疾病診斷證據(jù)的循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用課件

兒科學(xué)

第一章緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前1頁(yè)，總共129頁(yè)。

循證醫(yī)學(xué)

第十二章疾病診斷證據(jù)的

循證評(píng)價(jià)與應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳世耀當(dāng)前2頁(yè)，總共129頁(yè)。Focuson診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的基本概念診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)：敏感度、特異度、預(yù)測(cè)值、ROC曲線、似然比診斷試驗(yàn)證據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用與進(jìn)展當(dāng)前3頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)的范疇（DiagnosticTest）各種實(shí)驗(yàn)室檢查（LabExamination）病史和體檢獲得的臨床資料（Sign&Symptom）X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前4頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床問(wèn)題診斷冠心病冠狀動(dòng)脈硬化（病理診斷，疾病分類基礎(chǔ)）手術(shù)（獲得病理診斷）當(dāng)前5頁(yè)，總共129頁(yè)。冠脈造影（某種程度替代病理診斷，作為新的金標(biāo)準(zhǔn)）CTA（新的經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)）EKG（診斷試驗(yàn)）酶學(xué)指標(biāo)（診斷試驗(yàn)）當(dāng)前6頁(yè)，總共129頁(yè)。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容科學(xué)性評(píng)估：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)重要性評(píng)估：即結(jié)果大小，包括敏感度/特異度/預(yù)測(cè)值/似然比適用性評(píng)估：是否納入全部患者或代表性如何當(dāng)前7頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床案例1：肝癌的診斷男性，35歲，既往有乙型肝炎病史，HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）檢查發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白（AFP）100IU（高于正常值高限2倍，定義為陽(yáng)性）患者肝臟B型彩超檢未發(fā)現(xiàn)占位。如何處理呢？當(dāng)前8頁(yè)，總共129頁(yè)。案例分析：

AFP診斷肝癌情況分析當(dāng)前9頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床問(wèn)題該患者是否是肝癌需要通過(guò)進(jìn)一步檢查明確或排除。當(dāng)前10頁(yè)，總共129頁(yè)。選擇CT檢查？選擇MRI檢查？其他檢查？P：慢性乙肝患者I：CT檢查C：隨訪或者其他檢查O：是否患肝癌當(dāng)前11頁(yè)，總共129頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索策略臨床問(wèn)題：慢性乙肝患者，增強(qiáng)CT檢查（或者M(jìn)RI檢查）診斷肝癌具有很好的敏感度與特異度當(dāng)前12頁(yè)，總共129頁(yè)。文獻(xiàn)檢索：臨床指南系統(tǒng)綜述或者meta分析（指南納入文獻(xiàn)后）原始研究證據(jù)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)后）當(dāng)前13頁(yè)，總共129頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：科學(xué)性評(píng)價(jià)（與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較）重要性評(píng)價(jià)（結(jié)果大?。?shí)用性評(píng)價(jià)（人群代表性）當(dāng)前14頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)的四格表

黃金標(biāo)準(zhǔn)

病例組

非病例組診斷 陽(yáng)性 （真陽(yáng)性）a

b（假陽(yáng)性）a+b試驗(yàn) 陰性 （假陰性）c

d（真陰性）c+d

a+c

b+d

a+b+c+d當(dāng)前15頁(yè)，總共129頁(yè)。敏感度=a/a+c 特異度=d/b+d

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/a+b

陰性預(yù)測(cè)值=d/c+d準(zhǔn)確度=（a+d）/（a+b+c+d）患病率=（a+c）/（a+b+c+d）當(dāng)前16頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)科學(xué)性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行了獨(dú)立、盲法比較？所研究患者樣本是否包括臨床試驗(yàn)中將使用該診斷試驗(yàn)的各種患者？評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果有無(wú)影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的精確性當(dāng)前17頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)結(jié)果大小指標(biāo)敏感度/特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值/陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性結(jié)果似然比/陰性結(jié)果似然比當(dāng)前18頁(yè)，總共129頁(yè)。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)（1）敏感度（Sensitivity）敏感度指病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例a/（a+c）；病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例c/（a+c）即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－敏感度。當(dāng)前19頁(yè)，總共129頁(yè)。特異度（Specificity）特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陰性人數(shù)的比例d/（b+d）；經(jīng)診斷試驗(yàn)查出陽(yáng)性人數(shù)的比例b/（b+d）即為假陽(yáng)性率，又稱誤診率；假陽(yáng)性率＝1－特異度。當(dāng)前20頁(yè)，總共129頁(yè)。 是否陽(yáng)性 a b陰性 c d當(dāng)前21頁(yè)，總共129頁(yè)。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)（2）預(yù)測(cè)值：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真正患病的比例a/（a+b）陰性預(yù)測(cè)值指診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的比例d/（c+d）當(dāng)前22頁(yè)，總共129頁(yè)。 是 否陽(yáng)性 a b陰性 c d當(dāng)前23頁(yè)，總共129頁(yè)。預(yù)測(cè)值的特點(diǎn)敏感度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高；患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大。當(dāng)前24頁(yè)，總共129頁(yè)。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)（3）似然比（Likelihoodratio,LR）試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的似然比系真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率之比試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比當(dāng)前25頁(yè)，總共129頁(yè)。似然比的計(jì)算例監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗

無(wú)心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 當(dāng)前26頁(yè)，總共129頁(yè)。似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比敏感度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率影響；用于估計(jì)疾病概率。當(dāng)前27頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)中的常用基本概念疾病概率＝病人/（病人＋非病人）=a/（a+b）疾病比率＝病人/非病人=a/b驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）

=[a/（a+b）]/[1-a/（a+b）]=a/b當(dāng)前28頁(yè)，總共129頁(yè)。驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比=a/b×LR=a1/b1驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/（1＋驗(yàn)后比）

=（A/B）/（1+A/B）=A/A+B當(dāng)前29頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)似然比應(yīng)用舉例例：女45y,典型心絞痛就診,患冠心病概率多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100當(dāng)前30頁(yè)，總共129頁(yè)。驗(yàn)前概率＝1％驗(yàn)前比＝0.01/（1-0.01）＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/（1+1）＝0.5＝50%當(dāng)前31頁(yè)，總共129頁(yè)。似然比應(yīng)用舉例例：女45y,典型心絞痛,心電圖檢查ST段壓低2.2mm，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，ST壓低2.2，似然比＝11患者有典型心絞痛，估計(jì)患病概率=50％當(dāng)前32頁(yè)，總共129頁(yè)。驗(yàn)前概率＝50％驗(yàn)前比＝0.5/（1-0.5）＝1驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1×11＝11驗(yàn)后概率＝11/（1＋11）＝91％當(dāng)前33頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床案例2：

食管癌術(shù)前分期診斷評(píng)估臨床問(wèn)題：如何確定食管癌術(shù)前分期（TNM）三種分期診斷方法如何選擇：EUS/增強(qiáng)CT/PET-CT當(dāng)前34頁(yè)，總共129頁(yè)。案例分析：

食管癌術(shù)前分期診斷評(píng)估研究問(wèn)題：參考試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）是什么？實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)？當(dāng)前35頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前36頁(yè)，總共129頁(yè)。研究報(bào)告摘要目的：方法：結(jié)果：結(jié)論：當(dāng)前37頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)科學(xué)性評(píng)價(jià)（一般評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)價(jià)試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行了獨(dú)立、盲法比較？所研究患者樣本是否包括臨床試驗(yàn)中將使用該診斷試驗(yàn)的各種患者？當(dāng)前38頁(yè)，總共129頁(yè)。評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果有無(wú)影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施；診斷試驗(yàn)的精確性。當(dāng)前39頁(yè)，總共129頁(yè)。文獻(xiàn)報(bào)告/發(fā)表標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前40頁(yè)，總共129頁(yè)。題目/摘要/關(guān)鍵詞1.把文章標(biāo)記為診斷準(zhǔn)確性（推薦使用MeSH主題詞“敏感度與特異度”）題目（Title）：

ComparisonofEUS,PET,andCTinthepreoperativelocoregionalstagingofresectableesophagealcancer當(dāng)前41頁(yè)，總共129頁(yè)。摘要（Results）:ThesensitivitiesforNstagingwere42%forEUS,49%forPET,and35%forCT,andtheirspecificitieswere,respectively,91,87,and93%.當(dāng)前42頁(yè)，總共129頁(yè)。關(guān)鍵詞（Keywords）：Computedtomography,EndosonographyEsophagealcancer,Positronemissiontomography,Tumorstaging當(dāng)前43頁(yè)，總共129頁(yè)。介紹2.陳述研究問(wèn)題或目的，如估計(jì)診斷準(zhǔn)確性或比較不同試驗(yàn)或不同病例群體之間準(zhǔn)確性當(dāng)前44頁(yè)，總共129頁(yè)。ThislargepostoperativestudyaimedtocomparetheaccuracyofEUSstagingwiththatofPETandCTstagingusingpostoperativepathologicstagingasagoldstandard.當(dāng)前45頁(yè)，總共129頁(yè)。ItalsoaimedtodeterminetheimpactofEUSinpreoperativelocoregionalstagingofresectableesophagealcancer.當(dāng)前46頁(yè)，總共129頁(yè)。方法：研究對(duì)象3.描述研究人群：納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)收集的機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所沒(méi)有具體排除標(biāo)準(zhǔn)，如術(shù)前放療排除等（結(jié)果有）當(dāng)前47頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前48頁(yè)，總共129頁(yè)。4.描述研究對(duì)象的募集募集基于表現(xiàn)的癥狀，還是以前試驗(yàn)的結(jié)果，還是研究對(duì)象已經(jīng)接受過(guò)目標(biāo)試驗(yàn)或參考標(biāo)準(zhǔn)的事實(shí)?當(dāng)前49頁(yè)，總共129頁(yè)。研究對(duì)象已經(jīng)接受過(guò)目標(biāo)試驗(yàn)和參考試驗(yàn)回顧性研究：可接受切除手術(shù)的食管癌患者-一段時(shí)間、一個(gè)單位的總體當(dāng)前50頁(yè)，總共129頁(yè)。5.描述研究對(duì)象的抽樣研究人群是一個(gè)根據(jù)第3項(xiàng)或第4項(xiàng)定義的選擇標(biāo)準(zhǔn)下的連續(xù)系列嗎?如果不是，說(shuō)明研究對(duì)象是如何選擇的當(dāng)前51頁(yè)，總共129頁(yè)。對(duì)象選擇偏移：連續(xù)活檢證實(shí)食管癌-評(píng)估可手術(shù)（評(píng)估的診斷試驗(yàn)影響手術(shù)）-患者接受手術(shù)-回顧性檢查待評(píng)估的試驗(yàn)-排除手術(shù)未獲得標(biāo)本（如探查不可切除）當(dāng)前52頁(yè)，總共129頁(yè)。6.描述數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集的計(jì)劃是在目標(biāo)試驗(yàn)和參考標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之前（前瞻性研究），還是之后（回顧性研究）?數(shù)據(jù)收集在之后（回顧性研究）-收集信息偏移如缺失、不確定等當(dāng)前53頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前54頁(yè)，總共129頁(yè)。方法：試驗(yàn)方法7.描述參考標(biāo)準(zhǔn)和它的原理參考試驗(yàn)：

