京師杏林護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

京師杏林護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能護(hù)理診斷的陳述方式：護(hù)理診斷主要有以下3中陳述方式。三部分陳述（PSE）：多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即PES公式。P――問(wèn)題（problem），即護(hù)理診斷的名稱(chēng)。E――病因（etiology），即相關(guān)因素，多用“與……有關(guān)”來(lái)陳述。S――癥狀和體征（symptomsandsigns），也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。認(rèn)定優(yōu)先次序排序原則：a.先解決直接危及生命的問(wèn)題。b.先解決低層次需要，再解決高層次需要。c.在不違反原則的前提下，先解決病人認(rèn)為最重要的問(wèn)題。d.先解決現(xiàn)存的問(wèn)題，但不忽視潛在的、有危險(xiǎn)性的問(wèn)題。第2頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3．護(hù)理記錄單記錄病人健康狀況和護(hù)理措施實(shí)施情況，采用PIO記錄方式。P（problem）：病人的健康問(wèn)題；I（intervention）：針對(duì)健康問(wèn)題采取的護(hù)理措施；O（outcome）：護(hù)理效果。2．脈搏常見(jiàn)異常脈如下。（1）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（2）交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱，交替出現(xiàn)，但節(jié)律正常。是由于左心室收縮力強(qiáng)弱不定所致，是左心室衰竭的重要體征。（3）奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱(chēng)吸停脈，是由于心包腔內(nèi)壓力升高使心臟舒張充盈受限所致。見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎。（4）不整脈：脈搏不規(guī)則地搏動(dòng)，稱(chēng)不整脈，見(jiàn)于心律失常病人。若脈率小于心率，稱(chēng)為絀脈，見(jiàn)于房顫。第3頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

3.呼吸（1）常見(jiàn)異常呼吸氣味①爛蘋(píng)果味：見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒病人。②肝腥味：見(jiàn)于肝性腦病病人。尿臭味：見(jiàn)于慢性腎衰竭、尿毒癥病人。刺激性大蒜味：見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。惡臭味：為厭氧菌感染，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。第4頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能呼吸深度改變：嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深度大而稍快，稱(chēng)為酸中毒深大呼吸吸道阻塞、肺氣腫、呼，吸衰竭的病人。呼吸節(jié)律改變：潮式呼吸。其形式是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，繼之暫停，周而復(fù)始。是由于呼吸中樞輕度抑制所致的。間聽(tīng)呼吸，又稱(chēng)Biots呼吸，其形式是呼吸次數(shù)明顯減少，且隔一段時(shí)間，即有呼吸暫停數(shù)秒，隨后又重復(fù)上述、節(jié)律。是由于呼吸中樞重度抑制所致的。兩者都是病情危急的體征。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒（如糖尿病中毒、巴比妥類(lèi)中毒）等。4．血壓正常血壓值為收縮壓＜18.7kPa(140mmHg),舒張壓＜12kPa(90mmHg).血壓值單位的換算;1kPa=7.5mmHg,1mmHg=0.1333kPa.第5頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能6．面容和表情常見(jiàn)的病態(tài)面容和表情有以下幾種。（1）急性病容病人面頰潮紅、煩躁不安、呼吸急促等。見(jiàn)于急性感染性疾病人。（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡。見(jiàn)于慢性消耗性疾病病人。（3）病危密碼：病人面容枯槁，面色灰白或發(fā)紺，表情淡漠，眼眶凹陷，皮膚濕冷，大汗淋漓。見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、大出血、休克等病人。（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈淤血性的發(fā)紅。見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。（5）甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球凸出、目光炯炯有神、①情緒激動(dòng)易怒。（6）滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和耄毛。見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)增生和長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。