慢性透析患者的感染并發(fā)癥

關(guān)于慢性透析患者的感染并發(fā)癥第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四防治透析病人感染的重要性感染是導(dǎo)致終末腎衰竭透析病人死亡的第二位病因（平均占死亡病例的25％），僅次于心血管疾?。s占50％）盡管透析病人的感染死亡率近年已顯著下降，但積極防治透析病人感染仍是一重要臨床課題

第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析病人易于感染的因素

免疫功能低下

尿毒癥病人體液免疫及細胞免疫功能普遍低下營養(yǎng)不良

10％~70％HD病人及18％~51％CAPD病人存在不同程度營養(yǎng)不良其它因素年齡、合并癥、藥物影響等機體因素第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析病人易于感染的因素

血液透析

血管通路、體外循環(huán)、透析器（生物相容性及復(fù)用）、透析液、供液管路等腹膜透析腹透導(dǎo)管、體外連接裝置、腹透液、交換腹透液操作

透析因素第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四感染并發(fā)癥:細菌感染

腹膜透析相關(guān)感染

皮膚隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及敗血癥等

血液透析相關(guān)感染血管通路感染，敗血癥等其它感染泌尿系感染、呼吸系感染等

第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四血管通路感染

HD病人48％~72％的敗血癥系由血管通路感染引起,細菌多為G+球菌，但是，近年G-桿菌感染有所增加拔管（切開引流）、細菌培養(yǎng)及藥物敏試，抗生素治療（抗G+球菌敏感抗生素）感染并發(fā)癥:細菌感染

第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四敗血癥約占全部感染的20％。HD病人一旦出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高燒即應(yīng)及時做血培養(yǎng)。由血管通路感染引起者致病菌多為G+球菌（金黃色葡萄球菌約占30％～50％）由血管通路感染引起者應(yīng)首先拔管，抗生素要根據(jù)致病菌及藥敏試驗選用，必要時聯(lián)合用藥，療程要長感染并發(fā)癥:細菌感染

第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四泌尿系感染透析病人尿量進行性減少，使泌尿系感染及無癥狀性菌尿發(fā)病率明顯增高。致病菌多為大腸桿菌

泌尿系感染治療宜首選針對G-桿菌的抗生素治療，如頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等，然后據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整

感染并發(fā)癥:細菌感染

第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四呼吸道感染透析病人由于體弱臥床、抵抗力低下、尿毒癥肺損害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明顯增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院內(nèi)感染卻以G-桿菌為主治療前最好能做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導(dǎo)用藥感染并發(fā)癥:細菌感染

第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析患者的結(jié)核感染率常為普通人群的4.6～15.0倍，曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核更易重新活動，因此對透析病人結(jié)核感染的防治應(yīng)十分重視透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)燒等非特異癥狀，易被誤認為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而忽略感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四肺外結(jié)核

占全部結(jié)核感染病例的40.0%～87.5%，包括淋巴結(jié)結(jié)核（穿刺或活檢），結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎（體腔液化驗及漿膜活檢）、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等

血行播散性結(jié)核也很常見，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時抗結(jié)核試驗治療感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核

占全部結(jié)核感染病例的23%～50%，其中約40%單獨存在，約20%與肺外結(jié)核并存，剩余40%為血行播散性結(jié)核的肺部浸潤。很少形成空洞胸部X線片、痰結(jié)核菌檢測、及支氣管鏡活檢能協(xié)助診斷感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四診斷上注意事項癥狀常不典型

化驗血沉快無特異性

PPD皮膚試驗陽性率低（僅40%～60%）

血清結(jié)核菌抗體陽性率低（僅10%左右）——診斷困難時可進行抗結(jié)核試驗治療

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗結(jié)核治療頭2月常聯(lián)合3~4種抗結(jié)核藥治療，而后減為2~3種藥,療程需1年或更長

要注意腎衰竭對藥物排泄的影響，以及透析對藥物清除的影響，從而調(diào)節(jié)給藥劑量及方法

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗結(jié)核治療利福平：殺菌藥。半衰期2～5小時，久服半衰期將縮短1/2。分子量823，與血漿蛋白結(jié)合率高（約89％）,不被透析清除。腎衰竭透析患者藥量與常人用量相似，每日450mg感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗結(jié)核治療

