安徽醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科呼吸系統(tǒng)課件

（優(yōu)選）安徽醫(yī)(Yi)科大學(xué)內(nèi)科呼吸系統(tǒng)課件第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。一(Yi)、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)廣泛的呼吸面積與外環(huán)境接觸最頻繁，易受各種有害因素侵襲多種的防御功能：物理防御、化學(xué)防御、細(xì)胞吞噬、免疫防御等肺循環(huán)具有低壓、低阻和高容的特點(diǎn)兩組血供：肺循環(huán)的動(dòng)、靜脈為氣體交換的功能血管體循環(huán)的支氣管動(dòng)、靜脈為營(yíng)養(yǎng)血管肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通自身免疫和代謝的全身疾病都可累及肺部第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。呼吸系統(tǒng)(Tong)疾病診斷：病史SARS、肺結(jié)核----傳染源的接觸史哮喘、過(guò)敏性肺炎----有毒物質(zhì)、致敏原的接觸史慢性支氣管炎----吸煙史肺纖維化----博來(lái)霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒化學(xué)物質(zhì)的接觸史塵肺----職業(yè)史卡氏肺孢子菌病----艾滋病、吸毒、不潔性接觸史、同性戀第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。二、呼吸系統(tǒng)疾(Ji)病診斷：臨床癥狀咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。咳(Ke)嗽急性發(fā)作咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎反復(fù)咳嗽，冬季加重----慢支發(fā)作性干咳，尤其夜間規(guī)律發(fā)作----咳嗽變異型哮喘高亢的咳嗽伴呼吸困難----氣道異物、占位第五頁(yè)，共六十一頁(yè)?？忍?Tan)：量、色、味、粘性等

鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴(kuò)紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病膿痰有惡臭-----厭氧菌感染第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。咯(Ka)血及呼吸困難咯血痰中帶血是肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌的常見(jiàn)癥狀呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進(jìn)行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸(Xiong)痛

出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道、腹腔疾患注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。呼吸系統(tǒng)疾(Ji)病診斷：體征肺部體征與病情嚴(yán)重程度不平行，沒(méi)有陽(yáng)性體征不表示肺部沒(méi)有病變，而出現(xiàn)陽(yáng)性體征說(shuō)明肺部存在病變氣管、支氣管炎病變以干、濕啰音為主大片炎變呈實(shí)變體征胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。三、呼吸系統(tǒng)相(Xiang)關(guān)檢查血液檢查痰液檢查影像學(xué)檢查氣管鏡檢查和胸腔鏡呼吸功能測(cè)定其他第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。全(Quan)胸片第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性上呼(Hu)吸道感染

急性氣管-支氣管炎臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查治療第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性上(Shang)呼吸道感染概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱(chēng)。全年皆可發(fā)病，但冬春季節(jié)多發(fā)。發(fā)病無(wú)年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異，但免疫功能低下者易感。80%由病毒引起，細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后。通過(guò)患者噴嚏、飛沫經(jīng)空氣傳播，或患者手及污染的用具接觸傳染。感染后免疫力弱而短暫，無(wú)交叉免疫，故可反復(fù)發(fā)病。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性上呼(Hu)吸道感染臨床表現(xiàn)：5種臨床類(lèi)型1、普通感冒：病毒感染為主，以鼻咽部卡他癥狀為主，表現(xiàn)為流淚、噴嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗稱(chēng)“傷風(fēng)”。咽部?jī)H輕度充血，5-7天痊愈。2、急性病毒性咽炎和喉炎：各種病毒感染為主，急性咽炎表現(xiàn)為咽部發(fā)癢或灼熱感，咽痛不明顯，咳嗽較少。急性喉炎主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、講話(huà)困難、咽痛或咳嗽。查體喉部充血、水腫。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。急(Ji)性上呼吸道感染3、皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒引起。表現(xiàn)為明顯的咽痛、發(fā)熱；體檢可見(jiàn)咽部充血、腫脹，表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)屑t暈，多于夏季發(fā)作，兒童多見(jiàn)。4、咽結(jié)膜熱：主要病原體為腺病毒、柯薩奇病毒。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜充血。多于夏季通過(guò)游泳傳播。5、急性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌等引起。毒血癥狀明顯，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，可有高熱，局部體征為主，表現(xiàn)為咽部充血水腫，扁桃體腫大、充血，表面可有膿苔，可伴有頜下淋巴結(jié)腫大，肺部無(wú)異常。