（7）肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長(zhǎng)、眉弓及兩側(cè)觀部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。第6頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能肺和胸膜叩診：正常的人肺部叩診為清音，實(shí)質(zhì)臟器叩診為實(shí)音，肺部與肝、心等實(shí)質(zhì)臟器重疊部分叩診為輔音，左側(cè)第5～6肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)；病理情況下，雙肺叩診過(guò)清音見(jiàn)于肺氣腫。正常情況下，肺尖的寬度是5cm,肺下界的移動(dòng)范圍是6～8cm。視診心尖搏動(dòng)：正常成人心尖沖動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處。頸靜脈怒張：常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。肝-頸靜脈反流征;用手按壓被檢者肝區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱(chēng)為肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性，是右心功能不全的重要征象之一第7頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能頸動(dòng)脈博動(dòng)：安靜時(shí)出現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，多見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和嚴(yán)重貧血等。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢者甲床末端，或以薄片輕壓其口唇黏膜，如見(jiàn)到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱(chēng)為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和嚴(yán)重貧血等。觸診及叩診心濁音界改變及臨床意義。左心室增大，心左界向左下擴(kuò)大，心界似靴形，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病。右心室增大，常見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄。左心房增大，心腰部飽滿，濁音界呈梨形。心包積液，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界外形隨體位改變而變化，坐位時(shí)心界呈三角形第8頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3～4肋間，后者為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。聽(tīng)診內(nèi)容心率：正常人心率范圍為60～100/min。心律：心律失常最常見(jiàn)的是其前收縮和心房顫動(dòng)。a.期前收縮聽(tīng)診特點(diǎn)。在規(guī)則心跳的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇；提前出現(xiàn)的心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或難以聽(tīng)到；期前收縮可以聯(lián)律形式出現(xiàn)。如心臟聽(tīng)診時(shí)聞及每?jī)蓚€(gè)正常心臟搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)稱(chēng)為三聯(lián)律。b.心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)。心律絕對(duì)不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；心率大于脈率，即短絀脈。第9頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能1.視診極度消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)者腹部凹陷，甚至呈“舟狀腹”。腹壁靜脈曲張：正常人的腹壁靜脈一般看不清楚。當(dāng)門(mén)靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈受阻時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見(jiàn)，甚至曲張。正常時(shí)，臍以上的腹壁靜脈血流方向向上，臍以下的腹壁靜脈血流方向向下。當(dāng)門(mén)靜脈高壓時(shí)，靜脈曲張以臍為中心，曲張靜脈的血流方向與正常相同。如上腔靜脈回流受阻，則臍上、臍下的腹壁靜脈的血流方向均向下；如下腔靜脈回流受阻，則均自下向上。2.觸診腹壁緊張度：正常人腹壁柔軟，無(wú)抵抗。當(dāng)腹內(nèi)有炎癥時(shí)，腹肌可因反射性痙攣而使腹壁變硬，有抵抗感，稱(chēng)腹肌緊張。急性胃穿孔引起急性彌漫性腹膜炎時(shí)，全腹肌肉緊張顯著，硬如木板，稱(chēng)“板狀腹”。結(jié)核性腹膜炎由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有柔韌感，似揉面團(tuán)的感覺(jué)，稱(chēng)“揉面感”。