康復(fù)科護(hù)理常規(guī)

腦卒中康復(fù)理常規(guī)一概腦卒中stroke）是一組急性腦管病的總稱，按其病理機(jī)制和過(guò)程可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗,包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。二臨特突然發(fā)病,疾病與障礙并存，常功能障礙為：偏身感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、偏盲，可合并有吞咽功能障礙、交流功能障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙以及肩部問(wèn)題和二便問(wèn)題,嚴(yán)重的可以出現(xiàn)四肢癱、昏迷、甚至死亡。三醫(yī)目治療原發(fā)病預(yù)防殘疾和并發(fā)癥善受損功能提高其日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力，提高患者的生活質(zhì)量，最大限度回歸社會(huì)。四護(hù)目預(yù)防殘疾和并發(fā)癥，最大限度恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。五護(hù)問(wèn)/鍵(一)壓瘡(二）軀體移動(dòng)障礙（三）感覺(jué)功能障礙（四）語(yǔ)言溝通障礙（五）認(rèn)知障礙(六）肩關(guān)節(jié)半脫位(七)肩痛和肩手綜合征（八)吸入性肺炎（九)泌尿性感染（十)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)(十一）深靜脈血栓形成六評(píng)（一）入院評(píng)估1．入院方式（步行、輪椅或平.

2．體重和營(yíng)養(yǎng)狀況。3．心理狀況,有無(wú)焦慮、恐懼心。4．神志和精神狀況。5．運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。6．感覺(jué)功能評(píng).7．認(rèn)知功能評(píng).8．言語(yǔ)吞功能評(píng)估。9．日常生活活動(dòng)能力評(píng)估。10．病因和誘發(fā)因素，家史11．實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖,血脂等12．影像學(xué)檢查CT，MRI等13．家庭用藥情況。（二）持續(xù)評(píng)估1．生命體征、進(jìn)食和睡眠、大便狀況。2．心理狀況：有無(wú)緊張、焦慮心理反應(yīng)。3．家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。4．自我對(duì)疾病的認(rèn)知程度。5．不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)功能，平衡協(xié)調(diào)功能、感覺(jué)功能、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能評(píng)估。6．是否有其它疾病，是否能正訓(xùn)練，康復(fù)的效果。七干措(一）體位和活動(dòng)1．急性期（軟癱)發(fā)病且病情穩(wěn)定后1-2周BrunnstromⅠ—Ⅱ期。早期康復(fù)介入以預(yù)防廢用；從床上的被動(dòng)性活動(dòng)盡快過(guò)渡到主動(dòng)性活預(yù)防合并癥和并發(fā)癥。（1肢擺放和體位轉(zhuǎn)換每2小時(shí)翻身一次患者掌握翻身要領(lǐng)后由其主動(dòng)完成.為增加偏癱側(cè)的感覺(jué)刺激,多主偏癱側(cè)臥。患肩向,墊軟枕，肘伸直。手指張,掌面朝上健下肢在前肢在后膝腿腳掌呈垂直一軟枕指填以布卷或墊軟.（2）偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)活動(dòng)順序由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，一般每日2-3次，每次5分鐘以上

直至偏癱肢體主動(dòng)活動(dòng)恢.同，囑患者頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，通過(guò)視覺(jué)反饋和治療師言語(yǔ)刺激有于患者的主參與在被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，偏癱側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即