吡嗪酰胺：殺菌藥，殺菌力弱于異煙肼及利福平，常與其它抗結(jié)核藥物配伍應(yīng)用。半衰期為9～10小時，腎衰竭時將延長。分子量129，血漿蛋白結(jié)合率約為50％，血液透析能部分清除此藥。透析患者可考慮每周3次，每次每公斤體重40mg，透析前24小時或透析后服藥感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗結(jié)核治療乙胺丁醇：抑菌藥,對耐藥菌株常有效。半衰期3～4小時，腎衰竭時延長至19小時。分子量204，血漿蛋白結(jié)合率為20％～30％，4小時血液透析能清除藥物約32％。有作者推薦透析病人每周3次服藥，每次每公斤體重25mg，透析前4～6小時服用感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療

鏈霉素：抑菌藥，易產(chǎn)生耐藥，需與其它抗結(jié)核藥配伍應(yīng)用。正常人半衰期2.5小時，腎衰竭時可延長至80～110小時。分子量582，血漿蛋白結(jié)合率為35％，4小時血透將清除該藥28％。透析病人可考慮每周肌肉注射2～3次，每次0.75g第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗結(jié)核治療

上述藥物均不同程度的存在各種副作用，如異煙肼所致末梢神經(jīng)炎，吡嗪酰胺、異煙肼及利福所致肝損害，乙胺丁醇所致球后視神經(jīng)炎，及鏈霉素的聽神經(jīng)毒性等，均應(yīng)密切觀察加以避免。

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四乙型肝炎病毒感染國內(nèi)報告血透病人乙肝病毒（DNA病毒）感染率高達30％～50％，血源感染為主要傳播途徑。

透析病人急性肝炎癥狀常很輕（甚至無癥狀），由于病人免疫功能低下，很難產(chǎn)生足量中和抗體殺滅病毒，而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，成為傳染源感染并發(fā)癥:病毒感染

第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四乙型肝炎病毒感染血透中心應(yīng)積極預(yù)防乙型肝炎擴散：透析病人及工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗，定期檢查血清乙肝病毒抗原及抗體（必要時尚應(yīng)查病毒DNA）；應(yīng)在透析中心建立乙肝病人隔離區(qū)；復(fù)用透析器清洗過程應(yīng)小心避免交叉感染（HBsAg陽性病人最好不復(fù)用透析器）感染并發(fā)癥:病毒感染

第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四丙型肝炎病毒感染

國內(nèi)報告血透病人丙肝病毒（RNA病毒）感染率高達30％~60％。血源感染為主要傳播途徑，雖然丙型肝炎病人血中病毒滴度較低,且丙肝病毒在外界環(huán)境中生存力較弱,但仍易在血透中心傳播絕大多數(shù)感染丙型肝炎的血透病人無明顯癥狀，僅血清轉(zhuǎn)氨酶增高。也易轉(zhuǎn)成具有傳染性的慢性病毒攜帶者感染并發(fā)癥:病毒感染

第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四丙型肝炎病毒感染

可參考乙型肝炎預(yù)防措施來防止丙型肝炎擴散。但是，丙型肝炎疫苗至今尚未制成，因此，加強其它預(yù)防措施，并為病人和工作人員定期檢測丙肝病毒抗體及病毒RNA很重要

感染并發(fā)癥:病毒感染

第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四其它血源性病毒感染

庚型肝炎病毒感染（1995年發(fā)現(xiàn)的RNA病毒）：透析病人感染率高達20％~30％。臨床表現(xiàn)甚輕，血清轉(zhuǎn)氨酶常正常或輕度升高。庚型肝炎病毒經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，但是并不惡化乙型、丙型肝炎病人病情

感染并發(fā)癥:病毒感染

第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四其它血源性病毒感染

輸血傳播病毒感染（1997年發(fā)現(xiàn)的DNA病毒）：近年剛開始檢測透析病人中此病毒感染，初步報告感染率高達36％~46％。

輸血傳播病毒也經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，輸血為主要傳播途徑。感染并發(fā)癥:病毒感染

第29頁，共31頁，2023年，2月20日，