第10頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能腸鳴音：正常人的腸鳴音每分鐘4～5次，若超過(guò)10次稱(chēng)腸鳴音亢進(jìn)，常見(jiàn)于急性腸炎；如持續(xù)3～5min以上才聽(tīng)到1次腸鳴音，或10次稱(chēng)腸鳴音亢進(jìn)，常見(jiàn)于急性腸炎；如持續(xù)3～5min以上才聽(tīng)到1次腸鳴音，或10min還聽(tīng)不到腸鳴音稱(chēng)腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。胃振水音：正常人僅在飯后多飲時(shí)出現(xiàn)，如在空腹或飯后6～8h，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等病人。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）瞳孔大小①正常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)、等大正圓，直徑為3～4mm。②兩側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷、巴比妥類(lèi)、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。③兩側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮、阿托品藥物中毒及深昏迷病人。④兩側(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤及腦疝等。第11頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能4.肌力分級(jí)（1）0級(jí)：完全癱瘓。（2）1級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。（3）2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，不能抬起。（4）3級(jí)：肢體可脫離床面，不能對(duì)抗阻力。（5）4級(jí)：能夠?qū)棺枇Φ倪\(yùn)動(dòng)，但肌力弱。（6）5級(jí)：正常肌力。第12頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能病理性白細(xì)胞變化：病理性白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高多見(jiàn)于急性化膿性感染、膿毒癥和菌血癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，見(jiàn)于再生障礙性貧血、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療、化療等，格蘭陰性桿菌如傷寒、病毒感染及免疫性疾病如SLE也可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少。淋巴細(xì)胞增多見(jiàn)于病毒、結(jié)核等感染。嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性疾病如支氣管哮喘及寄生蟲(chóng)感染，減少見(jiàn)于傷寒、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。第13頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（1）膽紅素尿：尿內(nèi)含有大量的膽紅素，尿色呈深黃色，振蕩后泡沫亦呈黃色，多見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。（2）血尿：尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞稱(chēng)血尿，顏色為淡紅色或紅色。（3）血紅蛋白尿：尿液呈醬油色，見(jiàn)于急性溶血、惡性瘧疾和血型不合的輸血反應(yīng)。（4）乳糜尿：為白色乳樣尿液，見(jiàn)于晚期血絲蟲(chóng)病或其他原因引起的腎周?chē)馨凸苁茏钑r(shí)。⒋尿味尿液放置較久，因尿素分解可出現(xiàn)氨臭味，如剛排出的尿液即有氨味，為慢性膀胱炎及尿潴留的表現(xiàn)。糖尿病酮癥病人，尿液呈爛蘋(píng)果樣氣味。膀胱直腸痿病人尿液帶糞臭味。第14頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（1）管型：一般尿中為0，少量透明管型可見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)后。顆粒管型增多見(jiàn)于急、慢性腎小球腎炎；透明管型增多常見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)損害；紅細(xì)胞管型增多，多見(jiàn)于腎臟出血、急性腎小球腎炎；脂肪管型增多，則多見(jiàn)于慢性腎炎、腎病綜合癥。蠟樣管型見(jiàn)于慢性腎炎晚期（即慢性腎衰竭期），為預(yù)后不良之征。（5）尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)：是診斷尿路感染的主要依據(jù)，中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)≥105／ml可確診，104～105／ml為可疑，＜104／ml系污染。臨床意義：①反映腎小球?yàn)V過(guò)功能；②評(píng)估腎功能，Ccr51～70ml/min為輕度減低；31～50ml/min為中度減低，﹤30ml/min為重度減低；11～20ml/min為早期腎衰竭，6～10ml/min為晚期腎衰竭，低于5ml/min為終末期腎衰竭，此時(shí)及以后即為尿毒癥期；③指導(dǎo)治療護(hù)理，Ccr﹤30～40ml/min應(yīng)限制蛋白攝入，≤10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析治療。