急性肺梗死的觀察與護理

關(guān)于急性肺梗死的觀察與護理第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，占PE的絕大多數(shù)。通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：是PE后因血流阻斷而引起的肺組織出血和壞死。常見栓子是深靜脈血栓。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四VTE的危險因素

血流淤滯血液高凝血管內(nèi)膜損傷第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四病理生理學(xué)發(fā)展與演變血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四常見誘因

1、下肢或盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎，長期臥床或不活動，手術(shù)創(chuàng)傷（骨盆、下肢、普外科、介入診治等）；

2、慢性心肺疾病；

3、惡性腫瘤；

4、肥胖癥；

5、血液??；

6、妊娠及口服避孕藥等。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四特點高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”

——根源高漏診率高誤診率第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四主要臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四臨床征象疑診PTE者，注意其深靜脈血栓

（DVT）的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑

皮尺測量雙下肢的直徑（大腿：距髕骨上緣15cm,小腿：距髕骨下緣10CM）淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四實驗室和其他檢查：1、動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。2、血漿D-二聚體：對急性期診斷的敏感性達92%～100%，但特異性僅為40%～43%。急性發(fā)病時升高，若其含量低于500μg/L則有重要的排除診斷價值。3、心電圖：4、超聲心動圖5、胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。6、CT肺動脈造影：是目前最常用的PTE確診手段。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四治療：1、一般治療：絕對臥床休息，吸氧、解痙、止痛，可采用氨茶堿、阿托平、嗎啡、罌粟堿，以解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現(xiàn)心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等2、抗凝治療：(1)肝素療法(2)維生素k拮抗劑：如新抗凝片;或雙香豆素(3)溶栓治療：除非有溶栓禁忌，應(yīng)爭取溶栓治療，如鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白溶酶原(rt-PA)3、外科手術(shù)治療：(1)肺栓塞介入取栓術(shù)(2)腔靜脈阻斷術(shù)(3)導(dǎo)管抽吸靜脈血栓術(shù)第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療絕對禁忌證：

活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療相對禁忌證：控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi))2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療相對禁忌證：近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療時間窗：通常在急性發(fā)病或復(fù)發(fā)后14天以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。藥物與方案：《指南（草案）》推薦溶栓方案:1、尿激酶

12hr溶栓方案：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h2、鏈激酶

負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。

3、重組組織型纖溶酶原激活劑

rt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2小時第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四阿替普酶（rt-PA）愛通立第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四愛通立適應(yīng)癥1．急性心肌梗死

-對于癥狀發(fā)生6小時以內(nèi)的患者，采取90分鐘加速給藥法

-對于癥狀發(fā)生6-12小時以內(nèi)的診斷明確的患者，采取3小時給藥法

2．血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞

可能的情況下應(yīng)借助客觀手段明確診斷，如肺血管造影或非侵入性手段如肺掃描等。尚無證據(jù)顯示對與肺栓塞相關(guān)的死亡率和晚期發(fā)病率有積極作用。

3．急性缺血性腦卒中

必須預(yù)先經(jīng)過恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查排除顱內(nèi)出血之后，在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后的3小時內(nèi)進行治療。推薦劑量為0.9毫克/公斤體重(最大劑量為90毫克)，總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。

第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四接診時的評估

肺栓塞的臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合危險因素來預(yù)測病人發(fā)生肺栓塞的可能性。目前國內(nèi)外廣泛采用，并被認為有效的預(yù)測肺栓塞評分標(biāo)準(zhǔn)是Wells評分和修正的Geneva（日內(nèi)瓦）評分標(biāo)準(zhǔn)。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞的護理一、急救處理立即啟動院內(nèi)綠色通道1、絕對臥床休息，安置患者取半坐臥位；如果已經(jīng)確認肺栓塞的位置應(yīng)取健側(cè)臥位。2、予高流量吸氧3、予心電、血壓、血氧監(jiān)護4、建立靜脈通道并完善相關(guān)檢查，如有休克癥狀開通兩條以上通道。5、保持呼吸道通暢，及時吸痰，以防痰液阻塞，有舌后墜時，可用喉咽管解除呼吸困難。急性呼吸窘迫的患者可給予氣管插管和機械通氣6、心跳驟停者給胸外心臟按壓等對癥治療。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四溶栓的護理1、溶栓前應(yīng)充分了解患者有無活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、出血性疾??；2、協(xié)助患者完成各種檢查；3、備好各種急救藥品及器械；4、溶栓藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，安培要抽吸干凈，計算劑量準(zhǔn)確，溶栓藥物不能與其它藥物配伍，要單獨使用一管靜脈通路。

第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四5、溶栓過程中密切觀察病人有無口腔黏膜和牙齦出血、嘔血、黑便或便血等消化道出血征象，有無注射部位滲血或血腫，避免不必要的肌肉注射和反復(fù)靜脈穿刺，必須注射時應(yīng)適當(dāng)延長壓迫時間，以免增加出血機會。6、觀察有無皮膚瘀斑、血絲痰或咯血、血尿等，注意患者的不適主訴，觀察有無面色蒼白、出汗、煩躁等腹腔內(nèi)出血先兆。7、指導(dǎo)病人勿挖鼻，選用軟質(zhì)牙刷，不用鋒利的剃須刀。8、給予清淡、易消化的飲食，細嚼慢咽，以免粗糙食物損傷消化遭粘膜，引起出血。9、溶栓后，病人自覺癥狀漸漸減輕，均有下床活動的愿望，要加強病人的指導(dǎo)，讓病人了解溶栓后必須絕對臥床2周，以防松動的栓子脫落，造成再栓塞；另外。雙下肢不能用力及按摩。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四二、病情觀察1、嚴密監(jiān)測患者的生命體征，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進行血氧飽和度的監(jiān)測，維持血氧飽和度在９０％以上。2、觀察患者癥狀的變化，如患者出現(xiàn)深呼吸時胸痛加重、呼吸困難、咳嗽、憋喘、出汗和煩躁不安時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。3、密切觀察溶栓治療后有無出血和再栓塞的發(fā)生，注意牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔等出血癥狀。盡量減少注射類侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和出血。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四4、及時準(zhǔn)確記錄24h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù)5、密切觀察下肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。測量雙下肢腿圍，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四三、心理護理

本病發(fā)病急，持續(xù)胸悶、胸痛、低氧血癥給患者帶來頻死感，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，對預(yù)后感到失望。針對這一心理特點，護理人員要運用語言技巧進行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵，并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取得患者的信任。同時加強宣教工作，提高患者對疾病的認識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)，配合治療。

第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四四、飲食護理1、給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，