血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療肝衰竭并腎功能不全的護理

血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療肝衰竭并腎功能不全的護理血漿置換聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過治療肝衰竭并腎功能不全的護理

[中圖分類號]R459.5[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210〔2022〕09〔a〕-0152-04

[Abstract]ObjectiveTosummarizethenursingcareofplasmaexchangecombinedwithdaytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationinliverfailurepatientsaccompaniedwithrenalinsufficiency.Methods187liverfailurepatientsaccompaniedwithrenalinsufficiencyreceivedplasmaexchangecombinedwithdaytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationinArtificialLiverCenter，BeijingYou'anHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversityfromJanuary2022toMay2022wereselectedasresearchobjects.Liverandkidneyfunctionandbloodcoagulationindexesbeforeandaftertreatmentwerecompared.Thenursingmeasuresincludedthepretreatmentconversationwithpatient，closeobservation，correcthandlingtoadversereactionswitheffectivenursinginterventionduringtreatment，healtheducationandfollowupaftertreatment.ResultsAlaninetransaminase[〔220.2±109.9〕vs〔366.4±153.3〕U/L]，aspartatetransaminase[〔148.2±71.7〕vs〔219.8±90.0〕U/L]，totalbilirubin[〔283.0±78.2〕vs〔420.0±106.3〕μmol/L]，directbilirubin[〔141.5±38.1〕vs〔206.7±52.4〕μmol/L]，serumurea[〔25.0±5.8〕vs〔28.8±5.6〕mmol/L]，creatinine[〔176.6±38.6〕vs〔290.7±63.3〕μmol/L]ofpatientaftertreatmentwassignificantlylowerthanthatbeforetreatmentrespectively，albumin[〔28.1±3.0〕vs〔26.6±3.1〕g/L]，prothrombinactivity[〔32.3±7.1〕%vs〔27.7±7.0〕%]ofpatientaftertreatmentwassignificantlyhigherthanthatbeforetreatmentrespectively，withsignificantlystatisticaldifference〔P《0.01〕.ConclusionThecombinationofplasmaexchangeanddaytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationprovidesagoodoptionfortreatmentofliverfailurepatientsaccompaniedwithrenalinsufficiency.Nursingcaresupportduringthewholetreatmentproceduresisthekeyofsuccess.[Keywords]Plasmaexchange；Hemofiltration；Liverfailure；Renalinsufficiency；Nursingcare

肝衰竭預(yù)后較差，國內(nèi)外治療搶救成功率極低。肝腎綜合征是繼發(fā)于肝硬化、重型肝炎等嚴重肝病的常見并發(fā)癥，以病情危重、開展迅速、臨床救治困難、病死率高為特點，一直受到臨床醫(yī)生的重視[1]，降低患者的病死率、改善預(yù)后，一直是肝病治療領(lǐng)域的重點和難點。首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心〔下列簡稱“我中心〞〕應(yīng)用血漿置換〔plasmaexchange，PE〕聯(lián)合日間連續(xù)性血液濾過〔continuousvenous-venoushemofiltration，CVVH〕治療肝衰竭合并腎功能不全患者187例，察看其效果和護理體會。

1資料與辦法

1.1一般資料

以連續(xù)取樣的辦法，將在我中心2022年1月～2022年5月進行PE聯(lián)合CVVH治療的肝衰竭合并腎功能不全患者187例納入研究對象，男122例，女65例；平均年齡〔42.8±28.3〕歲；肝衰竭分期：早期45例，中期123例，晚期19例。納入規(guī)范：患者診斷合乎我國?肝衰竭診療指南》[2]提出的肝衰竭診斷規(guī)范。排除規(guī)范：不愿參與本研究的患者。

1.2治療辦法

在內(nèi)科綜合治療根底上，采用PE聯(lián)合CVVH治療。每例患者在治療前1d進行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置大流量單針雙腔導(dǎo)管。SPE使用日本PlasautoIQ-21血液凈化妝置及配套治療管路，血漿別離器為Plasma-OP08。治療中調(diào)節(jié)血液泵速度為80～100mL/min，血漿別離速度24～30mL/min，血漿分漿比例為30%，別離血漿和補充血漿比例設(shè)定為100%。根據(jù)患者體重計算，治療用血漿量為2000～3000mL。PE治療前常規(guī)給予鹽酸異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，預(yù)防血漿過敏[3]。完成血漿置換一半治療量時，預(yù)沖血液濾過管路，為之后的治療提前做好準備。CVVH使用日本ACH-10血液凈化機及其配套管路，血液濾過器使用日本旭化成AEF-130，血液濾過置換液采用上海長征富民制藥2L裝血液濾過置換液。治療中根據(jù)患者體重和病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)置換液量和脫水量，治療時間8h。兩種治療方式均以肝素作為抗凝劑。