第15頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3.血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）測(cè)定正常值為35U/L。臨床意義：急性肝炎早期即升高，40～80U/L為可疑，高于80U/L有診斷價(jià)值。顯著升高見(jiàn)于急性肝炎，中度升高見(jiàn)于肝硬化、慢性肝炎、肝癌，輕度升高見(jiàn)于膽道疾病、心肌炎、腦血管疾病等。（六）其他生化檢查1.正常參考值血鉀3.5～5.5mmol/L；血鈉135～147mmol/L；血氯化鈉95～105mmol/L；血鈣2.25～2.75mmol/L；血磷0.80～1.60mmol/L。第16頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能表1漏出液與滲出液的鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥炎癥、腫瘤或理化因素的刺激外觀色淡黃為漿液性多渾濁,可為漿液性,膿液血性凝固不能自凝能自凝比重﹤1.018﹥1.018黏蛋白實(shí)驗(yàn)陰性陽(yáng)性蛋白定量﹤25g/L﹥40g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤100×109/L﹥100×109/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主化性炎癥以中性粒細(xì)胞為主，結(jié)核性以淋巴細(xì)胞為主，癌性多為血性并可查到癌細(xì)胞細(xì)菌無(wú)可查到病毒菌第17頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（2）胸導(dǎo)聯(lián)：包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極具體安放的位置為：V1位于胸骨右緣第4肋間；V2位于胸骨左緣第4肋間；V3位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處；V5位于左腋前線V4水平處；V6位于左腋中線V4水平處。⒉心電圖各波及間期的正常范圍心電圖記錄橫豎交織的線形成標(biāo)準(zhǔn)的小格。每一小格的兩條豎線及兩條橫線相距均為1㎜，豎線間小格代表時(shí)間0.04s；橫線代表電壓0.1mV。（1）P波：代表心房除極時(shí)的電位變化。竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可直立、倒置或低平。時(shí)間≤0.11s。振幅：在肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.20mV。（2）P-R間期：為心房除極并經(jīng)房室結(jié)、希氏束、束支傳到至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。正常成人P-R間期為0.12～0.20s第18頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能急救物品管理做到“五定”，即定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌和定期檢查維修。急救物品完好率達(dá)100%。應(yīng)熟悉急救物品的性能和使用方法。②配合搶救：分秒必爭(zhēng)，在醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前給予緊急處理，如測(cè)血壓、吸氧、建立靜脈通路等；執(zhí)行醫(yī)囑；觀察病情。急救記錄包括病人和醫(yī)生到達(dá)的時(shí)間、搶救措施落實(shí)的時(shí)間、執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容和病情的動(dòng)態(tài)變化等。凡口頭醫(yī)囑必須向醫(yī)生復(fù)誦1次，雙方確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行，過(guò)后及時(shí)（6h內(nèi)）請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑和處方。各種急救藥品的空瓶要經(jīng)兩人查對(duì)、記錄后再棄去。輸液瓶、輸血袋等用后要統(tǒng)一放置。（3）留室觀察：急診室設(shè)有觀察室，收治已明確診斷或不能明確診斷者，或病情危重暫時(shí)住院困難者。留室觀察時(shí)間一般為3~7d。第19頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能①安靜：WHO規(guī)定白天病區(qū)內(nèi)的噪聲強(qiáng)度應(yīng)控制在35~40dB，噪聲強(qiáng)度在50~60dB時(shí)，能產(chǎn)生相當(dāng)?shù)母蓴_，長(zhǎng)時(shí)間暴露于90dB以上的噪聲環(huán)境中，能引起頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等癥狀。噪聲達(dá)到或超過(guò)12dB，可導(dǎo)致聽(tīng)力喪失。保持病區(qū)安靜的措施有：工作人員應(yīng)做到四輕，說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕；門(mén)、窗開(kāi)合自如，椅腳帶膠墊；病床、推車(chē)等帶輪，并定期潤(rùn)滑；向病人及家屬坐好宣傳，共同保持病區(qū)安靜。③溫度和濕度：一般病室的溫度要求保持在18~22℃；新生兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房室溫以22~24℃為宜，病室的濕度以50%~60%為宜。室溫過(guò)高，影響機(jī)體散熱，使病人感到煩躁。