危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)

危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)第1頁(yè)/共46頁(yè)危重癥患者的呼吸

功能監(jiān)測(cè)第2頁(yè)/共46頁(yè)前言

近30年來(lái)，由于呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)呼吸衰竭病理生理特點(diǎn)的了解，呼吸監(jiān)測(cè)亦得到顯著改進(jìn)，并在臨床上越來(lái)越發(fā)揮重要的作用第3頁(yè)/共46頁(yè)目的與意義提供警報(bào)，及時(shí)掌握救治機(jī)會(huì)，預(yù)防呼衰的發(fā)生評(píng)估治療反應(yīng)推測(cè)預(yù)后

最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥第4頁(yè)/共46頁(yè)監(jiān)測(cè)對(duì)象神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無(wú)力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血?dú)夥治鲞M(jìn)行性惡化者第5頁(yè)/共46頁(yè)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)

臨床表現(xiàn)、胸片血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應(yīng)性呼吸形式監(jiān)測(cè)氣道阻力動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳第6頁(yè)/共46頁(yè)臨床表現(xiàn)呼吸頻率咳嗽力度呼吸節(jié)律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽(tīng)診、胸片第7頁(yè)/共46頁(yè)臨床上呼吸功能監(jiān)測(cè)最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無(wú)法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對(duì)有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相對(duì)滯后于肺功能的改變血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)第8頁(yè)/共46頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2：動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為80~100mmHg（100–年齡×0.33）PaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙第9頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)aO2降低的原因吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動(dòng)脈靜脈分流增加氧耗量增加

呼吸機(jī)及其管道、鎮(zhèn)靜肌松劑、創(chuàng)口疼痛第10頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)aO2測(cè)定的意義確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時(shí)FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，則應(yīng)采用PEEP第11頁(yè)/共46頁(yè)動(dòng)脈血氧飽和度

（SaO2）單位Hb含氧的百分?jǐn)?shù)SaO2=實(shí)際Hb02/最大氧合能力正常值95%~98%臨床意義同PaO2第12頁(yè)/共46頁(yè)氧含量（O2CT）單位血液中含氧的量O2CT=和Hb結(jié)合的氧+物理溶解的氧動(dòng)脈氧含量=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003119~21ml/dl第13頁(yè)/共46頁(yè)混合靜脈血氧分壓（PvO2）45.6－0.19×年齡±28

35~45mmHgPaO2－PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，不常進(jìn)行；可由周圍靜脈血來(lái)代替第14頁(yè)/共46頁(yè)混合靜脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl第15頁(yè)/共46頁(yè)

肺泡動(dòng)脈血氧分壓差

(A－aDO2)A－aDO2

＝PAO2–PaO2PAO2

＝(760－47)FiO2

－PaCO2/RR＝0.8A－aDO2＝(760－47)×0.21－PaCO2/0.8PAO2

＝150－1.25×PaCO2正常＜15mmHg異常＞20mmHg第16頁(yè)/共46頁(yè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190~280mmHg中度呼衰：150~190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙第17頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)aO2/PAO2監(jiān)測(cè)氧氣交換的簡(jiǎn)便指標(biāo)肺內(nèi)分流↑時(shí)PaO2/PAO2↓第18頁(yè)/共46頁(yè)分流率（QS/QT）單位時(shí)間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進(jìn)入體循環(huán)的血量與心排量之比QS/QT＝（Cc’O2－CaO2）/（Cc’O2－CvO2）正常值0.03（FiO2＝0.21）QS/QT↑：肺不張、肺部感染、ARDSARDS時(shí)QS/QT達(dá)0.3時(shí)，應(yīng)采用PEEP第19頁(yè)/共46頁(yè)死腔率（VD/VT）解剖死腔：從口腔、鼻腔直至終末細(xì)支氣管不能進(jìn)行氣體交換的那部分氣體，體重×2.2（ml）肺泡死腔：進(jìn)入肺泡而沒(méi)有進(jìn)行氣體交換的那部分氣體生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2正常人VD/VT＝0.33~0.45VD/VT↑：PE、低血容量、肺氣腫、ARDS（可高達(dá)0.75）第20頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)aCO2動(dòng)脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生量/肺泡通氣量×0.863

＜35mmHg—通氣過(guò)度＞45mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型代償反應(yīng)

最大代償10和55mmHg第21頁(yè)/共46頁(yè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲞x擇和調(diào)節(jié)PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓,吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時(shí)間↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時(shí)間↓第22頁(yè)/共46頁(yè)呼出氣CO2分壓（PECO2）呼氣末CO2分壓（PETCO2）

