心電圖診斷學(xué)

關(guān)于心電圖診斷學(xué)第1頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

概念:

心電圖(electrocardiogram,ECG)是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。

第2頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖產(chǎn)生原理產(chǎn)生心電圖的基礎(chǔ)在于心肌細(xì)胞的電位變化及心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)的動(dòng)作電位第3頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四除極后，復(fù)極前第4頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四電勢(shì)、心電向量、體表導(dǎo)聯(lián)第6頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

肢體導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)第7頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

肢體導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ：左臂（＋）右臂（－）

第8頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ⅱ：左腿（＋）右臂（－）

Ⅲ

：左腿（＋）左臂（－）第9頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加壓?jiǎn)螛O導(dǎo)聯(lián)

aVR:右臂（＋）左腿（－）

aVL：左臂（＋）左腿（－）第10頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四aVF：左腿（＋）左臂+右臂（－）第11頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四aVFaVRaVLⅠⅡⅢ第12頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸前導(dǎo)聯(lián)

Vl：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)

V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處

V5：左腋前線V4水平處

V6：左腋中線V4水平處第13頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第14頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖波形PRQTS第16頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖測(cè)量心電圖記錄紙被橫縱線劃為最小單位1mm2的小方格。當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，每?jī)蓷l縱線間（1mm）表示0.04s，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，兩條橫線間（1mm）表示0.1mV。第17頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心率的測(cè)量測(cè)量心率時(shí)只需測(cè)量一個(gè)R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。房率的測(cè)量室率的測(cè)量第18頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

正向波的測(cè)量各波段振幅的測(cè)量

負(fù)向波的測(cè)量

各波形寬度的測(cè)量第19頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

各波形波段的名稱和正常值第20頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四P波：代表心房肌除極的電位變化。第21頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四形態(tài)：一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。第22頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。第23頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般＜0.12s。振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)一般＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般＜0.2mV。第24頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。第25頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.12s-0.20s。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下。PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s。第26頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四時(shí)間：正常成年人QRS時(shí)間＜0.12s，多數(shù)在0.06s-0.10s。第27頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常Q波：時(shí)間＜0.04s，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)1/4R。第28頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四V1---V6的R波逐漸升高V1---V6的S波逐漸減低第29頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RV5＜2.5mVRV5+SV1

男＜4.0mV女＜3.5mVRV1+SV5

＜1.2mV第30頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程。下移＜0.05mV上抬：肢導(dǎo)＜0.1mVV4-6

＜0.1mVV1-2

＜0.3mVV3

＜0.5mV第31頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四T波:

代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化方向：在正常情況下大多與QRS主波的方向一致。振幅：一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10。第32頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QT間期：指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。心率在60-100次/分時(shí)，QT間期的正常范圍為0.32-0.44s。

第33頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四u波：在T波之后0.02-0.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制目前仍尚未完全清楚。u波方向大體與T波相一致。第34頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電軸心電軸一般指的是平均QRS電軸(meanQRSaxis)（額面，肢導(dǎo)），它是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量)，借以說(shuō)明心室在除極過(guò)程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。

第35頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常心電軸：

-30°~+90°電軸左偏：

-30°~-90°電軸右偏：

+90°~+180°不確定電軸：

-90°~-180°第36頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四電軸目測(cè)法：

Ⅰ、Ⅲ主波均向上：電軸不偏第37頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下：電軸左偏第38頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ⅰ主波向下、Ⅲ主波向上：電軸右偏第39頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心房、心室肥大異常心電圖第40頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右房肥大P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出。又稱“肺型P波”。V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅≥0.15mV，如P波雙向時(shí)，其振幅的算術(shù)和≥0.20mV。P波電軸右移超過(guò)75度。第41頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左房肥大

Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，其時(shí)限≥0.12s。P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04s。以Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。

P波時(shí)間與PR段時(shí)間之比>1.6。第42頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波。將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波振幅，稱為P波終末電勢(shì)(P-waveterminalforce,Ptf)。左房肥大時(shí)，PtfV1≥0.04mm·s。第43頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙心房肥大P波增寬≥0.12s。其振幅≥0.25mV。V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過(guò)正常范圍。第44頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

心室肥大第45頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左室肥大胸導(dǎo)聯(lián):Rv5或Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。第46頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肢體導(dǎo)聯(lián)：RⅠ>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

Cornell標(biāo)準(zhǔn):RaVL+SV3>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。第47頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.10-0.11s。但一般仍<0.12s。第48頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四右室肥大