室溫過(guò)低，病人易受涼。病室濕度過(guò)高時(shí)，有利于細(xì)菌繁殖，機(jī)體水分蒸發(fā)快，病人感到悶熱，因此濕度過(guò)高對(duì)心腎疾病者不利。室內(nèi)濕度過(guò)低，空氣干燥，機(jī)體水分蒸發(fā)快，呼吸道黏膜咽痛、口渴，因此濕度過(guò)低對(duì)氣管切開(kāi)、呼吸道感染和急性咽喉炎病人不利。第20頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（2）操作要點(diǎn)：①移開(kāi)床旁桌拒床頭約20cm，移床旁椅到床尾正中，距床尾約15cm。②力求舒適、安全、整潔、美觀（中線對(duì)齊，枕套開(kāi)口背門(mén)）。③套被法有“S”式折疊法和卷筒式折疊法。④注意事項(xiàng)：有病人治療、護(hù)理或進(jìn)餐時(shí)應(yīng)暫停鋪床；動(dòng)作輕穩(wěn)，避免塵土飛揚(yáng)；遵循節(jié)力原則：鋪床時(shí)身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿前后或左右分開(kāi)，操作應(yīng)注意避免無(wú)效動(dòng)作，減少走動(dòng)次數(shù)。（3）操作要點(diǎn)：①被扇形折疊置于床的一側(cè)，開(kāi)口向門(mén)；②枕頭橫立于床頭，開(kāi)口背門(mén)；③根據(jù)病情鋪橡膠單及中單，中單要遮住橡皮單。中部上緣距床頭45~50cm④準(zhǔn)備用物。全麻護(hù)理盤(pán)：備于床旁桌上，無(wú)菌盤(pán)內(nèi)放置開(kāi)口器、舌鉗、牙墊、通氣導(dǎo)管、治療碗、輸氧導(dǎo)管、吸痰導(dǎo)管、壓舌板、鑷子、紗布、棉簽、生理鹽水，無(wú)菌盤(pán)外放置血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療巾、彎盤(pán)、膠布、手電筒、護(hù)理記錄單及筆。另備輸液架，必要時(shí)備吸引器、引流袋、胃腸減壓器等。第21頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能一般病人的入院護(hù)理：①準(zhǔn)備床單位：將備用床改為暫空床。②迎接新病人。③通知醫(yī)生看病人。④測(cè)量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）和體重。⑤入院介紹與指導(dǎo)。介紹病區(qū)環(huán)境、作息時(shí)間及有關(guān)規(guī)章制度，床單位及設(shè)備使用方法；指導(dǎo)常規(guī)標(biāo)本留取方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)。⑥填寫(xiě)有關(guān)表格。用藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)住院病歷眉欄及各種表格；在體溫單40~42℃橫線之間縱行填寫(xiě)入院時(shí)間；填寫(xiě)體溫、脈搏、血壓和體重值；按順序排列住院病歷，按順序依次為體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查、病程記錄、各種輔助檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、住院病歷首頁(yè)、門(mén)診或急診病歷。⑦執(zhí)行入院醫(yī)囑或給予緊急護(hù)理措施。⑧護(hù)理評(píng)估。病人基本情況、入院原因、護(hù)理體檢、明確健康問(wèn)題，為制訂護(hù)理計(jì)提供依據(jù)⑨通知營(yíng)養(yǎng)室準(zhǔn)備膳食。第22頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（1）特級(jí)護(hù)理：①適用對(duì)象為病情危重，需要隨時(shí)觀察甚至進(jìn)行搶救者。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。②護(hù)理內(nèi)容為專(zhuān)人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化；制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，幾十準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄；備齊搶救藥品和物品呢；做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥確保病人安全。（2）一級(jí)護(hù)理：①適用對(duì)象為病情危重，需絕對(duì)臥床休息者。如大手術(shù)后，休克、昏厥、大出血、肝腎衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。②護(hù)理內(nèi)容為每15~30min（新標(biāo)準(zhǔn)為每天1h）巡視一次病人，觀察病情及生命體征變化；制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療和護(hù)理措施，幾十準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理記錄；做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥，滿足病人的身心需要。（3）二級(jí)護(hù)理：①適用對(duì)象為病人病情較重，生活不能自理者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，年老體弱者、慢性病不宜多活動(dòng)者、幼兒等。②護(hù)理內(nèi)容為每1~2h（新標(biāo)準(zhǔn)為每2h）巡視1次病人，觀察病情；按護(hù)理常規(guī)護(hù)理；必要時(shí)給予生理心理協(xié)助。