手術(shù)質(zhì)量與安全分析實(shí)施報(bào)告模板

.z.2018年第一季度**科手術(shù)質(zhì)量與平安分析報(bào)告一、住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)圖表分析(一)髖、膝關(guān)節(jié)置手術(shù)表1質(zhì)控指標(biāo)情況序號(hào)指標(biāo)上季度本季度1總例數(shù)112死亡例數(shù)003術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)00椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)表2質(zhì)控指標(biāo)情況序號(hào)指標(biāo)上季度本季度1總例數(shù)422死亡例數(shù)003術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)00〔三〕。。。。。。二、2018年第1季度科室手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表3三四級(jí)手術(shù)比例三四級(jí)手術(shù)比例〔％〕上季度50.28本季度56.88表4第一季度科室重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)1月2月3月術(shù)中輸血例數(shù)231手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)例數(shù)867術(shù)前平均住院日〔天〕3.22.52.1。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。表5科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月份質(zhì)控指標(biāo)上季度本季度例數(shù)〔例〕百分比〔%〕例數(shù)〔例〕百分比〔%〕死亡非方案再手術(shù)并發(fā)癥傷口感染總手術(shù)量表6并發(fā)癥種類及例數(shù)并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死呼吸衰竭骨折生理代謝紊亂肺部感染人工氣道意外脫出原因分析死亡原因分析患者***，性別，年齡，術(shù)前診斷，術(shù)后診斷，術(shù)后死亡原因，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)。非方案再次手術(shù)原因分析患者***，性別，年齡，第一次手術(shù)時(shí)間及手術(shù)名稱，第二次手術(shù)時(shí)間及手術(shù)名稱，再次手術(shù)根因分析〔魚骨圖、柏拉圖等〕，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)。3、并發(fā)癥原因分析患者***，性別，年齡，手術(shù)名稱，并發(fā)癥種類，原因分析〔魚骨圖、柏拉圖等〕。三、2018年第1季度圍術(shù)期抗菌藥使用情況圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況表7圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況月份圍術(shù)期預(yù)防性使用人數(shù)合理應(yīng)用人數(shù)合理使用率〔%〕1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%〔二〕Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率表82018年一季度抗生素使用一覽表月份Ⅰ類切口人數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)使用率〔%〕1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率圖表分析四、各項(xiàng)數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析及整改措施本季度全科共手術(shù)400例次,其中擇期手術(shù)300例次，重點(diǎn)手術(shù)50例次，急診手術(shù)100例次。三四級(jí)手術(shù)比例較上季度明顯升高。本季度無術(shù)后死亡病例，有1例非方案再次手術(shù)，2例術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較上季度降低。術(shù)后傷口感染率較上季度降低。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日逐月降低?？傮w上看，本季度手術(shù)質(zhì)量有所提高，各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)呈上升趨勢(shì)〔或無明顯變化〕。(一)手術(shù)后感染及手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)分析1、一季度術(shù)后傷口感染發(fā)生率為2.3%,總體繼續(xù)維持在一較低水平，感染4例患者其中3例為Ⅰ類手術(shù)切口，腰椎術(shù)后傷口感染，患者術(shù)后手術(shù)切口脂肪液化、延遲愈合并發(fā)感染。另1例為II類手術(shù)切口，術(shù)中見大量壞死組織，術(shù)后傷口持續(xù)不愈合，感染風(fēng)險(xiǎn)較大。整改措施：①手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地?fù)p傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織。術(shù)后定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。②標(biāo)準(zhǔn)抗生素使用。2、非方案再次手術(shù)1例，原因同上，因感染需要再次清創(chuàng)縫合。3、深靜脈血栓1例，術(shù)前評(píng)估不到位，術(shù)中體位不合理，術(shù)后抗凝藥應(yīng)用不及時(shí)，下床活動(dòng)較晚，護(hù)理不到位，家屬未進(jìn)展下肢按摩。整改措施：①。。。。。。②。。。。。。③。。。。。。(二)圍術(shù)期抗生素使用情況及整改措施。1、一季度I類切口手術(shù)抗菌藥物平均預(yù)防使用率達(dá)66.1%，且多為體內(nèi)植入物手術(shù)，總體較上一季度有所降低，但仍未達(dá)醫(yī)院指標(biāo)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率≤30%的標(biāo)準(zhǔn)?？股厥褂梅椒ú粯?biāo)準(zhǔn)、不合理。主要與本月無2級(jí)手術(shù)，均為3、4級(jí)大手術(shù)比例高有關(guān)。我科仍施行逐一病人分析管控，并但凡應(yīng)用時(shí)間達(dá)2天者即作為關(guān)注對(duì)象，每日分析是否應(yīng)停藥。2、本季度圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用率為57％，合理使用率為70％，合理使用率逐月上升。3、下一步改進(jìn)措施：①對(duì)科室標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)、合理使用進(jìn)展培訓(xùn)②嚴(yán)格執(zhí)行"河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄"嚴(yán)格超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選選用非限制使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥執(zhí)政，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物處方量盡限于1天量，必須有詳細(xì)記錄。③住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，Ⅰ類切口患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24小時(shí)。④嚴(yán)格按照衛(wèi)生部常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表合理選用抗菌藥物，提高術(shù)前小時(shí)內(nèi)給藥率，控制術(shù)后抗菌藥物使用療程，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥須