甲狀腺腫瘤及防治

關(guān)于甲狀腺腫瘤及防治第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容甲狀腺的解剖及生理功能甲狀腺腫瘤的診斷甲狀腺腫瘤的治療甲狀腺腫瘤概述第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的解剖甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。成年人甲狀腺約20-30g，正常甲狀腺不能看到，也不易被摸到。甲狀腺的血液供應(yīng)主要有來自兩側(cè)的發(fā)自頸外動脈的甲狀腺上動脈和發(fā)自鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈。甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，下靜脈匯入無名靜脈。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。甲狀旁腺的功能為調(diào)節(jié)鈣的代謝，維持鈣磷平衡。喉返神經(jīng)支配聲帶運動。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺的生理功能甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺激素的生理功能主要為：（1）促進新陳代謝，增加產(chǎn)熱。（2）促進生長發(fā)育（3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強心縮力和加大心輸出量等作用。甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為常見，一般人群通過觸診檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的比率為3%~7%，借助超聲檢出率可達20%~76%。女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約為1：4，發(fā)病年齡20~24歲為多。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，其中臨床最常見的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。5%~15%為惡性，即甲狀腺癌。常見的甲狀腺癌有以下幾種類型：1.乳頭狀癌。2.濾泡癌。3.髓樣癌。4.未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬低分化型。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺良性腫瘤

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，女性多見，與缺碘、遺傳與免疫等因素有關(guān)。初為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，隨年齡增長可產(chǎn)生結(jié)節(jié)，常為多個，質(zhì)韌或較軟，表面光滑，隨吞咽上下活動。一般進展緩慢，多數(shù)患者無癥狀，較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。少數(shù)可發(fā)生癌變。

一般保守治療，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，伴有甲亢，腫塊延伸至縱隔或懷疑惡變者作手術(shù)切除第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺良性腫瘤

甲狀腺腺瘤是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見良性腫瘤。病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激、地方性甲狀腺腫疾病有關(guān)。中青年女性多見，女性的發(fā)病率為男性的5～6倍。多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。部分可發(fā)生癌變。一般多采用手術(shù)治療，但藥物治療可使少部分患者腫瘤縮小甚至消失，小于2cm可考慮首先使用藥物治療

常用藥物：甲狀腺素片，40mg/日左旋甲狀腺素片，50ug-100ug/日第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌流行病學(xué)

甲狀腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1.5%，男女之比1：2.58。任何年齡均可發(fā)生，但以40~50歲常見。國際癌癥學(xué)會資料統(tǒng)計，各國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。美國1989~2012年甲狀腺癌每年新發(fā)病例數(shù)甲狀腺癌的發(fā)病率按國家或地區(qū)而異，在我國發(fā)病率是比較低的。近年來因開展定期體檢，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷提高第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌的發(fā)病因素

甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與以下因素有關(guān)：1.癌基因與生長因子2.放射線照射的致癌作用3.性別與女性激素：雌激素可影響甲狀腺的生長4.碘與內(nèi)分泌因素：碘的缺乏或攝入過量均可使甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。碘含量過多地區(qū)乳頭狀癌的發(fā)生率增加，碘缺乏地區(qū)濾泡狀癌的發(fā)生率增加。長期TSH刺激可促進甲狀腺細(xì)胞的癌變。5.遺傳因素

第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五病史、體征—有惡性可能①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden

綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史；第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五④男性；⑤結(jié)節(jié)生長迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，約占60%~90%，鏡檢顯示癌組織由乳頭狀結(jié)構(gòu)組成。甲狀腺乳頭狀癌的臨床表現(xiàn)不一，有的早期發(fā)病，且伴有多數(shù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有生長緩慢，終生隱匿。有的病變雖小，卻已發(fā)生轉(zhuǎn)移，也有病變較大，但甚少轉(zhuǎn)移等?？傮w惡性程度較低，預(yù)后較好，10年生存率達80%以上。但某些特殊的組織學(xué)類型如高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實體亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后相對較差。甲狀腺乳頭狀囊腺癌囊內(nèi)形成許多乳頭狀結(jié)構(gòu)第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺濾泡癌濾泡癌較乳頭狀癌少見，約占甲狀腺癌的15%~20%，一般比乳頭狀癌惡性程度高。多發(fā)于40歲以上女性，血行轉(zhuǎn)移相對較多，癌組織侵犯周圍組織或器官時可引起相應(yīng)的癥狀。以濾泡狀結(jié)構(gòu)為主要組織學(xué)特征,預(yù)后不如乳頭狀腺癌。第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)。90%的腫瘤分泌降鈣素，降鈣素為本病具有診斷性的標(biāo)志物。除合并內(nèi)分泌綜合征外，一般臨床表現(xiàn)與其他類型甲狀腺癌基本相似。本病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，主要采用外科治療。5年生存率約為25%。近年來靶向治療被應(yīng)用于晚期髓樣癌的治療，治療效果有待進一步觀察。甲狀腺髓樣癌第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺未分化癌約占15%。多見于70歲左右老年人，高度惡性，發(fā)展迅速，早期即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處，預(yù)后很差。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)1.頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。2.甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。3.局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶可致聲音嘶啞。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤的實驗室檢查促甲狀腺激素TSH：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH。研究顯示：甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平正?；蛏哒?，其惡性比例較大。降鈣素Ct：如果在正常最高值120pg/L以上有診斷價值，同時應(yīng)檢測癌胚抗原（CEA），如升高甲狀腺髓樣癌的診斷基本可以明確。甲狀腺球蛋白Tg：是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，多種甲狀腺疾病可引起Tg升高，但不能鑒別良惡性。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤的影像學(xué)檢查超聲B超是評估甲狀腺腫瘤的首選方法，可確定甲狀腺腫塊的形態(tài)、數(shù)量、大小、內(nèi)部血流情況、頸部有無淋巴結(jié)腫大。有經(jīng)驗的醫(yī)生對良惡性總體診斷的準(zhǔn)確率能超過90%。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中發(fā)揮了不可替代的作用。高分辨率全數(shù)字化超聲儀和高頻探頭的使用，使圖像質(zhì)量有了