第23頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能1．出院前的護(hù)理①通知病人和家屬，協(xié)助其做好出院準(zhǔn)備。②辦理出院手續(xù)。執(zhí)行出院醫(yī)囑、填寫(xiě)出院通知單、結(jié)賬、憑出院醫(yī)囑領(lǐng)取藥物和指導(dǎo)病人用藥常識(shí)、協(xié)助病人整理個(gè)人用物，開(kāi)具物品帶出證。③健康教育。根據(jù)病人的康復(fù)現(xiàn)狀，進(jìn)行恰當(dāng)適時(shí)的健康教育，指導(dǎo)出院后在休息、飲食、用藥、功能鍛煉、定期復(fù)查及心理調(diào)節(jié)等方面的注意事項(xiàng)。必要時(shí)刻為病人或家屬提供有關(guān)書(shū)面資料，便于病人或家屬掌握有關(guān)的護(hù)理知識(shí)、技能和護(hù)理要求。④征求病人意見(jiàn)，以便改進(jìn)工作。⑤護(hù)送病人出院。2．有關(guān)文件的處理①填寫(xiě)出院時(shí)間，在體溫單40~42℃之間縱行填寫(xiě)出院時(shí)間。②注銷(xiāo)有關(guān)卡片，如診斷卡、床尾卡、服藥單（卡）、注射單（卡）、飲食單（卡）和治療單（卡）等。③整理出院病歷，歸檔按順序排列出院病案（住院病案首頁(yè)、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄、各種記錄及檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理病案、醫(yī)囑單、體溫單）④填寫(xiě)病人出院登記本。第24頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能2）操作要點(diǎn)：①輪椅椅背與床尾平齊，翻起腳踏板，拉起車(chē)閘固定輪椅。②扶住病人上輪椅，待病人坐穩(wěn)后，翻下腳踏板，是腳踏在上面。③推輪椅時(shí)，囑病人手扶輪椅扶手，盡量靠后坐，勿向前傾或自行下車(chē)。下坡時(shí)要減速，注意觀察病人反應(yīng)。④欲下輪椅時(shí)，輪椅推至床邊，拉起車(chē)閘固定車(chē)輪，翻起腳踏板，扶住病人下輪椅。（3）注意事項(xiàng)：①應(yīng)經(jīng)常檢查輪椅，保持完好；②推輪椅時(shí)速度宜慢，以免病人感到不適和發(fā)生意外；③上坡時(shí)使病人面朝坡上，下坡時(shí)減速。第25頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能②單人搬運(yùn)法用于體重較輕或兒科病人。將平車(chē)推至床尾，使平車(chē)頭端與床尾成鈍角。③兩人搬運(yùn)法用于病情較輕，體重較重不能活動(dòng)的病人。使平車(chē)頭端與床尾成鈍角。甲一手臂托住病人的頸肩部，另手臂托住腰部；乙一手臂托住病人的臀部，另一手臂托住病人腘窩，合力抬起，病人身體稍向護(hù)士側(cè)傾斜，同時(shí)移步輕放平車(chē)。④三人搬運(yùn)時(shí)，使平車(chē)頭端與床尾成鈍角。甲托住病人頭、頸、肩和背部，乙托住病人腰、臀部，丙托住病人腘窩和小腿部。⑤四人搬運(yùn)法用于頸、腰椎骨折病人或病情較重者。平車(chē)與床平行緊靠床邊，大輪端靠床頭。第26頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3）注意事項(xiàng)：①搬運(yùn)前要仔細(xì)檢查平車(chē)，確保病人安全。②搬運(yùn)時(shí)要注意節(jié)力：縮短搬運(yùn)距離，抬起患者時(shí)，應(yīng)盡量使患者靠近搬運(yùn)者身體。③運(yùn)送中使病人頭臥于大輪一端；護(hù)士在病人頭兩側(cè)，以利觀察病情；上、下坡時(shí)頭在高處一端，以免不適；輸液及引流管病人，保持管道通暢；搬運(yùn)骨折病人，在平車(chē)上墊木板，骨折部位固定好；保持車(chē)速平穩(wěn)；進(jìn)出門(mén)時(shí)先將門(mén)打開(kāi)，不可用車(chē)撞門(mén)；注意保暖。第27頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能常用臥位（各種體位的適用范圍）

1．仰臥位①去枕仰臥位。使用范圍：全身麻醉未清醒或昏迷病人，以防止嘔吐物流入氣管，引起窒息或肺部感染；椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后6~8h的病人，以免過(guò)早抬高頭部致使腦脊液自穿刺處滲出至脊膜腔外，造成腦壓過(guò)低，牽張顱內(nèi)靜脈竇和腦膜等組織引起頭痛。要求：去枕仰臥，枕頭橫置床頭，頭偏向一側(cè)。②屈膝仰臥位。使用范圍為腹部檢查、導(dǎo)尿及會(huì)陰沖洗等。要求：病人仰臥，頭下墊枕，兩臂置于身體兩側(cè)，兩腳平踏于床上，兩膝屈起并稍向外分開(kāi)。③中凹臥位。適用范圍為休克病人，抬高頭胸部，有利于氣道通暢，改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加回心血量，緩解休克的癥狀。要求：頭胸抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。2．側(cè)臥位適用范圍：灌腸、肛門(mén)檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查；臀部肌肉注射；預(yù)防壓瘡時(shí)，側(cè)臥位于平臥位交替使用，便于減輕局部受壓。要求：病人側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿彎曲；兩膝間、胸背部置軟枕，擴(kuò)大支撐面，增進(jìn)舒適和安全感。第28頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3．半坐臥位適用范圍如下。