位：

肌內(nèi)注射，上臂外側(cè)三角肌。

1.準(zhǔn)確填寫接種卡片內(nèi)容及接種登記本。

2.核對床號、姓名。

3.為與卡介苗部位分開，選擇右側(cè)上臂三角肌。

4.用一次性空針抽取藥液，安甑內(nèi)不要?dú)埩羲幰阂悦鈩┝坎粶?zhǔn)。

5.用70%酒精消毒，注射完畢用干燥棉簽按壓注射部位5秒。

6.將接種卡片放置嬰兒床內(nèi)，通知母親。

7.將針頭及注射器分別放入有消毒液的桶內(nèi)泡30分鐘。

8.注意事項

(l)HBsAg陽性和HBeAg陽性的產(chǎn)婦其新生兒應(yīng)在出生后6小時內(nèi)立即接種第1

針。

(2)HBsAg陰性產(chǎn)婦的新生兒于出生后24小時內(nèi)接種第1針。

⑶按防疫站要求使用劑量(目前第1針劑量是10ug)o

(4)用藥前檢查批號、有效期、有無破損、標(biāo)記是否清楚等。

(5)乙肝疫苗應(yīng)放置4℃冰箱內(nèi)保存。

(6)拿取疫苗要清點(diǎn)數(shù)量并記錄。

(7)注射完畢，需向母親詳細(xì)講解接種須知。

三、卡介苗接種

卡介苗接種是現(xiàn)代結(jié)核病防治措施之一，預(yù)防接種的方法有皮內(nèi)注射法、皮上劃

痕法。皮內(nèi)注射法操作的具體要求如下：

1.嬰兒出生滿24小時即可接種，早產(chǎn)嬰、難產(chǎn)嬰及有發(fā)熱、皮膚感染的嬰兒應(yīng)

暫緩接種。

2.使用時需將卡介苗專用稀釋液加入凍干卡介苗安瓶中，用注射器來回抽數(shù)次，

使之溶化并充分混勻，取01ml注射。

3.卡介苗注射于左臂三角肌下緣，注射前用70%酒精消毒皮膚，繃緊皮膚，平行

刺入皮內(nèi)，注射劑量要準(zhǔn)確，注射后可見到局部隆起6?8mm的小皮丘。

4.接種后反應(yīng)：正常反應(yīng)為2-3周后局部形成膿腫，可自行穿破形成潰瘍，約

經(jīng)2個月多數(shù)可愈合結(jié)痂，脫痂后形成凹陷的瘢痕。

5.接種的注意事項

(1)卡介苗應(yīng)置于4c冰箱內(nèi)保存。使用時嚴(yán)格檢查菌液的有效期、品名、劑量

和批號，如無瓶簽或模糊不清，安甑有破損一律不用，接種時應(yīng)在卡片上記錄批

號。

(2)嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)劑量，準(zhǔn)注射部位。注射完畢取出針頭不宜用酒精棉球擦

拭針孔，以免影響菌苗效力。接種時針頭要裝緊，以免漏液影響劑量。

⑶注射后的余液、安甑、注射器、棉簽等用70%酒精泡30分鐘，可滅活菌苗,

防止污染。

(4)開啟凍干卡介苗安甑前，需將安甑內(nèi)粉末彈至瓶底部，然后在鋸痕處掰開安

甑頸部以防粉末飛出。稀釋后