右心漂浮導(dǎo)管檢查

右心漂浮導(dǎo)管檢查一、右心導(dǎo)管發(fā)展簡史1929年，WernerForssmann（GER）將一根特制X線不易穿透塑料管（泌尿外科導(dǎo)管）在自己同事幫助下，送入自己臂上靜脈，并最終送入右心房，自覺無不適，還拍下了X線照片。右心漂浮導(dǎo)管檢查2/52WernerForssmann是右心導(dǎo)管創(chuàng)始者，來自于BerlinUniversity（GER）右心漂浮導(dǎo)管檢查3/52Dr.DickinsonWoodruffRichards（US）&AndréFrédéricCournand（FRA）于1941年利專心導(dǎo)管手術(shù)進(jìn)行了病理生理學(xué)研究。至1945年，他們積累了1200余次檢驗經(jīng)驗，逐步形成了標(biāo)準(zhǔn)化檢驗步驟，從而奠定了右心導(dǎo)管檢驗在心血管病診療上地位。1956年，上述三者共同取得了NOBLE生理與醫(yī)學(xué)獎。

右心漂浮導(dǎo)管檢查4/521953年，Dr.H.J.Swan&Dr.WilliamGanz把導(dǎo)管加以改進(jìn)為漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于狗右心測壓和心輸出量計算，直到1970年才應(yīng)用于臨床，當(dāng)初主要是用于心肌梗死患者監(jiān)測。今后，右心導(dǎo)管監(jiān)測快速推廣，并被廣泛用于麻醉、圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)等臨床實踐。右心漂浮導(dǎo)管檢查5/52我國1950年開展右心導(dǎo)管檢驗，1959年臨床上開始應(yīng)用左心導(dǎo)管檢驗術(shù)，1973年成功完成冠狀動脈造影術(shù)。現(xiàn)在心導(dǎo)管術(shù)巳在我國各地廣泛開展，在研究心血管生理、病理、診療和治療心血管疾病方面含有主要價值。右心漂浮導(dǎo)管檢查6/52二、右心漂浮導(dǎo)管檢驗配置透視設(shè)備（DSA）；生理數(shù)據(jù)數(shù)字監(jiān)視器；包含：統(tǒng)計和采集設(shè)備，無菌材料，搶救推車。支持裝備，包含：加壓注射器，圖像處理器，觀片器，匯報生產(chǎn)裝置；右心漂浮導(dǎo)管檢查7/521、透視設(shè)備右心漂浮導(dǎo)管檢查8/52數(shù)字減影血管造影右心漂浮導(dǎo)管檢查9/522、生命體征數(shù)據(jù)監(jiān)測血壓、指尖氧飽和度；心律、心率（心電監(jiān)護(hù)儀）；右心漂浮導(dǎo)管檢查10/523、漂浮導(dǎo)管檢驗操作過程當(dāng)前最慣用是Swan-Ganz右心漂浮導(dǎo)管，即為一個帶氣囊四腔心導(dǎo)管，自帶熱敏電阻。右心漂浮導(dǎo)管檢查11/52右心漂浮導(dǎo)管檢查12/52靜脈選擇（1）淺表靜脈；距離心臟較近；穿刺風(fēng)險小；皮膚穿刺處較易固定；右心漂浮導(dǎo)管檢查13/52靜脈選擇（2）左側(cè)鎖骨下靜脈；左、右上肢貴要靜脈；左右頸內(nèi)靜脈；股靜脈；大隱靜脈；右心漂浮導(dǎo)管檢查14/52右心漂浮導(dǎo)管檢查15/52導(dǎo)管行走路線經(jīng)皮穿刺外周靜脈→右心房→右心室→肺動脈主干→肺動脈分支→心導(dǎo)管頂端球囊嵌入肺小動脈末梢部右心漂浮導(dǎo)管檢查16/52右心漂浮導(dǎo)管檢查17/52右心漂浮導(dǎo)管檢查18/52右心漂浮導(dǎo)管檢查19/52右心漂浮導(dǎo)管檢查20/52右心漂浮導(dǎo)管特點(diǎn)氣囊容量約2ml；充氣普通為空氣；氣囊充滿氣后，心導(dǎo)管頂端將完全被氣囊覆蓋，推送時不會損傷或刺激心內(nèi)膜引發(fā)室性異位搏動；當(dāng)氣囊打開時，導(dǎo)管會伴隨血流方向飄動，方便操作；能夠嵌入肺小動脈里，測量肺楔壓；右心漂浮導(dǎo)管檢查21/52統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)壓力：右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、肺楔壓；血氧飽和度：右心各處血氧飽和度；心率、血壓；心輸出量（cardiacoutput）：指一側(cè)心室每分鐘射出血流量，稱為每分心輸出量，簡稱心輸出量。