手掌向上（仰臥位防肩部組織損傷產(chǎn)生肩痛。（3）床上活動(dòng)①雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)即巴氏（）手②翻身：向偏癱側(cè)翻身呈偏癱側(cè)臥，雙手叉握、伸肘、肩前屈90度健側(cè)下肢屈膝屈髖、足踩在床面,頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，健側(cè)上肢帶動(dòng)偏癱側(cè)上肢向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并帶動(dòng)軀干向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)同時(shí)健側(cè)足踏在床面用力使得骨盆和下肢轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)；向健側(cè)翻身動(dòng)作要領(lǐng)同前，只是偏癱側(cè)下肢的起始位需他人幫.③橋式運(yùn)動(dòng)仰臥位屈髖膝腹動(dòng)肢放于體側(cè)下屈髖屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持以姿勢(shì)并酌情持續(xù)5—10秒。④早期坐位訓(xùn)練、坐位耐力訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練及健側(cè)肌力增強(qiáng)訓(xùn).2．恢復(fù)早(痙攣期般為病后2周至—3月左右BrunnstromⅢ—Ⅳ期。這一期患側(cè)肌張力開(kāi)始增高患的動(dòng)性運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)復(fù)的主要目的是降低肌張力破共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而肌力和速度訓(xùn)練暫不宜進(jìn)行。應(yīng)做主動(dòng)訓(xùn)練，先在他人幫助下，然后循序漸進(jìn)地自我進(jìn)行，護(hù)士應(yīng)密切觀察血壓、心率和呼吸情,指導(dǎo)坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立坐平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床、椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練；支具及輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練;日常生活活動(dòng)力訓(xùn)練（整容、移動(dòng)、更衣、上廁所動(dòng)作訓(xùn)練患情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估訓(xùn)練效3．恢復(fù)中、后期：在痙攣基本制以后Ⅳ期后，患者的分離運(yùn)動(dòng)逐步形成，偏癱肢體的部分功能已開(kāi)始恢復(fù)，但仍不能完成比較精細(xì)、協(xié)調(diào)的隨意運(yùn)動(dòng)目的是進(jìn)一步產(chǎn)生精細(xì)、協(xié)調(diào)、快速的隨意運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行耐力、肌力訓(xùn)練、步態(tài)姿勢(shì)糾正、更高水平的平衡功能訓(xùn)練、實(shí)用行走和階梯訓(xùn)練序漸進(jìn)指患者全身運(yùn)動(dòng)。提高日常生活活動(dòng)能力，爭(zhēng)取達(dá)到生活自理。預(yù)計(jì)不能恢復(fù)者，可考慮健側(cè)上肢進(jìn)行代償性功能訓(xùn),自助具、輔助具及支裝具也能幫助患者最大程度地獲得日常生活活動(dòng)的自理能.4.后遺癥期：一般在一年后（言和認(rèn)知功能的恢復(fù)可能需要一兩年別對(duì)于上肢的康復(fù)有70%恢復(fù)不到可以實(shí)際使用的水指導(dǎo)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，持之以恒，循序漸避免廢用綜合征及誤用綜合癥.（二）飲食指導(dǎo)評(píng)估患者吞咽障礙的程度，鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食，進(jìn)食高蛋白生的食物，選擇軟飯、半流或糊狀、膠凍狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。進(jìn)食前應(yīng)注意休息，少食多餐給者提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，如有食物滯留于口腔者，鼓勵(lì)患者利用舌的運(yùn)動(dòng)將食物后送以利吞咽；進(jìn)食后保持坐立位30～60分鐘，防止食物返流?；颊咄萄世щy、不能進(jìn)食時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支,遵醫(yī)囑留置胃管鼻飼，并做好留置胃管的護(hù)理。（三)用藥護(hù)理腦血栓患者常聯(lián)合應(yīng)用溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張藥、腦代謝活化劑等治,護(hù)士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用與不良反應(yīng)以及相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥。(四）心理護(hù)理

腦卒中后由于大腦左前半球受損可導(dǎo)致抑郁之溝通障礙及肢體功能恢復(fù)的過(guò)程很長(zhǎng),患者發(fā)生抑郁、焦慮的可性會(huì)加大，因此應(yīng)重視對(duì)精神情緒變化的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題,進(jìn)行針對(duì)性心治.（五)語(yǔ)言訓(xùn)練從發(fā)音—單字咬字-語(yǔ)言糾正—讀字，反復(fù)進(jìn).（六）ADL訓(xùn)練訓(xùn)練患者生活自理，參加適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動(dòng)，有計(jì)劃地進(jìn)行肌力訓(xùn),恢復(fù)相應(yīng)功能，尤其是注重手部活,避免手部肌肉萎.（七)并發(fā)癥的護(hù)理1．肩關(guān)節(jié)半脫:卒后早期就應(yīng)預(yù)防患肢肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā),在臥坐站等體位中均應(yīng)注意保持肩胛骨的正確位置側(cè)位位,墊軟枕于肩背部前,坐位時(shí)，將患肢放于前方桌面上立時(shí)用肩吊帶或三角巾等療中不要牽拉患肩同加強(qiáng)刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉，促進(jìn)其功能的恢.2肩痛和肩手綜合癥盡量避免可引起浮腫的活如保持良肢位抬高患肢注意訓(xùn)練強(qiáng)度盡能不用患手輸液，預(yù)外傷等，并使用患肢向心性壓纏繃帶或應(yīng)用充氣夾板、冰療等物理治療，加強(qiáng)患肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)等。3關(guān)節(jié)攣縮腦中偏癱患者癱,運(yùn)動(dòng)過(guò)少常出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)的攣縮強(qiáng)直.早期應(yīng)對(duì)