正常值35~45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量

正常值150~240ml第23頁(yè)/共46頁(yè)導(dǎo)致PETCO2改變的臨床情況改變?cè)蛲蝗弧鴰砷_(kāi)，靜注碳酸氫鈉，CO2重吸收逐漸↑通氣不足，CO2生成過(guò)多突然↓呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊PE，氣道梗阻，突然通氣過(guò)度逐漸↓通氣過(guò)度，氧耗量↓，PE第24頁(yè)/共46頁(yè)CO2每分鐘產(chǎn)量增加——肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染、抽搐、補(bǔ)充大劑量葡萄糖減少——麻醉、低溫第25頁(yè)/共46頁(yè)肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能第26頁(yè)/共46頁(yè)肺容量監(jiān)測(cè)VT：每次呼吸所吸入的氣體量，正常值8~12ml/kgVE：每分鐘呼吸所吸入的氣體量，VT×f，正常值6~8L/minf：12~20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%~40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60~80ml/kg第27頁(yè)/共46頁(yè)監(jiān)測(cè)Paw的意義指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用評(píng)估胸肺彈性回縮力評(píng)估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評(píng)估心血管承受的壓力第28頁(yè)/共46頁(yè)氣道峰壓（PIP）機(jī)械通氣時(shí)患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服的阻力正常值9~16cmH2O＞40cmH2O易致氣壓傷第29頁(yè)/共46頁(yè)吸氣末正壓（平臺(tái)壓）吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5~13cmH2O有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)第30頁(yè)/共46頁(yè)平均氣道壓力整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力間接反映平均肺泡壓力第31頁(yè)/共46頁(yè)呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過(guò)高時(shí)影響心輸出量第32頁(yè)/共46頁(yè)第33頁(yè)/共46頁(yè)內(nèi)源性PEEP(PEEPi)患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制：Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，對(duì)CL計(jì)算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功↑對(duì)策：延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑第34頁(yè)/共46頁(yè)Raw氣體在氣道內(nèi)活動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機(jī)械通氣時(shí)的Raw＝患者Raw＋呼吸機(jī)管路阻力＋氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測(cè)或（PIP－平臺(tái)壓）/氣流流量正常值2~3cmH2O·L－1·s－1↑：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸第35頁(yè)/共46頁(yè)順應(yīng)性（C）單位壓力改變下肺容積的變化，C＝ΔV/ΔP動(dòng)態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷時(shí)所測(cè)得的，主要反映肺組織的彈力，Cst＝VT/平臺(tái)壓，或＝VT/（平臺(tái)壓－PEEP）Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時(shí)所測(cè)得的，Cdyn＝VT/PIP，或＝VT/（PIP－PEEP）胸部總C（CT），1/CT

＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml/cmH2OARDS或肺水腫時(shí)CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5ml/cmH2O，則撤機(jī)無(wú)望可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定第36頁(yè)/共46頁(yè)A至B點(diǎn)反映了吸氣開(kāi)始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力.B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開(kāi)肺泡時(shí)的壓力,在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定,內(nèi)徑越小壓差越大D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30cmH2OE點(diǎn)是呼氣開(kāi)始,呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平第37頁(yè)/共46頁(yè)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù).B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP)似呈平坦?fàn)?即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在B點(diǎn)處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)

B測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP)第38頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開(kāi)始）之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移說(shuō)明順應(yīng)性下降.作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸,順應(yīng)性增加根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性第39頁(yè)/共46頁(yè)呼吸肌功能測(cè)定最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）跨膈壓（Pdi）第40頁(yè)/共46頁(yè)MIP和MEP患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時(shí)的氣道壓力，反映全部吸氣肌和呼氣肌的強(qiáng)度MIP（絕對(duì)值）男130±32cmH2O，女98±25cmH2OMEP男230±47cmH2O，女165±29cmH2OMIP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)吸氣肌功能和指導(dǎo)撤機(jī)，絕對(duì)值↓：可見(jiàn)于神經(jīng)肌肉疾病和COPD，＜20cmH2O需機(jī)械通氣；已機(jī)械通氣者＜30cmH2O很難撤機(jī)MEP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)呼氣肌功能及咳嗽、排痰能力第41頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)di腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差，反映膈肌收縮強(qiáng)度正常值90~215cmH2O↓：膈肌疲勞第42頁(yè)/