正常男性在平靜狀態(tài)下心輸出量為4.5～6.0L/min，女性心輸出量比同體重男性約低10%。正常人在猛烈運(yùn)動時，心輸出量可高達(dá)25～35L/min。體重、身高，從而計算體表面積；右心漂浮導(dǎo)管檢查22/52右心漂浮導(dǎo)管檢查23/52右心漂浮導(dǎo)管檢查24/52右心漂浮導(dǎo)管檢查25/52右心漂浮導(dǎo)管檢查26/52檢驗操作過程中注意事項（1）術(shù)前查看氣囊有沒有破損，術(shù)中打氣囊需注意打入氣體量，預(yù)防氣囊破裂；手術(shù)中隨時保持心導(dǎo)管內(nèi)輸液通暢，防止血液凝固，血栓形成，在測壓時尤其要注意，需先外抽，若無血栓，方可注入輸液；右心漂浮導(dǎo)管檢查27/52檢驗操作過程中注意事項（2）送入心導(dǎo)管手法要柔和，防止過分刺激心房、心室壁，造成室性心律失常、心臟穿孔等；注意漂浮導(dǎo)管在心腔內(nèi)不能打結(jié)，不能纏繞在乳頭肌或腱索里，所以在導(dǎo)管前進(jìn)時需打開球囊，盡可能應(yīng)用球囊跟隨血流漂浮來進(jìn)行；一旦纏繞，不能用力拉扯；右心漂浮導(dǎo)管檢查28/52檢驗操作過程中注意事項（3）患者有時有前胸或后壁灼燙感，是因為測CO時，熱敏電阻貼在血管壁上，能夠稍稍轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，使其保持在血管中央，則能夠防止；球囊嵌入肺小動脈內(nèi)時間盡可能短，普通短于10分鐘；右心漂浮導(dǎo)管檢查29/524、右心漂浮導(dǎo)管檢驗適應(yīng)癥（AHA/ACC，）Knownorsuspectedcoronaryarterydisease：Cardiogenicshock,Mechanicalcomplications,SuddencardiacdeathValvularheartdisease;Myocardialdisease;Pericardialdisease;Congenitalheartdisease;Aorticdissection;Pulmonarydisease;Pulmonaryvesseldisease;右心漂浮導(dǎo)管檢查30/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗適應(yīng)癥（1）確診肺動脈高壓；判別肺動脈高壓類型，如左心疾病相關(guān)肺動脈高壓還是第I類肺動脈高壓；是否存在左向右分流相關(guān)肺動脈高壓；測量肺阻力，肺動脈壓力，以及心輸出量；判斷肺動脈高壓治療療效。右心漂浮導(dǎo)管檢查31/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗適應(yīng)癥（2）診療明確已決定手術(shù)心臟血管病人，術(shù)前需要了解肺動脈壓和肺動脈阻力情況，判別是否有手術(shù)禁忌；先天性心臟血管病病人考慮手術(shù)治療，術(shù)前要了解心臟和大血管功效和解剖情況，以幫助決定是否需要進(jìn)行手術(shù)和怎樣進(jìn)行手術(shù)；右心漂浮導(dǎo)管檢查32/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗適應(yīng)癥（3）幫助診療肺源性心臟病、肺動脈狹窄、心包疾病、肺動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌病等；向大靜脈腔或心腔注射藥品或輸液，其中向肺動脈滴注溶血栓藥品治療肺動脈栓塞有主要價值；在心衰患者中，測量心衰患者心輸出量，中心靜脈壓等。