廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系幫助提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系幫助提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

一研究背景隨著廣州市新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，到2012年廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)500萬人、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)232萬人、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)達(dá)211萬人。全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)659家，其中提供門診及住院就醫(yī)服務(wù)的有286家，提供單純門診就醫(yī)服務(wù)的有373家；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為67家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為87家，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為505家。有效的評(píng)價(jià)體系是提升醫(yī)療保障整體水平的基礎(chǔ)和前提，有利于監(jiān)督和提升醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理效率。參保病人對(duì)醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力建設(shè)，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平已是必須面對(duì)的課題。本研究從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾提供醫(yī)療保障服務(wù)管理能力的角度出發(fā)，根據(jù)廣州的具體發(fā)展水平，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，管理和評(píng)價(jià)的目標(biāo)是加強(qiáng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證參保病人得到合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。長遠(yuǎn)來說，科學(xué)的評(píng)價(jià)體系對(duì)解決參保群眾“看病難、看病貴”的問題，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，具有現(xiàn)實(shí)的決策分析和指導(dǎo)實(shí)踐意義。本研究采用科納貝戴安評(píng)價(jià)理論、德爾菲咨詢法和層次分析加權(quán)法，結(jié)合定性定量分析，從廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)和實(shí)際出發(fā)，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力的角度，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力建設(shè)為突破口，研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力建設(shè)進(jìn)行系統(tǒng)分析，按照分解、比較、判斷、綜合論證、因子分析等思維方式進(jìn)行決策，為評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理現(xiàn)狀和問題提供評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，較好填補(bǔ)了廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作在這一方面研究的空白，為下一步廣州市實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度提供可靠的數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)。本研究還進(jìn)一步將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用到部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)，分析影響醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力建設(shè)的主要因素，從而提出加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力建設(shè)的意見和建議。研究通過運(yùn)用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，客觀、全面、有效地對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾提供醫(yī)療保障服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)現(xiàn)狀和存在問題，為2013年廣州市實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度提供數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)。二研究基礎(chǔ)與方法本研究基礎(chǔ)資料包括：廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理相關(guān)法規(guī)政策；經(jīng)過兩輪德爾菲咨詢法得出的評(píng)判資料；廣州市2011年7月至2012年6月一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)資料；對(duì)樣本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查和調(diào)查問卷資料。本研究運(yùn)用科納貝戴安結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果評(píng)價(jià)理論，采用文獻(xiàn)研究法，初步提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架；采用德爾菲咨詢法和界值法，篩選完善評(píng)價(jià)指標(biāo)；采用秩和比法和層次分析加權(quán)法，對(duì)各層級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行組合權(quán)重，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；采用驗(yàn)證性因子分析法，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行效度和信度檢驗(yàn)，分析影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的主要因素。三結(jié)果與分析（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建本研究根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和業(yè)務(wù)職責(zé)，在開展文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科納貝戴安結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果評(píng)價(jià)理論，初步提出廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)體系（見表1）。