1.3護理辦法

1.3.1治療前

1.3.1.1熟悉患者治療護士于治療前1d到病房了解患者一般情況，包括神志、生命體征和狀態(tài)并進行自我介紹，防止患者進入陌生的治療環(huán)境產(chǎn)生恐懼和緊張的心理[4-5]，有助于患者放松心情，在治療前一晚能得到充沛休息，為第2天治療做準備。

1.3.1.2護患溝通治療護士介紹根本治療原理，可能出現(xiàn)的不良反饋和防治措施。由于是PE聯(lián)合CVVH治療，整個治療時間較長，所以治療通常安頓在上午進行。需要告知患者治療當(dāng)日可以正常進食早飯，但不宜過飽。治療前需要提前去衛(wèi)生間，帶水杯、尿壺或便盆等。告知患者治療需要花費的時間以及費用，使患者和家屬做到心中有數(shù)。

1.3.1.3心理護理肝衰竭患者病程長，病情重、進展快，死亡率高達70%～80%[6]，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀的情緒；此外，由于對治療的不了解，會對治療效果及其平安性產(chǎn)生疑問。治療護士需要耐心傾聽患者和家屬提出的問題，并進行詳細、客觀的解答，使其能有一個良好的心態(tài)進行治療。

1.3.1.4準備工作包括儀器準備、藥品準備和物品準備。要保證儀器運轉(zhuǎn)良好，藥品核對無誤，物品選擇正確。治療前1d需要常規(guī)開機檢查儀器運轉(zhuǎn)情況，各操作界面顯示正常；根據(jù)治療方式將治療所需藥品和耗材等分別擺放好備用。

1.3.2治療中

1.3.2.1嚴密監(jiān)護治療中需要為患者連接心電監(jiān)護儀，進行心電圖和血氧飽和度監(jiān)測，定時監(jiān)測并記錄血壓，每30分鐘1次。同時需要密切察看治療儀器壓力監(jiān)測數(shù)值，以便及時發(fā)現(xiàn)壓力變化趨勢，及時處理，防止不良反饋發(fā)生。注意傾聽患者主訴，滿足患者需要。儀器發(fā)生報警提示時，要認真了解提示內(nèi)容，及時、快速、準確地解除報警。

1.3.2.2細心護理局部患者在治療接近結(jié)束時出現(xiàn)煩躁感，主要由于治療時間長，患者長時間不能隨意變換姿勢導(dǎo)致。治療護士通過耐心勸慰患者，協(xié)助翻身，改變臥位，必要時請家屬進入治療室陪伴、激勵患者，最終堅持完成治療。同時要注意固定時保證導(dǎo)管有足夠的內(nèi)置長度，避免意外脫管[7-8]，同時注意肢體活動，避免管道受壓、扭曲、折疊、脫落[9]?；颊哌M入治療室相對陌生的環(huán)境中，進行較長時間治療，容易產(chǎn)生緊張情緒。治療護士耐心細致的微笑效勞，在一定程度上可以增加患者的治療平安感，緩解不安。此外，還需做到“三輕〞：動作輕，動作輕柔，輕拿輕放；說話輕，溫柔細語，耐心解釋；報警音輕，打消緊張，迅速解除。治療中護士除了精神集中，注意操作細節(jié)外，還要堅持和善的言談，熟練的操作[10]，及時為患者進行必要的遮擋，心存愛傷精神，不說與治療無關(guān)的話題。

1.3.2.3關(guān)懷家屬需求家屬是患者最主要的看護者和社會支持來源[11]，家屬對治療的認知，直接影響患者對治療的接受度。患者進行治療時，家屬通常在候診室等候，因為擔(dān)憂患者在治療中出現(xiàn)不適以及不良反饋，一局部家屬會通過玻璃窗察看治療情況。在患者上機平穩(wěn)后，可以請家屬根據(jù)危重患者訪視制度，短暫進入治療室。為其介紹治療情況，使家屬安心。另外，家屬直接面對治療，能更快、更直觀地理解治療辦法和原理，降低家屬焦慮情緒，提高對醫(yī)護人員的信任感、稱心度和治療依從性[12-13]。