第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性(Xing)上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血象：病毒感染——白細(xì)胞正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高；細(xì)菌感染——白細(xì)胞總數(shù)及中性比例均升高。2、病原體檢查：并發(fā)癥：鼻竇炎、中耳炎、氣管支氣管炎，風(fēng)濕熱、腎炎，少數(shù)病人可并發(fā)心肌炎。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性上呼吸道感(Gan)染1、對(duì)癥治療：降溫、補(bǔ)液、緩解卡他癥狀等。對(duì)乙酰氨基酚----有解熱鎮(zhèn)痛作用馬來(lái)酸氯苯那敏------抗組胺藥，能減輕流涕、鼻塞、打噴嚏癥狀人工牛黃------解熱鎮(zhèn)驚作用鹽酸偽麻黃堿-----收縮血管，消除鼻黏膜充血，減輕鼻塞，流涕右美沙芬------鎮(zhèn)咳作用第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。急(Ji)性上呼吸道感染2、抗菌藥物治療：若出現(xiàn)白細(xì)胞升高、急性咽扁桃體炎、黃痰、黃膿鼻涕時(shí)考慮有細(xì)菌感染，可選用口服青霉素、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)。

3、抗病毒藥物治療：如無(wú)發(fā)熱、免疫力正常，發(fā)病已超過(guò)3天可無(wú)需應(yīng)用。若老人、兒童、免疫缺陷者，可選用利巴韋林（病毒唑），中藥（板藍(lán)根）有一定抗病毒效果。其他：奧司他韋、干擾素可選。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性氣管(Guan)-支氣管(Guan)炎概念：是由生物、理化、過(guò)敏等因素引起的氣管、支氣管的急性炎癥。臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等。多數(shù)于上感后繼發(fā)。年老體弱者易感。病因和發(fā)病機(jī)制：1、微生物：常見(jiàn)病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等。常見(jiàn)細(xì)菌有：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以及支原體、衣原體等。2、物理、化學(xué)因素：冷空氣、粉塵、刺激性氣體等。3、過(guò)敏因素：花粉、真菌孢子、細(xì)菌蛋白質(zhì)等。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性氣管-支(Zhi)氣管炎臨床表現(xiàn)起病較急，常先有急性上呼吸道感染癥狀。

1、癥狀全身癥狀較輕，發(fā)熱，38℃左右，多于3～5天降至正常。初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶可痰中帶血?？人?、咳痰可延續(xù)2～3周才消失，或演變成慢性支氣管炎。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性氣(Qi)管-支氣(Qi)管炎2、體征體征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在兩肺聽(tīng)到散在干、濕性羅音。羅音部位不固定，咳嗽后可減少或消失。3、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查周?chē)蠾BC計(jì)數(shù)和分類(lèi)多無(wú)明顯改變。細(xì)菌感染較重時(shí)，WBC總數(shù)和N增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線(xiàn)胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正?；騼H有肺紋理增粗。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性(Xing)氣管-支氣管炎治療1、休息、保暖、多飲水、足夠的熱量。

2、對(duì)癥治療：止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、復(fù)方可待因等）。中成藥止咳祛痰藥也可選用。發(fā)生支氣管痙攣，可用平喘藥如：茶堿類(lèi)、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛劑。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。急(Ji)性氣管-支氣管炎3、抗菌藥物治療：根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物治療。可以選用：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等)；青霉素類(lèi)(青霉素、羥氨芐青霉素即阿莫西林等)；氟喹諾酮類(lèi)(氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等)；頭孢菌素類(lèi)(I、II代頭孢，如頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢丙烯等)。多數(shù)患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或靜脈滴注。第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺部感染性(Xing)疾病肺炎概述細(xì)菌性肺炎其他病原菌導(dǎo)致肺部感染第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。一、肺炎概(Gai)述概念：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏或者藥物導(dǎo)致。分類(lèi)：解剖分類(lèi)大葉性\小葉性\間質(zhì)性肺炎病因分類(lèi)細(xì)菌\病毒\非典型病原菌等環(huán)境分類(lèi)社區(qū)獲得性\醫(yī)院獲得性第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。大葉性(Xing)肺炎首先在肺泡形成炎癥，沿肺泡間孔擴(kuò)散，可累及部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉的炎癥病變。致病菌多為鏈球菌X線(xiàn)：肺葉或肺段的實(shí)變影。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。小葉(Ye)性肺炎沿支氣管發(fā)生，累及細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。常繼發(fā)于其他疾病，如急支、上感、長(zhǎng)期臥床者等。常指部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉的炎癥病變。致病菌：細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體等X線(xiàn)：肺紋理增多、增粗，沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣模糊，無(wú)實(shí)變，兩肺下葉受累為多。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。間質(zhì)性(Xing)肺炎炎癥以間質(zhì)為主，有肺泡壁的細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫?？捎杉?xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。變化較快，體征與癥狀不平行。X線(xiàn)：不規(guī)則的條索狀影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀改變，肺透亮度減低。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎(Yan)診斷程序：確定肺炎(Yan)的診斷CAP的診斷依據(jù)：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；2、發(fā)熱；3、肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音；4、WBC>10X109/L或WBC<4X109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X線(xiàn)檢查顯示斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，除外其他疾病，即可診斷。HAP的診斷依據(jù)：

1、X線(xiàn)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影-發(fā)熱超過(guò)38℃-白細(xì)胞增多或減少

-膿性氣道分泌物第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎診斷程序(Xu)：嚴(yán)重程度評(píng)估肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度