手術(shù)+病理檢查當(dāng)前55頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前56頁(yè)，總共129頁(yè)。8.描述所使用的材料和方法的技術(shù)說(shuō)明，包括何時(shí)、如何進(jìn)行測(cè)量，列出目標(biāo)試驗(yàn)和參考標(biāo)準(zhǔn)的引用文獻(xiàn)描述，非盲法，目標(biāo)評(píng)價(jià)試驗(yàn)之間存在互相影響當(dāng)前57頁(yè)，總共129頁(yè)。9.描述目標(biāo)試驗(yàn)和參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果單位、截?cái)嘀岛停蚍诸惖亩x和原理當(dāng)前58頁(yè)，總共129頁(yè)。10.描述實(shí)施目標(biāo)試驗(yàn)和參考標(biāo)準(zhǔn)以及閱讀結(jié)果的人員數(shù)量，培訓(xùn)情況和經(jīng)驗(yàn)測(cè)量偏移：未描述當(dāng)前59頁(yè)，總共129頁(yè)。11.描述目標(biāo)試驗(yàn)和參考標(biāo)準(zhǔn)里讀取結(jié)果的人是否對(duì)另一個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果設(shè)盲，描述任何讀取結(jié)果者可以獲得的臨床信息當(dāng)前60頁(yè)，總共129頁(yè)。測(cè)量偏移：未設(shè)盲診斷試驗(yàn)相互影響，診斷試驗(yàn)本身影響手術(shù)手術(shù)取材（如淋巴結(jié)清掃）依據(jù)診斷試驗(yàn)病理取材、切片、讀片受手術(shù)影響（清楚全部臨床信息）當(dāng)前61頁(yè)，總共129頁(yè)。方法：統(tǒng)計(jì)方法12.描述計(jì)算或比較診斷準(zhǔn)確性測(cè)量結(jié)果的方法，以及對(duì)結(jié)果不確定性定量的統(tǒng)計(jì)方法不確定結(jié)果未說(shuō)明處理當(dāng)前62頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前63頁(yè)，總共129頁(yè)。13.如果可能，則描述計(jì)算試驗(yàn)可重復(fù)性的方法未報(bào)告試驗(yàn)重復(fù)檢查或者審查報(bào)告，未采用計(jì)算重復(fù)性方法，如均數(shù)、多數(shù)法則、Kpa值等當(dāng)前64頁(yè)，總共129頁(yè)。結(jié)果：研究對(duì)象14.報(bào)告研究完成的時(shí)間，包括征集研究對(duì)象開(kāi)始和停止的日期作者在方法學(xué)中介紹了時(shí)間，可以確定，該研究為回顧性研究；部分患者缺少某項(xiàng)試驗(yàn)或者術(shù)前化療/放療等影響同樣說(shuō)明回顧性當(dāng)前65頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前66頁(yè)，總共129頁(yè)。15.報(bào)告研究人群的臨床和人口學(xué)特征（如年齡、性別、癥狀譜、其他伴隨疾病、當(dāng)前治療、征集中心）當(dāng)前67頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前68頁(yè)，總共129頁(yè)。16.報(bào)告滿足人選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行或未進(jìn)行目標(biāo)試驗(yàn)和／或參考標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象的數(shù)量，描述研究對(duì)象未能參加試驗(yàn)的原因（強(qiáng)烈推薦使用流程圖）當(dāng)前69頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前70頁(yè)，總共129頁(yè)。結(jié)果：試驗(yàn)結(jié)果17.報(bào)告從目標(biāo)試驗(yàn)到參考標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間間隔，以及期間采取的任何治療措施當(dāng)前71頁(yè)，總共129頁(yè)。