V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型(除外心肌梗死)；V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤l或S波比正常加深；aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R/q或R/S≥1。第49頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RV1+SV5＞1.05mV(重癥＞1.2mV)；RavR＞0.5mV。第50頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙側(cè)心室肥大大致正常心電圖

由于雙側(cè)心室電壓同時(shí)增高，增加的除極向量方向相反互相抵消。單側(cè)心室肥大心電圖只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。雙側(cè)心室肥大心電圖既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征（如V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏等），又存在左室肥大的某些征象（如V5導(dǎo)聯(lián)R/S>l波振幅增高等）。第51頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

冠心病基本圖形及機(jī)制

冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。第52頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四“缺血型”改變

冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。通常缺血最早出現(xiàn)于心內(nèi)膜下肌層，使缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高而直立。若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3位相延緩。引起QT間期延長(zhǎng)。第53頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第54頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四“損傷型”改變

隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)：心內(nèi)膜下心肌損傷為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，心外膜下心肌損傷的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。第55頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的圖形演變及分期

陳舊期近期急性期早期第56頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

超急性期（亦稱超急性損傷期）

急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見(jiàn)QRS振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)。第57頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性期（充分發(fā)展期）

開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個(gè)演變過(guò)程。S-T段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開(kāi)始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。第58頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

近期（亞急性期）

出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的S-T段恢復(fù)至基線。缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。第59頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。第60頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第61頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第62頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第63頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第64頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第65頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心律失常第66頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇性心律

凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律(sinusrhythm)。竇性心律屬于正常節(jié)律。第67頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

竇性心律的心電圖特征

P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在I、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置）。正常人竇性心律的頻率呈生理性波動(dòng)，其正常范圍為60-100次/分。第68頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）成人竇性心律的頻率>100次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，PR間期及QT間期相應(yīng)縮短，有時(shí)可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅降低。常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用等情況。第69頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinusbradycadia）竇性心律的頻率<60次/分，稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。約15%正常人靜息心率可<60次/分，尤其是男性。另外，老年人及運(yùn)動(dòng)員心率可以相對(duì)較緩。竇房結(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能低下、服用某些藥物（例如β受體阻滯劑）等亦可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。第70頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

竇性心律不齊（sinusarrhythmia）竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s。較常見(jiàn)的為呼吸性竇性心律不齊，多見(jiàn)于青少年，一般無(wú)臨床意義。比較少見(jiàn)的竇性心律不齊與呼吸無(wú)關(guān)，例如與心室收縮排血有關(guān)的(室相性)竇性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。第71頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

竇性停搏（sinusarrest）亦稱竇性靜止心電圖上見(jiàn)規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間距。且長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。第72頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四期前收縮第73頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不完全性代償間歇完全性代償間歇第74頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性期前收縮

心電圖表現(xiàn):期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12S，T波方向多與QRS的主波方向相反；往往為完全性代償間歌，即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。第75頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊類型室早

室早二聯(lián)律室早三聯(lián)律第76頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四成對(duì)室早多源性室早插入性室早第77頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)：

期前出現(xiàn)異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同；

P’R間期>0.12s；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。第78頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

房早二聯(lián)律房早二聯(lián)律、成對(duì)房早第79頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

房早未下傳

房早伴差傳

第80頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四交界性期前收縮

心電圖表現(xiàn):期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P’R間期<0.12s）或QRS波群之后（RP’間期<0.20s），或者與QRS相重疊；大多為完全性代償間歇。第81頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四異位性心動(dòng)過(guò)速

第82頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義：指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。第83頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

突發(fā)、突止的特點(diǎn)。頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波）。臨床上最常見(jiàn)的室上速類型為：預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)以及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)。第84頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QRS波呈室上型頻率為150-240次/分R-R間期絕對(duì)勻齊第85頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過(guò)速頻率多在140-200次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。第86頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四連續(xù)出現(xiàn)三次以上的寬大畸形的QRS波群頻率為140-180次/分節(jié)律可稍有不齊可有心室?jiàn)Z獲和心室融合波第87頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撲動(dòng)、顫動(dòng)第88頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心房撲動(dòng)

心電圖特點(diǎn)：正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波多數(shù)在Ⅰ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見(jiàn)；F波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250-350次/分，大多不能全部下傳。而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則。第89頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)

是臨床上很常見(jiàn)的心律失常。房顫時(shí)整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心電圖特點(diǎn)：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350-600次/分；心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬。第90頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頻率350-600