明顯的提高，已可以發(fā)現(xiàn)小于2mm的

腫塊，結(jié)合彩色多普勒血流成像技術(shù)，

更加提高了甲狀腺疾病的鑒別診斷水平。目前，超聲診斷已成為甲狀腺腫瘤診斷的主要手段之一。第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺超聲低回聲形態(tài)不規(guī)則點狀微小鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂邊緣不清縱橫比﹥1實性侵潤周圍組織淋巴結(jié)可疑等、高回聲結(jié)節(jié)邊緣規(guī)整周邊或不規(guī)則鈣化蜂窩樣改變結(jié)節(jié)內(nèi)血流少、規(guī)整無侵潤無可疑淋巴結(jié)高風(fēng)險低風(fēng)險第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤的影像學(xué)檢查核素顯像核素檢查是診斷甲狀腺癌的主要方法，甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能，放射性碘進入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)，并可測定甲狀腺的吸碘率?？蓮膾呙鑸D上了解甲狀腺的大小、位置、形態(tài)及放射性分布情況。根據(jù)甲狀腺胂塊吸碘功能的差異分為：

（1）熱結(jié)節(jié)：腫塊吸碘功能高于正常甲狀腺組織，多數(shù)為良性腫瘤。

（2）溫結(jié)節(jié)：腫塊吸碘功能接近正常甲狀腺組織，多數(shù)為甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。

（3）冷結(jié)節(jié)：腫塊吸碘功能低于正常甲狀腺組織，可能為甲狀腺癌（約占冷結(jié)節(jié)的19．8％～54．5％）。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五其他影像學(xué)檢查X線：對于較大的甲狀腺腺瘤或胸骨后甲狀腺腺瘤，X線檢查可了解氣管移位和受壓情況，但對于甲狀腺腫瘤良惡性的鑒別幫助不大CT：對甲狀腺腫瘤有較可靠的診斷價值，直徑在1cm以上的腫瘤，CT

均能檢出；小于1cm直徑的腫瘤則有可能被遺漏。在定性診斷上，CT對良、惡性腫瘤的鑒別正確率可達86%-96%；但良性病變間的鑒別診斷較低，僅為75%左右磁共振成像（MRI）：在甲狀腺腫瘤的診斷上，其價值如CT檢查，僅對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肌肉、血管的關(guān)系有一定臨床意義。18F-FDGPET：通過對腫瘤氟18-脫氧葡萄糖代謝狀況，辨別腫瘤良惡性。當(dāng)SUV值高于正常，要考慮惡性腫瘤可能第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及活體組織病理檢查

細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）是臨床上術(shù)前明確甲狀腺疾病性質(zhì)的重要輔助手段。在超聲波的輔助下進行更能提高靈敏度和準(zhǔn)確率。國外報道其敏感性為65%~98%，特異度72%~100%，準(zhǔn)確率為95%~97%。

凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及活體組織病理檢查直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB，但下述情況可考慮行FNAB①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高

可切除的甲狀腺腫物一般不作術(shù)前活檢，巨大腫物需明確診斷者如無明顯呼吸困難，可行針吸活檢。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺腫瘤的治療一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療同位素碘（131I）治療TSH抑制治療

外放射治療

化學(xué)藥物治療第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺癌的手術(shù)治療手術(shù)治療為甲狀腺乳頭狀癌最主要的治療方式適應(yīng)證1甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于2CM；2有甲狀腺功能亢進：（1）原發(fā)性甲狀腺功能亢進碘治療后效果不明顯，（2）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進，（3）高功能腺瘤；3有惡性傾向；4有壓迫癥狀：氣管--胸悶憋喘、食管--吞咽阻擋、血管--腦缺血、神經(jīng)--聲音嘶啞飲水嗆咳；5胸骨后甲狀腺腫；6巨大甲狀腺腫影響外觀及生活，有礙美容

第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)范圍確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除范圍時，需要考慮以下因素：腫瘤大??；有無侵犯周圍組織；有無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、病理亞型等其他危險因素。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)方式TC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五甲狀腺次/全切患側(cè)全切+對側(cè)大部分切除患側(cè)全切+對側(cè)大部分切除患側(cè)全切+峽部切除第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五非手術(shù)治療131I是乳頭狀癌術(shù)后治療的重要手段之一，它可清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織及不能切除的轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后TSH抑制治療是指應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下，一方面補充患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制甲狀腺癌細(xì)胞的生長。外放射治療與化療很少采用，僅作為輔助，與其他方法配合應(yīng)用。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)分泌治療每天服用甲狀腺素片左甲狀腺素納片100-150ug/天需經(jīng)常測血漿T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五特別是TSH需長期維持在很低水平（<0.1mU/L）時，可能影響DTC患者的QOL，加重心臟負(fù)荷和心肌缺血（老年者尤甚），引發(fā)或加重心律紊亂（特別是心房顫動），引起靜息心動過速、心肌重量增加、平均動脈壓增大、舒張和/或收縮功能失調(diào)等，甚至導(dǎo)致患者心血管病相關(guān)事件住院和死亡風(fēng)險增高。減少甲狀腺素劑量后則上述諸多受損情況可逆轉(zhuǎn)。TSH長期抑制帶來的另一副作用是增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥（OP）的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險增加第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五早餐前空腹頓服L-T4最利于維持穩(wěn)定的TSH水平[98]。如有漏服，應(yīng)服用雙倍