患者進(jìn)行體位改變，正確的擺放肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)的護(hù)理與訓(xùn)練。產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮后，可進(jìn)行相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，牽張訓(xùn)也可輔以水療、熱療等方法，或借助矯形器具進(jìn)行治療。4．廢用性骨質(zhì)疏松：長(zhǎng)期臥床骨能缺乏負(fù)重及肌肉活動(dòng)等刺激可致骨質(zhì)脫鈣，造成骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生可用負(fù)重站立訓(xùn)練者能進(jìn)行自行站立可用傾斜站立床幫助站立?？筛鶕?jù)患者情況逐步增加傾斜角度，每次站立30分以上。八健教（一）預(yù)防腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)主要是對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)作為潛在病因的有關(guān)疾病進(jìn)行治療以防該病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。其常用措施為1．積極治療原發(fā)性高血壓、動(dòng)硬化、高脂血癥、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作及有關(guān)的心臟病等2．養(yǎng)成良好的生活方式：主要戒煙、節(jié)酒、減肥（控制體重食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、注意精神衛(wèi)生等。3．對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù),除上述措外，還要強(qiáng)調(diào)松弛治療、避免應(yīng)激持情緒平穩(wěn)以及注意安全保護(hù)防跌倒等。（二）良肢位保持應(yīng)于發(fā)病后立即進(jìn)行中樞神經(jīng)受損后，呈現(xiàn)出腦受損的特定痙攣模式，可用枕頭、足托等支架使患者在床上處于正確的臥保持關(guān)節(jié)良好的功能位置,避免半臥位拖患

側(cè)肢體。（三)用肩托托起患側(cè)肢體保證者的手不要受壓和懸預(yù)防肩痛和肩手綜合征。（四督指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)功訓(xùn),訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)之以恒盡量恢復(fù)患側(cè)的功能，保存非患側(cè)的功能。(五）教育患者正確對(duì)待疾病及其殘,積極治療，對(duì)功能障礙要盡早進(jìn)行康復(fù)治療，防止誤用綜合征要認(rèn)識(shí)到后遺癥的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程進(jìn)行維持性訓(xùn)練以防功能退步。對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者教會(huì)家屬正確的護(hù)理方法，以防褥瘡染合并癥以及廢用綜合癥。（六)按時(shí)服,堅(jiān)持訓(xùn)練,定期醫(yī)院檢查，以獲得治療和訓(xùn)練的指導(dǎo)。脊損康護(hù)常一、

概念脊髓損傷（spinalcordinjury.SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙。二、

臨床特點(diǎn)胸腰段損傷示損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后雙上肢也有神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為四肢癱瘓簡(jiǎn)“四肢癱上頸髓損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸髓損傷的四肢癱由于頸髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損肢表現(xiàn)為遲緩性癱瘓肢仍以痙攣性癱瘓。脊髓損傷分外傷性和非外傷性脊髓損害。脊髓損傷的康復(fù)范疇不但包括頸、胸、腰和圓錐等脊髓節(jié)段，還包括馬尾損傷的處理SCI可部分或完全阻斷大腦與身體其他部分的聯(lián)系，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙三、

醫(yī)療目標(biāo)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、功能獨(dú)立性、回歸社會(huì)和生存質(zhì)量四、

護(hù)理目標(biāo)（一）消除緊張恐懼心理，促進(jìn)身心健康（二）預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生（三）建立膀胱的反射性排尿功能（四）增進(jìn)自我護(hù)理能力和保健知識(shí)五、

護(hù)理問(wèn)題/鍵點(diǎn)（一）氣體交換受損（二）軀體移動(dòng)障礙（三）自理缺陷

（四）排便失禁、便秘（五）排尿異常（六）體溫調(diào)節(jié)無(wú)效（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量）（八）知識(shí)缺乏（九）潛在并發(fā)癥（十）自我形象紊亂（十一）

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)六、

評(píng)估（一）評(píng)估1.入院方式：步行、輪椅或平車。2.體重和營(yíng)養(yǎng)狀況。3.評(píng)估受傷的時(shí)間、原因、部位。4.神志和精神狀況、心理狀況、社會(huì)支持狀態(tài)。5.痛、溫、觸覺(jué)及位置覺(jué)的喪失平面及程度。6.軀體、肢體麻痹平面的變化肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的狀況。7.有無(wú)尿潴留或尿失禁。8.有無(wú)大便失禁或便秘。9.有無(wú)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染的并發(fā)癥10.輔助檢查：主要為影像學(xué)檢查。（二）持續(xù)評(píng)估1.生命體征、脈搏氧飽和度。2.進(jìn)食和睡眠狀況。3.心理狀況：有無(wú)緊張、焦慮等心理反應(yīng)。4.家庭支持和經(jīng)濟(jì)狀況。5.自我對(duì)疾病的認(rèn)知程度。6.病情及主要癥狀

7.體溫、排尿、排便、皮膚情況，有無(wú)呼吸道、泌尿系統(tǒng)、壓瘡等并發(fā)癥8.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、血生化，痰液檢查等。七、

干預(yù)措施（一）體位和活動(dòng)1.急性期的康復(fù)訓(xùn)練患者臨床搶救告一段落患者生命體征和病情基本穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定即可開(kāi)始做康復(fù)訓(xùn)練。主要采取床邊訓(xùn)練、訓(xùn)練內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）良肢位訓(xùn)練：仰臥位：頭下放至薄枕，將頭兩側(cè)固定（需要保持頸部過(guò)伸展位，在頸部墊上圓枕。肩胛、上肢、膝、踝下墊,用毛巾卷將腕關(guān)節(jié)保持在40°背伸位；側(cè)臥位：上肢保持伸展位、下肢屈曲位，肢體下肢均墊長(zhǎng)枕。背后用長(zhǎng)枕靠住，以保持側(cè)臥位（行顱骨牽引時(shí),保持40°——60側(cè)臥（2）關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)1次天，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動(dòng)20次即可,以防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形發(fā)生。（3）體位變換：每2小時(shí)翻身一次，以防止壓瘡形成。（4）早期坐起訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定性良好患者應(yīng)早期開(kāi)始坐起訓(xùn)練每日2次，每次30分鐘-2小時(shí),開(kāi)始將床頭搖起30度，無(wú)不良反應(yīng)，則每天將床頭升高15度,一直到90度,并維持繼續(xù)訓(xùn)練。（5）站立訓(xùn)練：患者經(jīng)過(guò)坐位訓(xùn)練無(wú)體位性低血壓等不良反應(yīng)，即可考慮進(jìn)行站位訓(xùn)練，患者站起立床從傾斜度開(kāi)始、角度漸增,8周達(dá)到90度，如有不良反應(yīng)，及時(shí)降低起立床的高度。（6）呼吸及排痰訓(xùn)練：對(duì)頸髓損傷呼吸肌麻痹的患者，應(yīng)訓(xùn)練其腹式呼吸，咳嗽、咳痰能力以及進(jìn)行體位排痰訓(xùn)練，以預(yù)防及治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥并促進(jìn)呼吸功能（7）大小便的處理脊髓損傷后1-2周多采用留置導(dǎo)尿的方法。每天進(jìn)水量達(dá)2500—3000ml，之后可采用間歇潔導(dǎo)尿術(shù)。便秘可用潤(rùn)滑劑、緩瀉劑與灌腸等方法處理。2.恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練（1）肌力訓(xùn)練：重點(diǎn)是肩及肩胛帶的肌肉以及殘留肌肉一并訓(xùn)練，目標(biāo)是達(dá)到3級(jí)以上,包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練、握力訓(xùn)練和腰背肌訓(xùn)練。（2）墊上訓(xùn)練：翻身訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、墊上移動(dòng)訓(xùn)練、手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練。

（3）坐位訓(xùn)練：坐位分為長(zhǎng)坐位膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90度)練前要求患者軀干需有一定的控制能力雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)范圍包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練軀干向前后左、右以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括床與輪椅之間、輪椅與便器之間、輪椅與汽車之間、輪椅與地面之間的轉(zhuǎn)移等（5）步行訓(xùn)練（6）輪椅訓(xùn)練：傷后2——3個(gè)月患者脊柱穩(wěn)定型良好，坐位訓(xùn)練已完成，獨(dú)立坐15分鐘以上開(kāi)始進(jìn)行輪椅訓(xùn)練（7）矯形器的使用：配用適當(dāng)?shù)南轮C形器為截癱患者站立步行的必需。（8）日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練：如吃飯、梳洗、上肢穿衣、入廁等。（9）功能性電刺激。（二）飲食給低鹽低脂飲食高熱量蛋白飲食營(yíng)養(yǎng)利于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加速病變部位修復(fù)。多吃高纖維食物、多吃蔬菜與水果。（三）心理護(hù)理病人因突然失去獨(dú)立生活能力表現(xiàn)為抑郁、憤怒等，針對(duì)不同心理狀況，給予安慰和鼓勵(lì)，給病人樹立信心，正確對(duì)待疾病，配合治療。（四）膀胱管理對(duì)尿潴留病人需留置導(dǎo)尿管，間歇放尿每4小時(shí)放開(kāi)一次,鼓勵(lì)病人大量飲水,每日不少于1500ml，預(yù)防泌尿系感染及結(jié)石，做好會(huì)陰部護(hù)理。必要時(shí)可做膀胱沖洗。上肢有一定功能的患者可使用清潔間歇導(dǎo)尿。（五）預(yù)防壓瘡保持床鋪清潔，平整干燥，置氣墊床。骨突處皮膚使用透明貼或減壓貼保護(hù)每2小時(shí)翻身一次翻身時(shí)注意體位保護(hù),保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)防止脊柱扭曲而造成新?lián)p傷。對(duì)痙攣型截癱病人肢體間可墊棉枕以防摩擦，保持病人清潔衛(wèi)生。坐位時(shí)每15分鐘進(jìn)行減壓動(dòng)作，方法有：在輪椅上用雙手撐起30—60秒;輪椅上側(cè)靠30——秒鐘;向前靠60秒鐘。（六）保持大便通暢長(zhǎng)期臥床病人往往造成大便秘結(jié)，應(yīng)鼓勵(lì)病人多食蔬菜及水果（地瓜、獼猴桃等)，多飲水，早晚空腹飲香油、蜂蜜水（血糖不高者全性損傷的患者可隔天定時(shí)排便,患者用手指按摩腹部般于餐后——分鐘為宜，

誘發(fā)排便反射，3天無(wú)大便者應(yīng)給與緩瀉劑或灌腸等。（七）吞咽困難者可使用冰塊訓(xùn)練冰對(duì)咽喉部的刺激有助于吞咽反射的重建.發(fā)生嗆咳時(shí)，可做人工輔助咳嗽，咳出異物。（八）并發(fā)癥的處理1.深靜脈血栓:進(jìn)行床上關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成或栓塞。2.異位骨化：是指在軟組織中形成骨組織。一般發(fā)生于傷后個(gè)月，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，可應(yīng)用消炎止痛藥、冷敷，若骨化限制關(guān)節(jié)活動(dòng)則需手術(shù)摘除。（九）重癥脊髓損傷的護(hù)理1.密切觀察生命體征、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度。2.呼吸道感染及呼吸管理。3.體溫異常的護(hù)理。4.預(yù)防壓瘡、呼吸道及泌尿系并發(fā)癥。5.飲食護(hù)理：少量多餐，避免暴食，以免影響消化。少吃甜食及易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹.鼓勵(lì)病人多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，多喝水.6.功能鍛煉:在脊髓損傷康復(fù)中盡可能采取一些有用的措施，進(jìn)行創(chuàng)傷后功能鍛煉，以減輕病人身心、社會(huì)功能障礙。八、

健康教育（一）體位/動(dòng)臥床時(shí)保持肢體良肢位照翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-位平衡—步行的順序康復(fù)訓(xùn)練（二）飲食：應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。（三）心理護(hù)理：應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功能鍛煉。（四）保持室內(nèi)清潔、溫暖、光線充足、通風(fēng)良好（五）康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)1.進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)循序漸進(jìn)，不可急功近利，以免挫傷病人積極性2.保護(hù)病人，防止病人摔倒、跌傷；3.及時(shí)鼓勵(lì)病人的微小進(jìn)步,調(diào)動(dòng)病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性。（六）在做好所有日?；A(chǔ)護(hù)理的前提下，定時(shí)翻身，預(yù)防感染和壓瘡。

（七）掌握和運(yùn)用各種轉(zhuǎn)移技術(shù)，并注意保護(hù)脊柱，預(yù)防再損傷。（八）做好并指導(dǎo)患者進(jìn)行大小便的處理，清潔導(dǎo)尿（九）做好進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練和正確穿戴支具的指導(dǎo)督促患者按時(shí)治療。顱腦損傷康復(fù)護(hù)理常規(guī)一、

概念顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷。二、

臨床特點(diǎn)損傷病因是暴力直接或間接作用于頭部。臨床分型為：開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。病理分為:原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷意識(shí)障礙在腦損傷患者中很常見(jiàn)輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)傷后持續(xù)昏迷直至死亡。三、

醫(yī)療目標(biāo)患者能穩(wěn)定病情，提高覺(jué)醒能,促進(jìn)健忘癥恢,預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)、重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作。四、

護(hù)理目標(biāo)為腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造最優(yōu)良的條件,預(yù)防和治療并發(fā)癥以保全生命，爭(zhēng)取最完全的康復(fù)。五、

護(hù)理問(wèn)題/鍵點(diǎn)（一）軀體移動(dòng)障礙（二）自理缺陷（三）吞咽及言語(yǔ)障礙（四）意識(shí)障礙（五）清理呼吸道無(wú)效（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（七）有顱內(nèi)壓升高的可能（八）知識(shí)缺乏:腦外傷康復(fù)知識(shí)缺乏六、