表1廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)初步框架續(xù)表（二）德爾菲法專家咨詢情況本研究采用德爾菲咨詢法，對(duì)上述初步構(gòu)建的指標(biāo)體系進(jìn)行兩輪專家咨詢，完善確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)框架體系，確定各指標(biāo)權(quán)重，使評(píng)價(jià)指標(biāo)體系得以完善，更為科學(xué)合理。1.專家基本情況本研究共遴選在廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的20名專家和管理者，經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家基本情況如下：年齡大部分都在40歲以上；主要是從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的專家，也有部分醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)的專家；大部分專家都有研究生以上學(xué)歷和副高級(jí)以上職稱；主要來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也有部分來自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（見表2）。表2德爾菲咨詢專家基本情況2.專家積極程度本研究遴選的20名專家，第一輪發(fā)出問卷調(diào)查表20份，收回問卷調(diào)查表20份，專家積極系數(shù)為100%；第二輪發(fā)出問卷調(diào)查表20份，收回問卷調(diào)查表20份，專家積極系數(shù)為100%。專家對(duì)本研究問卷調(diào)查的支持和熱情都很高，基本上能按要求填寫意見，個(gè)別專家因工作較忙，經(jīng)過提醒后都能及時(shí)反饋寄回問卷調(diào)查表。3.專家權(quán)威程度本研究中專家的權(quán)威程度是采取專家自我評(píng)價(jià)計(jì)算出來的，通過專家本人填寫熟悉程度和判斷依據(jù)來計(jì)算。專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)來衡量，權(quán)威系數(shù)為專家熟悉程度系數(shù)和專家判斷系數(shù)的算術(shù)平均值。4.專家判斷系數(shù)專家判斷系數(shù)由專家自我評(píng)價(jià)，填寫《專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷依據(jù)及其影響程序量化表》計(jì)算得來。由專家分別對(duì)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行填寫。判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)同行處了解、直覺4類。判斷系數(shù)的總和等于1為影響程度大，判斷系數(shù)的總和等于0.8為影響程度中，判斷系數(shù)的總和等于0.6為影響程度小。專家判斷系數(shù)結(jié)果見表3。表3德爾菲專家判斷系數(shù)結(jié)果5.專家熟悉程度系數(shù)專家熟悉程度系數(shù)由專家自我評(píng)價(jià)，填寫《專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)熟悉程度量化表》計(jì)算得來。由專家分別對(duì)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行填寫。專家對(duì)問卷調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度也分為6個(gè)等級(jí)進(jìn)行量化評(píng)分：很熟悉為0.9、熟悉為0.7、較熟悉為0.5、一般為0.3、不熟悉為0.1、很不熟悉為0。專家熟悉程度系數(shù)結(jié)果見表4。表4德爾菲專家熟悉程度系數(shù)結(jié)果6.專家權(quán)威系數(shù)專家權(quán)威系數(shù)（Cr）是專家判斷系數(shù)（Ca）與專家熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值。計(jì)算公式：Cr=（Ca+Cs）/2專家權(quán)威系數(shù)結(jié)果見表5。表5德爾菲專家權(quán)威系數(shù)結(jié)果表專家權(quán)威系數(shù)均在0.7以上，說明專家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的專業(yè)權(quán)威和熟悉程度較好，專家咨詢的結(jié)果有良好的專業(yè)水準(zhǔn)和可信度。7.專家意見協(xié)調(diào)程度專家意見的協(xié)調(diào)程度可以分別用變異系數(shù)（CVj）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）來表示。變異系數(shù)（CVj）說明Mj個(gè)專家對(duì)j指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，計(jì)算變異系數(shù)（CVj）可以判斷專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧，變異系數(shù)（CVj）越小，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高，意見越趨于一致。協(xié)調(diào)系數(shù)說明全部M個(gè)專家對(duì)全部N個(gè)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)（W）可以判斷專家對(duì)整體指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大的分歧，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）在0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)W越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高，意見越趨于一致；反之，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度較低。協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)——χ2檢驗(yàn)，根據(jù)自由度df和顯著性水平P值，從χ2值表中查得χ2值，如果χ2R＞χ2，P＜0.05，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有較好顯著性水平，說明專家評(píng)價(jià)意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。反之，χ2R＜χ2，P＞0.05，說明專家組意見中的非偶然協(xié)調(diào)的概率大，專家意見在非偶然協(xié)調(diào)方面是不足置信的協(xié)調(diào)，評(píng)估或預(yù)測(cè)結(jié)論的可信度差，結(jié)果不可取。兩輪咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其檢驗(yàn)結(jié)果見表6。表6德爾菲專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其檢驗(yàn)結(jié)果第一輪專家咨詢結(jié)果的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.5，反映專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性的意見基本上一致，但也存在一些分歧意見。第二輪專家咨詢的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（W）比第一輪相比有一定提高，為0.71，表明專家對(duì)指標(biāo)重要性的意見逐步趨向一致，可協(xié)調(diào)性和可信度較高。兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)（W）的χ2檢驗(yàn)，χ2R分別為129.6和198.73，P值＜0.01。協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有較好的顯著性，專家評(píng)估意見協(xié)調(diào)性較好。（三）德爾菲法咨詢結(jié)果1.第一輪德爾菲法咨詢結(jié)果第一輪專家咨詢中，專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)判，按照判分范圍為0～10分：0分為不重要，10分為最重要。然后計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。專家咨詢一級(jí)指標(biāo)結(jié)果見表7，二級(jí)指標(biāo)結(jié)果見表8，三級(jí)指標(biāo)結(jié)果見表9。表7第一輪德爾菲專家咨詢一級(jí)指標(biāo)結(jié)果表8第一輪德爾菲專家咨詢二級(jí)指標(biāo)結(jié)果根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果和結(jié)合專家意見，從數(shù)據(jù)分析來看，評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分算術(shù)均數(shù)越大，變異系數(shù)越小，說明專家對(duì)這些指標(biāo)的重要性意見非常一致。評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分算術(shù)均數(shù)越小，變異系數(shù)越大，說明專家對(duì)這些指標(biāo)的重要性不認(rèn)可，且意見不一致。采用界值法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分算術(shù)均數(shù)＜6的被淘汰；當(dāng)6＜評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分算術(shù)均數(shù)＜界值，且變異系數(shù)＞界值的被淘汰。二級(jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值見表10，三級(jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值見表11。表9第一輪德爾菲專家咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)結(jié)果續(xù)表表10第一輪德爾菲專家咨詢二級(jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值表11第一輪德爾菲專家咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值通過上述界值篩選辦法，二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)淘汰“參保人滿意度C14”指標(biāo)，專家的意見集中反映滿意度受參保群眾主觀因素影響較大，且影響滿意度的因素是多方面的，建議取消。三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)淘汰“參保人員有效投訴次數(shù)E42”“違規(guī)被查處次數(shù)E43”兩個(gè)指標(biāo)，專家的意見集中反映上述兩個(gè)指標(biāo)重要性不大，意見分歧較大，建議取消。同時(shí)，有4名專家建議增加“研究解決問題”方面的二級(jí)指標(biāo)，相應(yīng)三級(jí)指標(biāo)增加“提出合理化建議”“提出解決問題措施”“創(chuàng)新服務(wù)管理”3個(gè)指標(biāo)。有5名專家提出調(diào)整修改“參保人滿意度C14”評(píng)價(jià)指標(biāo)為“對(duì)醫(yī)保服務(wù)管理的滿意度”二級(jí)、三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。2.第二輪的德爾菲法咨詢結(jié)果在第一輪專家咨詢的基礎(chǔ)上，將咨詢結(jié)果進(jìn)行反饋，專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行重新評(píng)判，按照判分范圍為0～10分：0分為不重要，10分為最重要。計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。專家咨詢一級(jí)指標(biāo)結(jié)果見表12，二級(jí)指標(biāo)結(jié)果見表13，三級(jí)指標(biāo)結(jié)果見表14。表12第二輪德爾菲法專家咨詢一級(jí)指標(biāo)結(jié)果表13第二輪德爾菲法專家咨詢二級(jí)指標(biāo)結(jié)果表14第二輪德爾菲法專家咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)結(jié)果續(xù)表續(xù)表根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果，采用界值法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分算術(shù)均數(shù)＜6的被淘汰；當(dāng)6＜評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分算術(shù)均數(shù)＜界值，且變異系數(shù)＞界值的被淘汰。二級(jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值見表15，三級(jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值見表16。表15第二輪德爾菲法專家咨詢二級(jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值表16第二輪德爾菲法專家咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)篩選指標(biāo)界值通過上述界值篩選辦法，第二輪德爾菲法專家咨詢沒有被淘汰的指標(biāo)，說明專家意見比第一輪更趨于一致。經(jīng)過兩輪的專家咨詢，最后確定廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，包括組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理人員配備、管理制度建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)、政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)、就醫(yī)服務(wù)管理、內(nèi)部監(jiān)督管理、宣傳咨詢投訴處理、三個(gè)目錄管理、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理、研究解決問題能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、服務(wù)工作量、參保人對(duì)醫(yī)保服務(wù)管理滿意度；三級(jí)指標(biāo)為觀察指標(biāo)共44個(gè)。（四）評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重本研究采取秩和比法和層次分析法相結(jié)合來計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果，將各層的評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性得分按照秩和比法，確定各層指標(biāo)中各指標(biāo)的單層權(quán)重。采用層次分析法的核心思想是對(duì)各層指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)處理，得出各層指標(biāo)對(duì)于總目標(biāo)的相對(duì)重要性，將相應(yīng)層級(jí)指標(biāo)的單層權(quán)重相乘，得出三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重加權(quán)。