右心漂浮導(dǎo)管檢查33/525、右心漂浮導(dǎo)管檢驗禁忌癥（1）患者處于急性感染疾病中；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎；急性心肌炎；活動性風(fēng)濕??；最近頻發(fā)陣發(fā)性心律失常，尤其是室性心律失常；凝血功效異常；右心漂浮導(dǎo)管檢查34/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗禁忌癥（2）洋地黃中毒；心力衰竭；腎功效不全；顯著肺動脈高壓、嚴(yán)重慢性心律失常、晚期缺氧性慢性肺源性心臟?。徊∪瞬荒芎献骰蚣揖觳辉敢獾?。合并有其它不能行有創(chuàng)檢驗疾?。挥倚钠?dǎo)管檢查35/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗禁忌癥（3）低血壓；不能平臥；低血氧飽和度（吸氧后＜90%）；右心漂浮導(dǎo)管檢查36/526、漂浮導(dǎo)管檢驗并發(fā)癥（1）穿刺：血腫、氣胸；空氣栓塞和氣囊破裂：原因多為導(dǎo)管長久留置，屢次重復(fù)使用，充氣超出1.5ml均可引發(fā)氣囊破裂，另首先，血液可吸收氣囊乳膠中蛋白使彈性逐步喪失，充氣后易脹破，重復(fù)使用導(dǎo)管，可因貯藏環(huán)境溫度過高而引發(fā)乳膠氣囊變性破裂。防止屢次使用，重復(fù)使用后破裂發(fā)生率約5%；導(dǎo)管保留溫度為低于25℃；少許空氣（＜2ml）進(jìn)入血液，普通不易發(fā)生栓塞，但有右向左分流病人，若有0.5ml空氣進(jìn)入動脈系統(tǒng)，也有可能發(fā)生腦血管和冠脈栓塞。右心漂浮導(dǎo)管檢查37/52漂浮導(dǎo)管檢驗并發(fā)癥（2）心律失常：送管過程中親密觀察壓力曲線，必須同時行心電圖監(jiān)測，方便及時診療和處理，床旁伴有除顫器是必要。因為心律失常是最常見并發(fā)癥，我中心統(tǒng)計心律失常發(fā)生率約為3%。包含室性早搏、室性心動過速、心房或心室纖顫，右束支傳導(dǎo)阻滯，期外收縮或心臟完全阻滯，多數(shù)心律失常主要因為導(dǎo)管尖端刺激敏感心內(nèi)膜或瓣膜或?qū)Ч鼙P曲于右室所致。室性心動過速或室顫所致死亡已經(jīng)有過報道，導(dǎo)管進(jìn)入右房后應(yīng)將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端。有文件報道，插入右室前靜注利多卡因(1mg／kg)，可顯著降低心律失常發(fā)生率，心律失常一旦發(fā)生，應(yīng)馬上靜注利多卡因或?qū)?dǎo)管退出少許。右心漂浮導(dǎo)管檢查38/52漂浮導(dǎo)管檢驗并發(fā)癥（3）導(dǎo)管扭曲打結(jié)：導(dǎo)管在心內(nèi)打結(jié)多發(fā)生于右室，因為導(dǎo)管軟、管徑小，插入太快或用力過大，可使導(dǎo)管扭曲打結(jié)，其表現(xiàn)是：(1)在統(tǒng)計到右室壓時室顫加重；(2)導(dǎo)管從右房或右室已推進(jìn)15cm而仍未統(tǒng)計到右室或肺動脈壓；(3)床邊X線胸片可明確原因。處理方法：(1)把導(dǎo)管退回，重新放置；(2)在X線透視下使結(jié)向?qū)Ч芗獠恳苿樱?3)退出困難時用冷生理鹽水注入管腔或?qū)Ч軆?nèi)插入鋼絲解結(jié)后再退出；(4)把結(jié)拉緊，再小心退出，但可發(fā)生三尖瓣或肺動脈瓣損傷，腱索或乳頭肌損傷甚至斷裂；(5)上述方法失敗時靜脈切開是必要。