測(cè)量偏移：缺少盲法比較，診斷試驗(yàn)相互影響，放化療影響手術(shù)分期評(píng)價(jià)試驗(yàn)在先，參考標(biāo)準(zhǔn)在后，但沒(méi)有具體間隔時(shí)間說(shuō)明需要比較的試驗(yàn)之間的先后順序以及間隔時(shí)間也沒(méi)有說(shuō)明當(dāng)前72頁(yè)，總共129頁(yè)。18.有目標(biāo)狀態(tài)的研究對(duì)象，報(bào)告疾病嚴(yán)重性的分布程度；對(duì)沒(méi)有目標(biāo)狀態(tài)的，描述其他的診斷當(dāng)前73頁(yè)，總共129頁(yè)。疾病輕重程度的分析，本例中分期診斷。在一種分期狀態(tài)下，仍然有不同程度會(huì)有影響。如對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不同部位描述、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同部位描述診斷試驗(yàn)影響處理（部分陽(yáng)性不手術(shù)，剔除-選擇偏移）當(dāng)前74頁(yè)，總共129頁(yè)。19.報(bào)告根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的目標(biāo)試驗(yàn)結(jié)果（包括不確定和缺失的結(jié)果）的交叉表；對(duì)連續(xù)型結(jié)果，報(bào)告根據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的目標(biāo)試驗(yàn)結(jié)果的分布當(dāng)前75頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前76頁(yè)，總共129頁(yè)。20.報(bào)告實(shí)施目標(biāo)試驗(yàn)或參考標(biāo)準(zhǔn)期間的任何不良事件真實(shí)性評(píng)估：回顧性收集資料，未報(bào)告，如CT過(guò)敏、麻醉意外、內(nèi)鏡操作損傷或者出血等當(dāng)前77頁(yè)，總共129頁(yè)。結(jié)果：結(jié)果估計(jì)21.報(bào)告診斷準(zhǔn)確性估計(jì)結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)不確定性的測(cè)量結(jié)果（如95％CI）缺少估計(jì)結(jié)果（95%CI）當(dāng)前78頁(yè)，總共129頁(yè)。22.報(bào)告目標(biāo)試驗(yàn)里不確定結(jié)果，缺失結(jié)果和異常結(jié)果是如何處理的沒(méi)有具體交待，按照缺失處理（EUS病例數(shù)不同）當(dāng)前79頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前80頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前81頁(yè)，總共129頁(yè)。23.報(bào)告診斷準(zhǔn)確性在不同亞組，不同讀取結(jié)果者或不同中心之間差異的估計(jì)測(cè)量偏移：?jiǎn)沃行?，回顧性研究，缺少估?jì)，直接使用臨床報(bào)告結(jié)果不同讀取結(jié)果者之間的差異如何估計(jì)（重新檢查評(píng)估-讀片）當(dāng)前82頁(yè)，總共129頁(yè)。24.如果可能，則報(bào)告試驗(yàn)可重復(fù)性的估計(jì)結(jié)果理論上可以，未報(bào)告對(duì)每一試驗(yàn)計(jì)算Kpa值，包括參考試驗(yàn)當(dāng)前83頁(yè)，總共129頁(yè)。討論25.討論研究結(jié)果的臨床適用性人群特征與代表性（不可切除，狹窄不能超聲）當(dāng)前84頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前85頁(yè)，總共129頁(yè)?？傮w評(píng)價(jià)選擇偏移：可切除患者食管狹窄患者當(dāng)前86頁(yè)，總共129頁(yè)。測(cè)量偏移金標(biāo)準(zhǔn)客觀，但未實(shí)現(xiàn)盲法評(píng)估診斷試驗(yàn)之間影響/放化療對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)影響時(shí)間間隔影響/報(bào)告人之間影響處理：全部試驗(yàn)重新盲法雙評(píng)價(jià)，計(jì)算Kpa當(dāng)前87頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床應(yīng)用-1：