一級(jí)指標(biāo)秩和比法單層權(quán)重系數(shù)結(jié)果見表17，二級(jí)指標(biāo)秩和比法單層權(quán)重系數(shù)結(jié)果見表18，二級(jí)指標(biāo)秩和檢驗(yàn)結(jié)果見表19，三級(jí)指標(biāo)秩和比法單層權(quán)重系數(shù)結(jié)果見表20；三級(jí)指標(biāo)秩和檢驗(yàn)結(jié)果見表21。通過采取秩和比法對(duì)單層評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行重權(quán)，并對(duì)每層評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重具有良好的顯著性和一致性。表17一級(jí)指標(biāo)秩和比法單層權(quán)重系數(shù)結(jié)果表18二級(jí)指標(biāo)秩和比法單層權(quán)重系數(shù)結(jié)果表19二級(jí)指標(biāo)秩和檢驗(yàn)結(jié)果表20三級(jí)指標(biāo)秩和比法單層權(quán)重系數(shù)結(jié)果續(xù)表續(xù)表表21三級(jí)指標(biāo)秩和檢驗(yàn)結(jié)果（五）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立本研究通過兩輪專家咨詢，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，三級(jí)指標(biāo)44個(gè)，采用秩和比法和層次分析加權(quán)法計(jì)算了各層每項(xiàng)指標(biāo)的組合權(quán)重。得出廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系組合權(quán)重結(jié)果（見表22）。表22廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系組合權(quán)重結(jié)果續(xù)表經(jīng)過對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)權(quán)重后，得出44個(gè)三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)（觀察指標(biāo)）組合權(quán)重，建立了較完善的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過獲取三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)價(jià)判分，最終可得出總的評(píng)價(jià)分值。（六）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系實(shí)證研究為驗(yàn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性、客觀性、可信性，從廣州市67家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取9家作為調(diào)查對(duì)象，應(yīng)用上述評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)9家樣本三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)估。1.實(shí)證調(diào)查結(jié)果本研究通過采取現(xiàn)場(chǎng)檢查考核、專家病例評(píng)審、業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)抽查數(shù)據(jù)、發(fā)放問卷調(diào)查等，獲取相關(guān)指標(biāo)的信息，參照廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分值標(biāo)準(zhǔn)為100分，采取扣分計(jì)分方法，得出各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分（見表23）。表23廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理抽樣調(diào)查評(píng)價(jià)結(jié)果續(xù)表表23是對(duì)廣州市9家樣本三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)證研究的結(jié)果，總評(píng)分分值在80分以上的有4家，最高分為88.09分；總評(píng)分分值在80分以下的有5家，最低分為72.72分，最高分與最低分相差近15.37分。按照80分以上為優(yōu)良、79～60分為合格、60分以下為不合格，有4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為優(yōu)良、5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合格，沒有不合格的。2.評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的檢驗(yàn)通過利用對(duì)上述9家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)的資料，進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的效度和信度檢驗(yàn)。（1）效度檢驗(yàn)。在內(nèi)容效度方面，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系運(yùn)用科納貝戴安結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果評(píng)價(jià)理論，評(píng)價(jià)體系包括二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)15個(gè)和三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)44個(gè)，基本覆蓋了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的各個(gè)方面。經(jīng)過兩輪專家咨詢篩選和增補(bǔ)，評(píng)價(jià)目標(biāo)與指標(biāo)內(nèi)容之間具有較好的適合性與相符性，篩選出的指標(biāo)能基本包含所評(píng)價(jià)的內(nèi)容范圍，各部分項(xiàng)目所占比例適當(dāng)，具有較好的內(nèi)容效度。在結(jié)構(gòu)效度方面，采用因子分析法驗(yàn)證，利用主成分分析提取公因子。對(duì)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行因子分析，共提取三個(gè)公因子，公因子的特征根及貢獻(xiàn)率結(jié)果見表24。表24主成分模型中二級(jí)指標(biāo)特征根及貢獻(xiàn)率（2）信度檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的信度是指標(biāo)數(shù)值在觀測(cè)中測(cè)量結(jié)果的可靠性程度，采用內(nèi)部一致性信度評(píng)價(jià)方法，采用克朗巴赫α系數(shù)進(jìn)行衡量。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是一個(gè)由多項(xiàng)指標(biāo)要素組成的體系。指標(biāo)體系信度高說明指標(biāo)之間獨(dú)立、內(nèi)部結(jié)構(gòu)良好、指標(biāo)關(guān)系一致性良好。克朗巴赫α系數(shù)能夠準(zhǔn)確地反映出評(píng)價(jià)指標(biāo)的一致性程度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的良好性。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系二級(jí)指標(biāo)信度檢驗(yàn)結(jié)果見表25。