肺部炎癥的播散

全身炎癥反應(yīng)程度主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙或定向障礙呼吸頻率≥30次/分低體溫（T＜36℃）低血壓，需要強(qiáng)有力的液體復(fù)蘇PaO2/FiO2≤250白細(xì)胞減少（WBC＜4*109）血小板減少（血小板＜10*109）氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）

多肺葉浸潤(rùn)一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎診斷程序：確定病(Bing)原體1.痰合格標(biāo)準(zhǔn)：每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5。2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：致病菌或條件致病菌濃度>107cfu/ml，污染菌<104cfu/ml，介于兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎診斷程序(Xu)：確定病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。防污染樣本毛刷（PSB）：細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥103cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。支氣管肺泡灌洗（BAL）：細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥104cfu/ml可認(rèn)為是致病菌。經(jīng)皮細(xì)針抽吸（PFNA）：敏感性和特異性好，但容易導(dǎo)致并發(fā)癥。血和胸水培養(yǎng)：簡(jiǎn)單易行，但陽(yáng)性率和特異性不高。第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺(Fei)炎治療抗感染治療：年齡、基礎(chǔ)疾病、是否入住ICU、住院時(shí)間長(zhǎng)短、肺炎嚴(yán)重程度等抗感染治療48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)如用藥72小時(shí)癥狀未改善，主要原因?yàn)椋孩偎幬镂茨芨采w致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如真菌；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱?？股赝Ｓ弥缸C：體溫≤37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/分血壓(收縮壓≥90mmHg）呼吸室內(nèi)空氣SO2≥90%，或者PO2≥60mmHg能夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正常第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。年青人多見(jiàn)，淋雨、受涼老年人、免疫力低下者第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。二、肺(Fei)炎各論肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎病毒性肺炎肺真菌病第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎鏈球(Qiu)菌肺炎（streptococcuspneumoniae)SP為革蘭陽(yáng)性球菌致病力：莢膜對(duì)組織的侵襲作用不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞典型病理改變：充血期、紅肝變期、灰肝變期、消散期第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎(Yan)鏈球菌肺炎(Yan)（streptococcuspneumoniae)常見(jiàn)于既往體健患者常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素急性起病臨床癥狀特點(diǎn)：稽留高熱咳嗽，咳鐵銹色痰胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重，因肺部炎癥累及部位不同可表現(xiàn)為肩部疼痛或上腹痛等如果體溫下降后再次發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱需考慮并發(fā)癥出現(xiàn)感染蔓延播散可有腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、胸膜炎等

第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎(Yan)鏈球菌肺炎(Yan)（streptococcuspneumoniae)體征：面部緋紅，鼻翼煽動(dòng)，口唇周皰疹，語(yǔ)顫增強(qiáng)，管狀呼吸音，濕羅音實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、痰細(xì)菌學(xué)、血培養(yǎng)、胸部影像學(xué)等

第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎鏈(Lian)球菌肺炎（streptococcuspneumoniae)抗生素治療：首先青霉素G支持對(duì)癥治療：營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理并發(fā)癥處理第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。葡萄(Tao)球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)革蘭陽(yáng)性球菌致病力：毒素和酶壞死性肺炎第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。葡萄(Tao)球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病患者急性起病，高熱、胸痛、膿血痰早期感染性休克壞死性肺炎表現(xiàn)如肺膿腫、膿胸和肺氣囊腫，具有易變性特點(diǎn)第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。葡萄球菌(Jun)肺炎（staphylococcalpneumonia)X線(xiàn)：原發(fā)性在肺門(mén)部可見(jiàn)到大片絮狀濃淡不均陰影，分布于一個(gè)或多個(gè)肺葉，病變發(fā)展較快，可短期內(nèi)迅速出現(xiàn)空洞、肺大泡或蜂窩樣改變，常有胸腔積液征和氣胸。血源性常為兩側(cè)多發(fā)性、邊緣性的圓形病灶，早期呈棉團(tuán)樣，迅即形成多發(fā)性薄壁小空洞伴液平，常有膿氣胸等并發(fā)癥。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。葡萄球菌(Jun)肺炎（staphylococcalpneumonia)青霉素敏感者可選對(duì)耐青霉素菌株：可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)療效較好。對(duì)于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：可選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺炎(Yan)支原體肺炎(Yan)（mycoplasmalpneumonia)MP是介于細(xì)菌和病毒之間、能夠獨(dú)立生活的最小微生物通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)起病緩慢，多數(shù)有咽痛、頭痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和納差全身癥狀，咳嗽是本病突出癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽診斷血清支原體IgM抗體≥64，或恢復(fù)期較急性期抗體滴度4倍增高治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺(Fei)炎支原體肺(Fei)炎（mycoplasmalpneumonia)第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。病毒(Du)性肺炎病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。呼吸道病毒可通過(guò)飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。本病多發(fā)生于冬春季節(jié)，爆發(fā)或散發(fā)流行。引起肺炎的病毒多為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制