右心漂浮導(dǎo)管檢查39/52漂浮導(dǎo)管檢驗并發(fā)癥（4）肺動脈破裂和肺出血：Paulson等報道利用漂浮導(dǎo)管19例肺破裂病人，其中11例死亡，肺動脈破裂發(fā)生率占0.2%。常見原因是氣囊充氣過快過多或長久壓迫肺動脈分支。多見于肺動脈高壓、高齡患者、心臟瓣膜病等。長久肺動脈高壓使肺動脈脆弱而易損傷，導(dǎo)管尖端偏向一側(cè)血管壁，因為心臟收縮動作可使其磨損、糜爛而破裂出血。臨床癥狀為突發(fā)咳嗽、咯血、呼吸困難，甚至休克。Paulson觀察到19例肺動脈破裂者有17例出現(xiàn)咯血，因為進(jìn)入肺泡和氣道內(nèi)血被氧合，咯血均為鮮紅色，肺部聽診可聞及水泡音。發(fā)生肺動脈破裂時，病情快速惡化，假如延遲治療會造成病人快速死亡。為降低此種危險，氣囊充氣膨脹過程應(yīng)該在肺動脈波形特殊觀察下遲緩進(jìn)行，一旦統(tǒng)計到PAWP就應(yīng)停頓充氣，放空氣囊，充氣量在1～1.5ml，10～20s內(nèi)完成。肺動脈破裂病人治療中，應(yīng)使患肺保持低位(通常為右肺)，方便阻止患肺污物流入健側(cè)肺。必要時先行纖支鏡檢驗，確定出血部位，進(jìn)行填塞或氣管切開，失敗時可考慮肺葉或全肺切除。右心漂浮導(dǎo)管檢查40/52漂浮導(dǎo)管檢驗并發(fā)癥（5）血栓形成和栓塞：導(dǎo)管留置時間過長使血中纖維蛋白黏附于導(dǎo)管周圍，導(dǎo)管尖端位置過深近于嵌入狀態(tài)時血流減慢，管腔長時間不沖洗以及休克和低血壓病人處于高凝狀態(tài)等情況，均易形成血栓。制作導(dǎo)管材料對血栓形成也有主要影響，多數(shù)報道提出聚氯乙烯屬血栓形成性材料，由聚氟乙烯制成導(dǎo)管極易形成血栓。寺田康等曾報道了以下病例：20歲男性患者，置入漂浮導(dǎo)管后第三天血小板開始降低，第六天減至45×109／L，但骨髓象、凝血酶原時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白原測定均屬正常，拔管后血小板逐步上升，5天后恢復(fù)到186×109／L，認(rèn)為血小板降低是因為漂浮導(dǎo)管表面血栓形成所致血小板消耗增加。血栓形成后出現(xiàn)對應(yīng)靜脈堵塞癥狀如上肢水腫、頸部疼痛、靜脈擴(kuò)張等必須重視預(yù)防，置管期間連續(xù)遲緩靜滴肝素液，每1～2h用0.001％肝素生理鹽水或5％葡萄糖肝素液沖洗管腔以及對高凝病人主動抗凝治療都能有效地降低血栓形成及栓塞發(fā)生。再次，漂浮導(dǎo)管留置過程中也要有意識主動防治肺梗死，為了取得最正確數(shù)據(jù)，導(dǎo)管頂端應(yīng)放入肺動脈主要分支中，即便氣囊不充滿氣，在右心收縮情況下，導(dǎo)管也會進(jìn)入肺小動脈遠(yuǎn)端。使導(dǎo)管插入過深，引發(fā)不易覺察肺小動脈節(jié)段性梗死，此時可無癥狀，PAWP波形及數(shù)值也可能出現(xiàn)。所以，必須細(xì)致而頻繁經(jīng)過熒光或X線胸片進(jìn)行觀察，氣囊過分膨脹、長久嵌壓，氣囊周圍會有血栓形成，均可使肺小動脈血運(yùn)障礙而發(fā)生肺梗死。通常梗死范圍較小，多無癥狀，程度嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、突發(fā)呼吸困難、咳血等癥狀。為預(yù)防和及時診療處理，必須連續(xù)觀察肺動脈壓力及其波形，若肺動脈壓力及其波幅減低就應(yīng)警覺此并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)覺導(dǎo)管頂部楔入，應(yīng)退管少許，充氣不能大于1.5ml，PAWP不可連續(xù)監(jiān)測，最多不超出20s。右心漂浮導(dǎo)管檢查41/52漂浮導(dǎo)管檢驗并發(fā)癥（6）感染：感染性并發(fā)癥包含置管局部炎癥，膿腫以及全身性敗血癥，感染均來自穿刺置管時或置管后無菌操作觀念不夠，機(jī)體其它部位存在感染病灶。