①心肺疾患引起的呼吸困難，由于重力作用使膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，減輕腹腔臟器對(duì)心肺的壓迫、增加肺活量。同時(shí)由于回血量減少，減輕肺部淤血和心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人可使腹腔滲出液流入盆腔，感染局限化，同時(shí)可防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。此外，腹部手術(shù)后的病人還可減輕腹部縫合處的張力，減輕疼痛，有利于切開(kāi)愈合。③面部及頸部手術(shù)后的病人（減少局部出血）。④恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人（適應(yīng)體位變化，向站立過(guò)度）。要求：先搖起床頭支架成30°~50°，再搖起膝下支架。放平時(shí)先放下膝下支架，再放下床頭支架。4．端坐位適用范圍為支氣管哮喘發(fā)作、急性肺水腫、心包積液的病人。要求：床頭支架70°~80°，膝下支架15°~20°。床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，病人身體稍向前傾，于桌上休息，也可向后靠。第29頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能5．俯臥位適用范圍：①腰背部手術(shù)或檢查，胰、膽管造影檢查等；②腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥者；③胃腸脹氣所致的腹痛，使腹腔容積增大，能緩解疼痛。要求：俯臥，胸、髖、踝各置軟枕，身體后部顯露，腹腔容積增大。6．頭低足高位適用范圍：十二指腸引流，有利于膽汁排出；肺分泌物引流，有利于痰液咳出；產(chǎn)婦胎膜早破時(shí)，減輕腹壓，降低羊水沖擊力，防止臍帶脫垂；跟骨，脛骨結(jié)節(jié)、骨盆骨折牽引時(shí)可利用人體重力作為反牽引力。要求：病人仰臥，枕頭橫立于床頭，床尾墊高15~30cm。7．頭高足低位適用范圍：為減輕顱內(nèi)壓、預(yù)防腦水腫，顱腦手術(shù)后及頸椎骨折進(jìn)行牽引時(shí)作反牽引力。要求：病人仰臥，枕頭橫立于床尾，床頭墊高15~30min。第30頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能8．膝胸臥位適用范圍：矯正子宮后傾或胎位不正；促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原；肛門(mén)、直腸及乙狀結(jié)腸的檢查和治療。要求：病人跪臥，兩小腿平放床上，稍分開(kāi)，大腿與床面垂直，胸部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭偏向一側(cè)，兩臂屈肘，置于頭的兩側(cè)。9．截石位適用范圍：會(huì)陰與肛門(mén)部位檢查、治療或手術(shù)；產(chǎn)婦分娩。要求病人仰臥與于檢查上，兩腿分開(kāi)于支腿架上，臀部齊床緣，兩手放于胸部或身體兩側(cè)。第31頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3．注意事項(xiàng)①根據(jù)病情及皮膚受壓情況確定翻身間隔時(shí)間。②不可拖拉，注意節(jié)力原則。③翻身前將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后檢查是否扭曲，保證導(dǎo)管暢通。④為手術(shù)后病人翻身時(shí)，應(yīng)先檢查敷料是否脫落，如分泌物浸濕，應(yīng)先換藥再翻身。⑤顱腦手術(shù)后病人，頭部翻轉(zhuǎn)過(guò)劇可引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致死亡。故顱腦手術(shù)后臥于健側(cè)或平臥，且頭高足低。⑥骨牽引的病人翻身時(shí)不可放松牽引。⑦石膏固定和傷口較大的病人，翻身時(shí)和翻身后應(yīng)防止患處受壓。清潔是指清楚物體表面的污垢。消毒是指消除或殺滅物體上除細(xì)菌芽孢以外的所有病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化。滅菌是指清除或滅殺物體上的所有微生物，包括致病的和非致病的，也包括細(xì)菌的芽孢。第32頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能②干烤法：將物品放于烤箱內(nèi)進(jìn)行消毒滅菌，適用于高溫下不變質(zhì)、不損傷、不蒸發(fā)的物品。如：粉劑、油劑、玻璃器皿及金屬制品的滅菌。不適用于塑料制品，纖維織物等的滅菌。消毒時(shí)烤箱溫應(yīng)在120~140°，時(shí)間10~20min；滅菌時(shí)箱溫在160℃，時(shí)間2h；箱溫170℃，時(shí)間1h；箱溫180℃，時(shí)間30min。③煮沸消毒法：用于耐濕耐高溫的物品，不能用于外科手術(shù)器械的滅菌。水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)，5~10min可殺滅細(xì)菌繁殖體，15min可將多數(shù)芽孢殺滅，破傷風(fēng)桿菌芽孢需煮沸60min才可殺滅。加入碳酸氫鈉至1%~2%濃度時(shí)，沸點(diǎn)可達(dá)105℃，既可增強(qiáng)殺菌作用，又可去污防銹。注意事項(xiàng)：消毒前先將物品刷洗干凈，物品需完全金名片，玻璃類(lèi)用紗布包好，于冷水或溫水時(shí)放入，橡膠類(lèi)用紗布包裹，水沸后放入；器械的軸節(jié)及容器的蓋要打開(kāi)，大小相同的碗、盆不能重疊；從水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)，若中途加入物品，應(yīng)從再次水沸后重新計(jì)時(shí)；消毒后，及時(shí)取出物品，放置在無(wú)菌容器；海波每增高300m，消毒時(shí)間延長(zhǎng)2min。