診斷試驗(yàn)結(jié)果的代表性研究人群入選與排除標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注剔除人群當(dāng)前88頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前89頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床應(yīng)用-2：

診斷試驗(yàn)結(jié)果大小結(jié)果是否適用于并可提供給我自己的患者？陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很高，明確嗎？當(dāng)前90頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)患病率的估計(jì)？患病可能性多大？診斷試驗(yàn)結(jié)果是否改變了對(duì)患者的處理？如何進(jìn)行科學(xué)決策當(dāng)前91頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷試驗(yàn)應(yīng)用理論－治療理論不要問(wèn)：這個(gè)試驗(yàn)有多好？而要問(wèn)：這個(gè)治療有多好？當(dāng)前92頁(yè)，總共129頁(yè)。治療原則：

如果好處多于壞處，進(jìn)行治療試驗(yàn)原則：

如果有改變處理的潛在可能，試驗(yàn)！當(dāng)前93頁(yè)，總共129頁(yè)。情況：不確診病例而只有一種試驗(yàn)可用不確診病例，而有2種或2種以上的試驗(yàn)可用當(dāng)前94頁(yè)，總共129頁(yè)。確診疾?。?）結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Benefit收益：＝80％－50％＝30％當(dāng)前95頁(yè)，總共129頁(yè)。不確診疾病（2）結(jié)果Disease疾病Treat治療活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無(wú) No 100% 0%Absent無(wú) Yes 90% 10%當(dāng)前96頁(yè)，總共129頁(yè)。收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%當(dāng)前97頁(yè)，總共129頁(yè)?；疾÷瘦^高時(shí)收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%當(dāng)前98頁(yè)，總共129頁(yè)。如果病人患病可能性為90％，你治療嗎？（假設(shè)無(wú)試驗(yàn)可用）Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%當(dāng)前99頁(yè)，總共129頁(yè)?；疾÷瘦^低時(shí)收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%當(dāng)前100頁(yè)，總共129頁(yè)。如果病人患病可能性為10％，你治療嗎？（假設(shè)無(wú)試驗(yàn)可用）No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%當(dāng)前101頁(yè)，總共129頁(yè)。治療或行動(dòng)點(diǎn)（ATODDS）Prob*Benefit=（1-prob）*HarmProp/（1-prob）=Harm/benefit=ATODDSProp/（1-Prop）=10%/30%=ATODDSProp=25%當(dāng)前102頁(yè)，總共129頁(yè)。不確診疾病，但有試驗(yàn)可用（3）原則：只有在有潛在可能會(huì)改變管理的情況下才試驗(yàn)當(dāng)前103頁(yè)，總共129頁(yè)?；疾÷瘦^低時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)敏感度為90％，特異度為70％問(wèn)題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？當(dāng)前104頁(yè)，總共129頁(yè)。Disease疾病Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無(wú) No 100% 0%Absent無(wú) Yes 90% 10%當(dāng)前105頁(yè)，總共129頁(yè)?；疾÷瘦^低時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)敏感度為90％，特異度為70％問(wèn)題1如果病人患病可能性為1％，你試驗(yàn)嗎？當(dāng)前106頁(yè)，總共129頁(yè)。No!（Notest,Notreat）試驗(yàn)陽(yáng)性似然比LR+＝90％/（1-70%）=3驗(yàn)前比Pre-Odds=1/99驗(yàn)后比Post-Odds=（1/99）*3=3/99驗(yàn)后概率Post-Prob=3/（3+99）%=3%當(dāng)前107頁(yè)，總共129頁(yè)。診斷域值在什么可能之下對(duì)疾病僅觀察而不試驗(yàn)，也不治療？診斷域值ODDS*LR+＝ATODDS診斷域值ODDS=ATODDS/LR+＝（1/3）/[（90%）/（1-70%）]=1/9診斷域值prob=1/（1+9）=10%當(dāng)前108頁(yè)，總共129頁(yè)。患病率較高時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)敏感度為90％，特異度為70％問(wèn)題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)嗎？當(dāng)前109頁(yè)，總共129頁(yè)。Disease疾病Treat治療活 死亡Present存在 Yes 80%20%Present存在 No 50%50%Absent無(wú) No 100% 0%Absent無(wú) Yes 90%10%當(dāng)前110頁(yè)，總共129頁(yè)?；疾÷瘦^高時(shí)－No假設(shè)已知試驗(yàn)敏感度為90％，特異度為70％問(wèn)題2如果病人患病可能性為90％，你試驗(yàn)嗎？當(dāng)前111頁(yè)，總共129頁(yè)。No!（Notest,Buttreat）試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比＝（1－90％）/70%=1/7驗(yàn)前比Pre-Odds=90/10驗(yàn)后比Post-Odds=（90/10）*（1/7）=9/7驗(yàn)后概率Post-Prob=9/（7+9）%=56%當(dāng)前112頁(yè)，總共129頁(yè)。治療域值在什么可能之上對(duì)疾病憑經(jīng)驗(yàn)作治療，甚至不作試驗(yàn)？治療域值ODDS*LR-＝ATODDS治療域值ODDS=ATODDS/LR-＝（1/3）/[（1-90%）/70%]=7/3治療域值prob=7/（7+3）=70%當(dāng)前113頁(yè)，總共129頁(yè)。當(dāng)前114頁(yè)，總共129頁(yè)。經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果幫助決策：成本效果當(dāng)前115頁(yè)，總共129頁(yè)。臨床應(yīng)用-3：

提高診斷試驗(yàn)效率在高危人群中應(yīng)用診斷試驗(yàn)應(yīng)用聯(lián)合試驗(yàn)平行試驗(yàn)：提高敏感度和陰性預(yù)測(cè)值（漏診減少，但誤診增加）系列試驗(yàn)：提高特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（誤診減少但漏診增加）當(dāng)前116頁(yè)，總共129頁(yè)。例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響（1）AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％一般人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬(wàn)當(dāng)前117頁(yè)，總共129頁(yè)。例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響（2）AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％HBsAg（+）人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬(wàn)當(dāng)前118頁(yè)，總共129頁(yè)。例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響（3）AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％HBsAg（+）＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200 89100 89300 Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10萬(wàn)當(dāng)前119頁(yè)，總共129頁(yè)。例患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響（4）AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％HBsAg（+）＋年齡>40歲＋肝硬化人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10萬(wàn)當(dāng)前120頁(yè)，總共129頁(yè)。例陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的計(jì)算AFP診斷肝癌，敏感度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10萬(wàn)人 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999