其病原菌大多為致病性葡萄球菌、真菌、大腸桿菌和類白喉桿菌等。我中心漂浮導(dǎo)管平均留置時間為2～3天后給予拔管，未發(fā)生因置管原因引發(fā)感染，與相關(guān)報道一致。Garuther和Sise等報道，在置管48～72h內(nèi)感染性并發(fā)癥并不與時間成顯著線性關(guān)系，保留漂浮導(dǎo)管超出72h，則發(fā)覺感染性和非感染性并發(fā)癥都顯著上升。右心漂浮導(dǎo)管檢查42/527、壓力資料分析（1）右心房壓力：右心房壓高于胸腔內(nèi)壓力而與大氣壓相靠近，其平均壓在0～6mmHg之間（以胸前后徑中點(diǎn)為零點(diǎn)時），或0～5mmHg之間（以背上10cm作為零點(diǎn)時），易受呼吸影響，深吸氣時可降至-7mmHg，呼氣時可升至8mmHg，運(yùn)動時可升至50mmHg，咳嗽時可升至60mmHg。普通情況下，右心房平均壓超出10mmHg即可視為過高。普通見于以下情況：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺動脈高壓或肺動脈瓣狹窄引發(fā)右心室壓力顯著增高時，亦可引發(fā)右心房壓力增高。右心漂浮導(dǎo)管檢查43/52壓力資料分析（2）右心室壓力：右心室收縮期壓力正常在15～25mmHg之間，舒張末期壓力正常在0～5mmHg之間，吸氣時可降至15/-6mmHg，呼氣時可升至30/7mmHg，咳嗽時收縮壓可升至80mmHg。普通情況下，如右心室收縮壓超出30mmHg，能夠認(rèn)為過高，見于肺動脈高壓與肺動脈口狹窄；假如右心室舒張末期壓力超出10mmHg，能夠認(rèn)為過高，見于右心衰竭或任何心室順應(yīng)性不佳足以影響心室舒張期充盈情況。右心漂浮導(dǎo)管檢查44/52壓力資料分析（3）肺總動脈壓力：肺動脈收縮壓與右心室收縮壓相仿而略低，正常時在12～25mmHg之間，舒張壓在4～13mmHg之間，平均壓在10～18mmHg之間，肺動脈壓亦受胸腔內(nèi)壓力影響。肺動脈收縮壓高于30、平均壓高于20mmHg，均可視為肺動脈高壓。多見于左心衰竭、二尖瓣病、慢性肺部疾病、特發(fā)性肺動脈高壓等；肺動脈壓降低見于肺動脈瓣口狹窄患者。右心漂浮導(dǎo)管檢查45/52壓力資料分析（4）肺楔壓：即肺微血管壓，平均壓正常在5～10mmHg之間，這是心導(dǎo)管頂端嵌入肺小動脈末梢部，堵塞了肺小動脈而測得壓力，與左心房壓相仿。肺楔壓超出12mmHg即可認(rèn)為增高，見于左心衰竭、二尖瓣病變、左心室舒張充盈受阻等。右心漂浮導(dǎo)管檢查46/528、血氧資料分析（1）血液氧飽和度數(shù)值有兩種表示方法：一個以容積%表示：即100份容積血中含多少容積氧，比如氧含量為17容積%，即表示100ml血液中含有17ml氧。為絕對值。另一個表示方法是以血氧飽和度來表示，即以某一血液標(biāo)本實際氧含量和此標(biāo)本與氧氣充分接觸后所測得氧含量之比，得出百分率。為相對值。右心漂浮導(dǎo)管檢查47/52血氧資料分析（2）下腔靜脈血氧飽和度76～88%上腔靜脈血氧飽和度66～84%右心房血氧飽和度72～86%右心室血氧飽和度64～84%肺動脈血氧飽和度65～85%肺小動脈血氧飽和度93～97%右心漂浮導(dǎo)管檢查48/52血氧資料分析（3）SVO2：指混合靜脈血氧飽和度，我們普通指從肺動脈中取得為準(zhǔn)確值。右心房接收上腔、下腔和冠狀靜脈竇三處血液，其中下腔靜脈血約占55～60%，上腔靜脈血占40～45%，冠狀靜脈竇血占5%。此三處血氧含量均不相同，冠狀靜脈竇血氧含量最低，所以在右心房，有時甚至在右心室，此三處血液還未能充分混合，因而在此兩心腔中產(chǎn)生所謂“層流現(xiàn)象”，待血液進(jìn)入肺動脈后才充分混合，所以混合靜脈血應(yīng)從肺動脈中取得較為可靠。反應(yīng)是整個機(jī)體氧供