評(píng)估

（一）入院評(píng)估1.入院方式(步行、輪椅或平車2.體重和營(yíng)養(yǎng)狀況。3.評(píng)估受傷的時(shí)間、原因、部位。4.神志、瞳孔、生命體征。5.精神狀況、心理狀況、社會(huì)支持狀態(tài)。6.認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變憶障礙力理解異常間辨別障礙等。7.肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等8.有無(wú)尿潴留或尿失禁。9.有無(wú)大便失禁或便秘。10.有無(wú)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。11.輔助檢查:要為影像學(xué)檢查（二）持續(xù)評(píng)估1.神志、瞳孔、生命體征2.病情及主要癥狀，是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇等癥狀。3.評(píng)估有無(wú)認(rèn)知功能障礙、自我對(duì)疾病的認(rèn)知程度.4.評(píng)估肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等。5.排尿、排便、皮膚情況，有無(wú)呼吸道、泌尿系統(tǒng)、壓瘡等并發(fā)癥。6.進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況及睡眠情況.7.心理狀況：有無(wú)緊張、焦慮等心理反應(yīng)。8.家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。9.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、血生化等。七、

干預(yù)措施（一）環(huán)境/位和活動(dòng)將患者安置在潔凈、溫暖、光線充足、通風(fēng)良好的病房.（二）飲食指導(dǎo)持續(xù)昏迷后24小時(shí)應(yīng)鼻飼流質(zhì)以保障營(yíng)養(yǎng)的供給鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)少量多餐次

鼻飼量宜200毫升為宜，宜高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管確是在胃內(nèi)，避免導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道而引起窒息。傷后清醒病人應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給,促進(jìn)損傷的修復(fù)。有上消化道出血的病人應(yīng)暫禁食,以免加重消化道出血。如有惡心嘔吐,應(yīng)側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),避免嘔吐物進(jìn)入氣管，引起窒息及吸入性肺炎。（三）心理護(hù)理顱腦損傷病人早期多呈昏迷狀態(tài)，有的甚至長(zhǎng)期昏迷一般都由家屬及護(hù)理人員觀察病情變化，而清醒病人意識(shí)的傷害,疼痛的刺激及傷后可能導(dǎo)致的傷殘甚至死亡的威脅，使病人產(chǎn)生緊張恐懼的心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵(lì)應(yīng)保證充足的睡眠，提高機(jī)體的抵抗力?；謴?fù)期病人因大小便失禁生活不能自理，病人常因此而焦慮、抑郁、煩躁.應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況,積極加強(qiáng)功能鍛煉。（四）昏迷和無(wú)意識(shí)的康復(fù)護(hù)理主要目標(biāo)是排除恢復(fù)意識(shí)的障礙，防止并發(fā)癥如肌肉攣縮、尿路感染、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良等.1.觸覺(jué)刺激多用相反刺激,如冷/熱、硬、粗糙光滑、深壓覺(jué)觸覺(jué)在不同的部位給予刺激。2.聽(tīng)覺(jué)刺激

用熟悉的聲音如說(shuō)話，音樂(lè)或動(dòng)物的叫聲刺激患者。3.視覺(jué)刺激用熟悉的物體,如照片和在視野范圍內(nèi)的身體各個(gè)部分或通過(guò)光彩鮮艷的氣球、彩燈刺激視網(wǎng)膜及大腦皮層。4.生活護(hù)理刺激如給患者梳頭、洗臉、使用護(hù)膚霜、用毛巾擦汗提供各種感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的傳入。（五）行為恢復(fù)的康復(fù)護(hù)理1.環(huán)境管理保持病房安靜，盡可能排除有傷害刺激的導(dǎo)管、流管、限制不必要的聲音制探視者數(shù)量免患者自傷或傷害他人許患者情緒宣泄。2.治療中給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，控制患者的不良情緒，向正常看齊。3.盡可能將患者的興趣與努力結(jié)合在一起,激發(fā)患者的興趣和全身心的投入。（六）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理1.護(hù)理人員及家庭成員與患者交流及做治療時(shí)盡可能站在患者忽略側(cè)將患者急需的物體故意放在患者的忽略側(cè)，促使他注意2.閱讀時(shí)為避免讀漏，可在忽略側(cè)的極端放上顏色鮮艷的規(guī)尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，用手指沿行間移動(dòng)，以利于引起患者注意患側(cè)的存在。3.加強(qiáng)患側(cè)感覺(jué)輸入