表25評(píng)價(jià)指標(biāo)體系二級(jí)指標(biāo)信度檢驗(yàn)結(jié)果上述評(píng)價(jià)指標(biāo)信度檢驗(yàn)結(jié)果中，結(jié)果指標(biāo)信度在0.6以下，其他均為0.9以上。結(jié)果指標(biāo)反映出評(píng)價(jià)指標(biāo)的一致性程度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)還有待進(jìn)一步改進(jìn)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)均具有良好的一致性程度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。（七）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系因素分析因素分析是從指標(biāo)變量相互獨(dú)立且可解釋的變量中，概括分析出一個(gè)潛在的意義，是無法直觀顯示的因素。利用主成分分析，以二級(jí)指標(biāo)變量中的線性結(jié)合作為因素的形成，第一個(gè)主成分因素是指標(biāo)變量線性結(jié)合中具有最大方差的那一個(gè)；第二個(gè)主成分因素是與第一個(gè)主成分因素均不相關(guān)的，具有第二大方差的線性結(jié)合；第三個(gè)主成分因素，是與第一個(gè)、第二個(gè)主成分因素均不相關(guān)的，具有第三大方差的線性結(jié)合。本研究采用直角轉(zhuǎn)軸法，將每個(gè)因素成分中有較大因素載荷量的二級(jí)指標(biāo)變量個(gè)數(shù)縮減到最低限度，提煉同一因素中載荷量最大的二級(jí)指標(biāo)變量的意義，解釋因素的潛在意義，得出因素的總體意義。通過建立駐留Loading＞0.65因素矩陣，刪除＜0.65的載荷量并排序，轉(zhuǎn)軸之后的因素矩陣及因素載荷量見表26。表26直角轉(zhuǎn)軸后的因素載荷量矩陣轉(zhuǎn)軸效果的驗(yàn)證。二級(jí)指標(biāo)表示指標(biāo)變量在某一因素上具有較大的因素載荷量，而只與一個(gè)因素親密相關(guān)。采用因素分析方法，通過分析每個(gè)因素潛在意義，首先考慮與該因素的相關(guān)系數(shù)較大的有哪幾個(gè)指標(biāo)變量，從這一組指標(biāo)變量的每一個(gè)含義中歸納出一個(gè)總的含義。這個(gè)總含義就代表了該因素的實(shí)質(zhì)。因素之一下屬的指標(biāo)變量有：信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)療管理控制、就醫(yī)服務(wù)管理、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理、服務(wù)工作量、管理人員配備、管理人員配備、宣傳咨詢投訴處理、研究解決問題。總含義為“硬件組織”建設(shè)，包括“人力、財(cái)力、物力”投入，加強(qiáng)硬件建設(shè)、組織建設(shè)、人員配備等，直接影響上述指標(biāo)變量。因素之二下屬的指標(biāo)變量有：內(nèi)部監(jiān)督管理、管理制度建設(shè)、政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)。總含義為“軟件組織”建設(shè)，通過加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)控、制度完善建設(shè)、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，直接影響上述指標(biāo)變量。因素之三下屬的指標(biāo)變量有：醫(yī)療費(fèi)用控制、參保人對(duì)醫(yī)保服務(wù)管理滿意度?？偤x為“社會(huì)效應(yīng)”反映，包括控制醫(yī)療費(fèi)用、減輕參保群眾負(fù)擔(dān)、群眾滿意度提高，直接影響上述指標(biāo)變量。四結(jié)論與建議（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系推廣應(yīng)用本研究構(gòu)建了廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括了一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)15個(gè)和三級(jí)指標(biāo)（觀察指標(biāo)）44個(gè)，計(jì)算出各指標(biāo)和單層權(quán)重和組合權(quán)重。經(jīng)實(shí)證檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的效度和信度，為廣州市659家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理提供了評(píng)價(jià)方法和參考依據(jù)，具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。通過對(duì)9家樣本三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果可以直接觀察醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理現(xiàn)狀和存在問題。應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)體系可清楚地反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的差異和結(jié)果效應(yīng)，查找存在的不足和管理的薄弱環(huán)節(jié)，為今后工作提供策略導(dǎo)向，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理提供策略思路和實(shí)現(xiàn)途徑?？蛇\(yùn)用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾提供醫(yī)療保障服務(wù)管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析現(xiàn)狀和存在的問題，為2013年廣州實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理提供數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)。（二）主要影響因素通過主要因素分析，本研究發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理最重要的影響因素是“硬件組織”建設(shè)，包括機(jī)構(gòu)人員配備、信息系統(tǒng)建設(shè)和就醫(yī)服務(wù)管理等；次要的影響因素是“軟件組織”建設(shè)，包括內(nèi)部監(jiān)督控制、工作制度健全完善和政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)等；第三影響因素是“社會(huì)效應(yīng)”反映，包括醫(yī)療費(fèi)用增長、參保群眾對(duì)服務(wù)管理的滿意度等。因此，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，應(yīng)該著手從加強(qiáng)“硬件組織”建設(shè)，從而加大在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理方面對(duì)“人、財(cái)、物”的投入，通過對(duì)機(jī)構(gòu)、人員、信息的系統(tǒng)建設(shè)，以及在就醫(yī)服務(wù)管理、控制等方面的硬件建設(shè)，以此為基礎(chǔ)加強(qiáng)制度建設(shè)、人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，整體有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理能力。（三）建議和意見1.加強(qiáng)組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)統(tǒng)籌指導(dǎo)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展