(9.3.1)-前列腺癌的放療

前列腺癌的放療Radiationtherapyforprostatecancer中國和美國新診斷前列腺癌患者分期比較中國前列腺癌確診時(shí)晚期比例高，早期診斷重要美國前列腺癌分期(2017年)中國前列腺癌患者分期68%32%區(qū)域淋巴結(jié)的定義為真骨盆，即髂總分叉以下，包括盆腔、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前、骶旁Gleason評分及分級分級：

1級：Gleason≤6分（僅由單個(gè)分離的、形態(tài)完好的腺體組成）

2級：Gleason

3+4=7分

（主要由形態(tài)完好的腺體組成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成）3級：Gleason

4+3=7分

（主要由發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成，伴少量形態(tài)完好的腺體）

4級：Gleason

8分

（僅由發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成或形態(tài)完好的腺體為主伴少量缺乏腺體分化的成分組成或以缺少腺體分化的成分為主伴少量形態(tài)完好的腺體組成）5級：Gleason

9-10分（以缺少腺體結(jié)構(gòu)，伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合或篩狀腺體）Gleason分級預(yù)測了初期治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，根治術(shù)后五年無生化復(fù)發(fā)進(jìn)展概率分別為96%、88%、

63%、48%和26%。概念：對于同一腫瘤不同區(qū)域腺癌結(jié)構(gòu)的變異，按主要和次要分化程度分別評分，以該以該兩項(xiàng)評分相加的總分作為判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。范圍：2-10分。前列腺癌的放療2020NCCN前列腺癌危險(xiǎn)度分組T分期GSPSA其他極低危T1c≤6<10陽性針數(shù)<3，每針癌灶≤50%，PSA密度<0.15ng/ml/g,同時(shí)滿足低危T1-T2a≤6同時(shí)滿足中危(預(yù)后好)T2b-T2c3+4,4+310-20滿足1項(xiàng)，同時(shí)GS≤6或3+4，同時(shí)陽性針數(shù)≤50%中危(預(yù)后差)T2b-T2c3+4,4+310-20滿足2-3項(xiàng)，和/或GS4+3，和/或陽性針數(shù)≥50%高危T3a8-10>20滿足至少1項(xiàng)極高危T3b-T49-10，或4針以上8-10滿足至少1項(xiàng)，或高危因素2-3項(xiàng)局限期前列腺癌的放療2020NCCN指南概況局限期前列腺癌低危中危也適用于局部/局部晚期疾病,如果患者不適合(或不愿接受)根治性治療主動監(jiān)測放療(外照射或近距離照射)根治性前列腺切除術(shù)觀察等待，延遲ADT根治性前列腺切除術(shù)考慮新輔助或同步ADT,共4-6個(gè)月主動監(jiān)測放療(外照射或近距離照射)話用于生化發(fā)且有局部癥狀、證實(shí)轉(zhuǎn)移、以及PSA倍增時(shí)間<3個(gè)月的患者根治性治療后復(fù)發(fā)局部挽救性治療(HIFU、HDR近距離放療、手術(shù)或觀察+延遲ADT)放療后根治術(shù)后挽救性故療(前列腺床士盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)):考慮ADT治療6-24個(gè)月適用于生化復(fù)發(fā)且有局部癥狀、證實(shí)轉(zhuǎn)移、以及PSA倍增時(shí)間<3個(gè)月的患者根治性治療后復(fù)發(fā)局部挽救性治療(HIFU、HDR近距離放療、手術(shù)或觀察+延遲ADT)放療后根治術(shù)后挽救性放療(前列腺床±盆腔淋巴結(jié)引流區(qū));考慮ADT洽療6-24個(gè)月高危局限性或局部晚期前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)新輔助ADT4-6個(gè)月可考慮多西他賽外放射治療+ADT輔助ADT2年小結(jié)局限期前列腺癌的放療前列腺癌的預(yù)后與分期、Gleason評分及PSA密切相關(guān)對于局限期前列腺癌，放射治療與根治性手術(shù)均是可選擇的方案之一低?；颊呖蛇x擇根治性切除術(shù)or放療中危患者可選擇根治性切除術(shù)or放療+ADT（4-6月）高?；蚓滞砥诨颊呖蛇x擇根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)or放療+ADT（2-3年）放療劑量推薦74-80Gy/2Gy/37-40F

術(shù)后輔助放療VS挽救放療單純根治性手術(shù)治療的局限性---術(shù)后疾病進(jìn)展Amling.CL,etal.JUrol.2000;164(1):101-105PoundCR,etal.UrolClinNorthAm.1997;24(2):396-406在前列腺癌根治術(shù)后PSA復(fù)發(fā)（連續(xù)2次PSA≥0.2ng/ml）、但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，給予前列腺瘤床或與周圍淋巴引流區(qū)的局部補(bǔ)救性放療對前列腺癌根治術(shù)后存在局部復(fù)發(fā)高危因素的患者，在PSA復(fù)發(fā)前（PSA＜0.2ng/ml），給予前列腺瘤床預(yù)防性輔助放療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后輔助放療VS挽救放療術(shù)后放療定義輔助性放療（ART）挽救性放療（SRT）術(shù)后輔助放療VS挽救放療ART的適應(yīng)癥：pT3、陽性切緣或精囊受累。手術(shù)切緣陽性獲益最大時(shí)機(jī):1年內(nèi)或術(shù)后副作用改善后劑量：64-72Gy術(shù)后輔助放療VS挽救放療SRT的適應(yīng)癥：RP后連續(xù)2次以上檢測到PSA出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。治療前的PSA越低，PSADT越長，療效越佳劑量：64-72Gy小結(jié)術(shù)后輔助放療VS挽救放療簡單一句話：挽救性放療，需要在較低的生化復(fù)發(fā)給予（PSA

0.2-0.5ng/ml),此時(shí)挽救=輔助術(shù)后輔助放療可應(yīng)用于淋巴結(jié)陽性或高危因素的患者（如Gleason評分8-10,pT3，切緣陽性)需要密切隨訪，如果做不到,仍可選擇術(shù)后輔助放療，因?yàn)槿绻炀刃苑暖熃o予較晚（PSA＞0.5ng/ml）會導(dǎo)致比術(shù)后輔助放療更差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)低的輔助放療可以不做，但挽救要做就要早做；風(fēng)險(xiǎn)高的輔助放療可以做！≥4處骨轉(zhuǎn)移伴≥1處盆腔外或椎體外骨轉(zhuǎn)移，或內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移，或骨和內(nèi)臟器官同時(shí)轉(zhuǎn)移其他情況則為低腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療概念根據(jù)CHAARTED臨床試驗(yàn)的規(guī)定高腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷低腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療2020年NCCN指南低轉(zhuǎn)移負(fù)荷前列腺癌治療推薦：推薦原發(fā)灶放療，是否需要照射區(qū)域淋巴結(jié)目前還有爭議；

放療劑量：55Gy/20次或6Gy×6次-STAMPEDE臨床試驗(yàn)總結(jié)局部或生化復(fù)發(fā)（連續(xù)2次PSA≥0.2ng/ml），并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行SRT治療，且PSA越低，療效越好

轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療01局限期前列腺癌患者，手術(shù)和放療都是可選擇的重要治療手段02ART適用于有術(shù)后不良病理