護(hù)理人員及家屬利用口語(yǔ)、視覺(jué)、冷熱刺激、拍打、按

摩、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺(jué)輸入，使患者注意患側(cè)的存在。4.軀干旋轉(zhuǎn)及雙手十字叉活動(dòng)利用軀干向忽略側(cè)旋轉(zhuǎn),向健側(cè)翻身鼓勵(lì)患者用患側(cè)上下肢向前伸，讓患者做十字交叉活動(dòng)及雙手對(duì)稱活動(dòng)，以提醒患者意識(shí)到忽略側(cè)的存在。5.運(yùn)動(dòng)使用時(shí)如訓(xùn)練刷牙,可把刷牙動(dòng)作分解,示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手教會(huì)患者.反復(fù)練習(xí)，改善后減少暗示、提醒,并加入復(fù)雜的動(dòng)作。6.記憶力訓(xùn)練憶。

利用首詞記憶編故事法、時(shí)間表、地圖、記好、標(biāo)簽等幫助記（七）吞咽困難的康復(fù)護(hù)理1.基礎(chǔ)訓(xùn)練由治療師或護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行唇、舌、面頰按摩，咽反射減弱的患者給予舌根、軟腭部位冰刺激,誘發(fā)吞咽反射，屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)等。2.攝食訓(xùn)練（1）進(jìn)食體位患者取大于30度仰臥位，頭前曲偏癱側(cè)肩部墊起,輔助者位于患者健側(cè)。（2）食物形態(tài)食物應(yīng)是密度均一，有適當(dāng)粘性、不易松散、通過(guò)咽和食道容易變形，不再粘膜上殘留的食物,食物的外觀、味道、顏色要好，以引起患者的食欲。（3）一口量正常人一般20ml，患者應(yīng)以少量開(kāi)始（每口之間間隔至少30秒，每一次食團(tuán)咽下之后指導(dǎo)空吞咽。（4）進(jìn)餐環(huán)境要安靜，使患者集中精力，避免誤吸。（5）口腔衛(wèi)生腔。

維持最佳口腔衛(wèi)生能降低誤吸要保持口腔濕潤(rùn),餐后清潔口（6）認(rèn)知問(wèn)題認(rèn)知障礙患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)食之前檢查意識(shí)狀態(tài)，避免意識(shí)不完全清醒的患者和注意力不集中的患者進(jìn)食，不允許判斷力下降，缺乏自我監(jiān)督能力的患者單獨(dú)進(jìn)食。（八）言語(yǔ)障礙的康復(fù)護(hù)理語(yǔ)言康復(fù)也應(yīng)盡早開(kāi)始，在病人意識(shí)清醒、病情平穩(wěn)后就可進(jìn)行由于病人不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的需要和病痛，往往容易急躁。所以，醫(yī)護(hù)人員和家屬要細(xì)心觀察病情，主動(dòng)了解病人的需要，如大小便、吃飯、喝水等等不能對(duì)病人的發(fā)育有絲毫的嘲笑態(tài)度。（九）重型顱腦損傷的護(hù)理1.病情觀察

密切觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，有無(wú)頭痛、嘔吐、視力

障礙。2.保持呼吸道通暢要適時(shí)翻身背痰要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，要保證空氣濕化。3.顱內(nèi)引流管的護(hù)理。4.腦脊液耳、鼻漏的護(hù)理5.躁動(dòng)的護(hù)理。6.鼻飼管的應(yīng)用。7.高熱的護(hù)理。8.昏迷的護(hù)理對(duì)昏迷患者,我們除了一般的護(hù)理措施外如預(yù)防褥瘡加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、防止墜床、自傷等，特別開(kāi)展了呼喚式護(hù)理。9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。八、

健康教育（一）體位/動(dòng)臥床時(shí)保持患側(cè)肢體良肢位照翻身坐—坐位平衡—坐到站-位平衡-行的順序康復(fù)訓(xùn)練。（二）飲食應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。（三）心理護(hù)理應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心培養(yǎng)健康的心理狀況積極加強(qiáng)功能鍛煉。（四）保持室內(nèi)潔凈、溫暖、光線充足、通風(fēng)良好。（五）指導(dǎo)患者家屬識(shí)別顱內(nèi)壓的先兆，如出現(xiàn)頭痛、血壓上升、呼吸深慢等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員,采取預(yù)防措施。（六）康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)1.進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)循序漸進(jìn)，不可急功近利，以免挫傷病人的積極性。2.保護(hù)病人，防止病人摔倒、跌傷.3.及時(shí)鼓勵(lì)病人的微小進(jìn)步,調(diào)動(dòng)病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性。（七）外傷性癲癇病人應(yīng)定期服用抗癲癇藥物不能單獨(dú)外出登高游泳等，以防意外。