1.3.3治療后

1.3.3.1回訪患者完成治療第2天，治療護士到病房了解患者治療后的一般情況，包括神志、生命體征、休息、飲食等。護士可以通過患者反應(yīng)的信息了解目前患者存在的問題和需要，并做出相應(yīng)解答。1.3.3.2健康宣教患者健康教育重點是飲食和休息的護理，另外，還可以增加心理支持，激勵患者堅持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食方面：治療后由于含有大量毒素的血漿排出體外，患者會感覺食欲大增，但是肝臟代謝功能并沒有完全恢復(fù)，此時，進食大量高脂和高蛋白飲食會引起腹脹，甚至誘發(fā)肝昏迷，所以需要告訴患者在治療后24～72h內(nèi)，注意控制飲食，少食多餐，進食清淡易消化、低脂、低蛋白飲食[14]。休息方面：告知患者盡量臥床休息，活動時不感疲勞為宜，因為人體在平臥時回流肝臟的血流是最豐盛的，利于藥物、營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣進入肝臟，有助于肝臟修復(fù)與再生。另外，在進行健康宣教中，護士需要注意選擇通俗易懂的語言[15]，注意宣教時間的掌握。

1.3.3.3導(dǎo)管護理治療結(jié)束后，深靜脈置管動脈端和靜脈端分別用3%肝素鹽水5mL正壓脈沖式封管，注意關(guān)閉管夾，更換無菌輸液接頭，膠布固定。由于深靜脈置管的管徑粗，患者在改變姿勢時，局部患者會出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象。如果血液反流時沒有及時發(fā)現(xiàn)，使血液在導(dǎo)管中存在時間過長，可能導(dǎo)致血液發(fā)生凝集并梗塞導(dǎo)管，深靜脈置管將不能使用。所以需要提醒患者和家屬加強自我察看，一旦發(fā)現(xiàn)置管動靜脈端出現(xiàn)血液反流現(xiàn)象，及時通知病房護士給予沖管，防止發(fā)生堵管現(xiàn)象。

1.4察看指標(biāo)

以是否按要求完成聯(lián)合治療計劃，判斷患者治療的依從性；分別于治療前〔PE分漿泵啟動前〕和治療結(jié)束時采血檢測肝腎功能和凝血象等相關(guān)實驗室指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔alaninetransaminase，ALT〕、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔aspartatetransaminase，AST〕、總膽紅素〔totalbilirubin，TBIL〕、直接膽紅素〔directbilirubin，DBIL〕、尿素〔urea，UREA〕、肌酐〔creatinine，Cr〕、白蛋白〔albumin，ALB〕、凝血酶原活動度〔prothrombinactivity，PTA〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)辦法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±規(guī)范差〔x±s〕表示，采用配對t檢驗，以P2結(jié)果

2.1患者治療的依從性情況

對187例實施PE聯(lián)合CVVH治療的患者進行全程護理干涉，全部患者按要求完成治療，患者的治療依從性為100%，保證了治療的順利進行和治療計劃的落實。

2.2治療前后肝腎功能和凝血功能指標(biāo)比擬

治療前后患者的肝腎功能及凝血功能指標(biāo)比擬，差別有高度統(tǒng)計學(xué)意義〔P3討論

肝衰竭是多種原因引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病和腹腔感染等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[16]。多數(shù)嚴重肝病患者都是由于迅速的液體喪失〔胃腸道出血或腹瀉〕或膿毒癥、全身性炎性反饋相關(guān)的血管擴張綜合征導(dǎo)致有效動脈血流量進一步減少以及腎血管收縮和腎前性急性腎損傷。循環(huán)休克的開展，可導(dǎo)致腎衰竭及腎小管損傷，引起肝腎綜合征的發(fā)生[17]。近年來，PE、血液濾過、血液吸附等的治療作用已得到臨床的認可。對于嚴重的肝衰竭患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療不能在短期內(nèi)去除患者體內(nèi)的高膽紅素、內(nèi)毒素血癥及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；肝移植因為費用、技術(shù)和肝源的問題，不能普遍發(fā)展[18]。所以，目前國內(nèi)的肝衰竭多在內(nèi)科治療根底上，聯(lián)合PE、血液濾過、血液吸附等治療。

PE治療能及時有效地去除不斷產(chǎn)生的內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α〔TNF-α〕、膽紅素、氨等炎性和毒性物質(zhì)，為肝細胞再生發(fā)明一個良好的內(nèi)環(huán)境[19]。血液濾過治療能去除包括細胞因子、炎癥介質(zhì)和Cr在