（八）進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練:食、穿衣、洗漱、沐浴等。截肢術(shù)后康復(fù)護(hù)理常規(guī)一、

概念截肢術(shù)是將沒(méi)有生命，喪失功能或因局部疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體截除的手術(shù).其中包括截骨和關(guān)節(jié)離斷兩種。二、

臨床特點(diǎn)截肢分為小截肢和大截肢。小截肢是在清楚感染和壞死組織的同時(shí)，指通過(guò)對(duì)部分血管重建或肢體矯正，進(jìn)行開(kāi)放性的局部截肢，有限的切除部分組織大截肢是因無(wú)法通過(guò)血管重建、藥物控制或小截肢來(lái)減輕嚴(yán)重疾病狀態(tài).大截肢分為低位截肢和高位截肢，低位截肢一般從膝下10公分處截肢，而高位截肢則需要從大腿根部截肢。三、

醫(yī)療目標(biāo)（一）挽救生命（二）為創(chuàng)造一個(gè)功能肢體提供一個(gè)理想無(wú)痛而有動(dòng)力的殘端四、

護(hù)理目標(biāo)（一）消除痛苦消極情緒，樹立生活的信心（二）緩解患者幻肢痛、肢體麻木及腫脹（三）科學(xué)的指導(dǎo)功能鍛煉，滿足生理生活的需要（四）預(yù)防并發(fā)癥五、

護(hù)理問(wèn)題/鍵點(diǎn)（一）肢端血運(yùn)（二）殘肢關(guān)節(jié)攣縮（三）殘肢痛、幻肢痛（四）殘端水腫六、

評(píng)估（一）入院評(píng)估1.入院方式（步行、輪椅或平車2.體重和營(yíng)養(yǎng)狀況，受壓處皮膚情況。3.心理狀況，有無(wú)焦慮消極心理，不穩(wěn)定情緒。

4.神志和精神狀況,生命體征.、5.肢端血液循環(huán)。6.大小便情況。7.生活自理能力。8.家族史、過(guò)敏史。9.家庭配合程度.（二）持續(xù)評(píng)估1.生命體征。2.進(jìn)食和睡眠狀況。3.心理狀況:有無(wú)緊張、焦慮等心理反應(yīng)。4.家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況。5.自我對(duì)疾病的認(rèn)知程度。6.肢體功能鍛煉的效果。7.是否有其他并發(fā)癥。七、

干預(yù)措施（一）殘端的觀察1.有無(wú)血液循環(huán)障礙，肢體疼痛、麻木狀況。2.肢端有無(wú)紅腫、破潰、滲液、感染癥狀。（二）飲食1.給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、高蛋白、高熱量飲食，多食水果蔬菜。2.多飲水，預(yù)防尿路感染,保持大便通暢。（三）功能鍛煉1.對(duì)采取截肢術(shù)的病人，觀察殘端傷口無(wú)發(fā)熱、無(wú)出血或滲液、無(wú)局部紅腫、無(wú)劇烈疼痛時(shí),即可進(jìn)行功能鍛煉.2.取平臥位殘端肌肉自然放松用彈性繃帶每天包扎次次15—。并對(duì)殘端給予均勻的壓迫，以促進(jìn)殘端軟組織收縮。3.對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次50下，3次/。

4.蹬踩練習(xí)：逐漸由軟到硬,每次50下，2次/日。5.踩秤練習(xí)：取站立,身體保持平衡，使患肢垂直放在體重秤上，適當(dāng)將身體重心移向患側(cè).可逐漸由5kg加至30kg其特點(diǎn)是模擬患肢早日負(fù)重鍛煉殘端承受壓力、重力，為安裝義肢作準(zhǔn)備。在其感覺(jué)患肢讓在的基礎(chǔ)上與健側(cè)同時(shí)進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)等張收縮，約術(shù)后個(gè)月患肢幻覺(jué)痛可自行消失。八、

健康教育（一）教會(huì)患者自查肢體殘端血運(yùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)破潰、感染癥狀。（二）日常飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富，多食水果蔬菜。（三）做好心理護(hù)理，使病人從心理上接受肢體殘缺的現(xiàn)實(shí)，盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變,使病人走出心理陰影，回歸家庭回歸社會(huì)。（四）養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，定時(shí)就餐,定時(shí)排便。戒煙酒等不良生活習(xí)慣。（五）對(duì)需長(zhǎng)期臥床的病人，定時(shí)翻身拍