第33頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能④壓力蒸汽滅菌法：是應(yīng)用最廣、效果最可靠的首選滅菌方法。利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所以微生物及其芽孢，適用于耐高溫、耐高壓、耐濕的物品。一般壓力達(dá)103~137kPa、溫度達(dá)121~126℃時(shí)，經(jīng)20~30min達(dá)滅菌效果。須注意包不宜過(guò)大、過(guò)緊，臥室壓力蒸汽滅菌物品包不大于30cm×30cm×25cm，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器物物品包部大于于30cm×30cm×50cm，物品之間留有間隙；布類(lèi)物品應(yīng)放在金屬、搪瓷類(lèi)物品上，避免蒸汽遇冷成水珠，使布類(lèi)潮濕；容器應(yīng)有孔，滅菌前將孔打開(kāi)，滅菌后關(guān)閉；滅菌物品干燥后方可取出；效果監(jiān)測(cè)最常用的是化學(xué)監(jiān)測(cè)法（化學(xué)指示卡或指示膠帶），最可靠的監(jiān)測(cè)方法是生物測(cè)試法。第34頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能①日光暴曬法：用于床墊、毛毯、衣服、書(shū)等物品的消毒。方法：將物品直接放于日光下，暴曬6h可達(dá)消毒效果，每隔2h翻動(dòng)一次。①戊二醛：2%溶液用于浸泡金屬器械及內(nèi)鏡等③37%~40%的甲醛溶液（福爾馬林）：適用于易腐蝕，對(duì)濕熱敏感的物品的消毒滅菌。器械與衣物的消毒、滅菌必須在消毒柜中進(jìn)行；加入的氧化劑是高錳酸鉀，④環(huán)氧乙烷⑩苯扎溴銨：又稱(chēng)新吉爾滅，0.05%溶液用于黏膜消毒，0.1%溶液用于皮膚消毒、浸泡金屬器械（加入0.5%亞硝酸鈉防銹）。是陽(yáng)離子表面活性劑，切勿于肥皂、洗衣粉等陰離子表面活性劑混用。無(wú)菌技術(shù)的操作原則第35頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能無(wú)菌技術(shù)的基本操作方法（需要仔細(xì)看）無(wú)菌持物鉗：種類(lèi)又卵圓鉗、三叉鉗、鑷子。使用方法如下。①無(wú)菌持物鉗（鑷）置于消毒容器中，浸泡消毒液面在持物鉗軸節(jié)上2~3cm或鑷子的1/2處，持物鉗軸節(jié)打開(kāi)。每個(gè)容器內(nèi)只能放一把無(wú)菌持物鉗。②取放無(wú)菌持物鉗（鑷），鉗（鑷）端應(yīng)閉合，不可開(kāi)口。無(wú)菌持物鉗不得觸及液面以上的容器內(nèi)壁或容器口。③使用過(guò)程中應(yīng)始終保持鉗端向下。④使用后應(yīng)立即將持物鉗放回到無(wú)菌容器中。⑤無(wú)菌持物鉗應(yīng)就地使用。需要到遠(yuǎn)處夾取東西時(shí)將無(wú)菌持物鉗和容器一同搬移。⑥無(wú)菌持物鉗只能用于夾取無(wú)菌物品，不能夾取油紗條或換藥。如有污染或可疑污染應(yīng)重新消毒。⑦無(wú)菌持物鉗及容器一般每周更換1次，使用該頻率高的部門(mén)（手術(shù)室、門(mén)診換藥室、注射室）應(yīng)每日更換1次，干燥存放每4~6h更換1次。無(wú)菌容器的使用方法①打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)應(yīng)將蓋子地?zé)o菌面向上，用畢后立即將容器蓋嚴(yán)。②從無(wú)菌容器內(nèi)無(wú)菌物品時(shí)，雖未使用，不能再放回?zé)o菌容器內(nèi)。③手持無(wú)菌容器時(shí)應(yīng)托住底部，手不能觸及容器的邊緣或內(nèi)壁。④無(wú)菌容器應(yīng)該每周清潔、滅菌1次。第36頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3）取無(wú)菌溶液法：①查對(duì)標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容（藥名、濃度、劑量、用法、有效期），瓶蓋有無(wú)松動(dòng)，瓶體有無(wú)裂隙；檢查液體質(zhì)量，有無(wú)渾濁、沉淀、變色、絮化物。②翻轉(zhuǎn)膠塞時(shí)，不得觸及瓶口及瓶塞內(nèi)面。③手握標(biāo)簽側(cè)，沖洗瓶口。④蓋瓶塞前需消毒瓶塞。⑤開(kāi)啟的無(wú)菌溶液有效使用時(shí)間24h。⑥不可將物品伸到無(wú)菌溶液瓶中蘸取溶液；已經(jīng)倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi)。（4）無(wú)菌包的使用方法：打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，先查看名稱(chēng)、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶。在清潔干燥平面上打包，手不可觸及無(wú)菌包的內(nèi)面，取無(wú)菌物品時(shí)不橫跨無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌包內(nèi)物品未用完時(shí)，注明開(kāi)包日期及時(shí)間，有效使用時(shí)間為24h，無(wú)菌包被打濕或包內(nèi)物品被污染應(yīng)重新滅菌。第37頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（5）無(wú)菌盤(pán)地使用：鋪好的無(wú)菌盤(pán)應(yīng)保持干燥、防潮濕污染。有效時(shí)間不超過(guò)4h。(6)戴無(wú)菌手套法：①操作前洗手，并擦干；②手套大小必須合適，檢查有效時(shí)間；③擦滑石粉時(shí)應(yīng)避開(kāi)手套上方；④操作時(shí)不得污染手套外面；⑤手套破損時(shí)及時(shí)更換。（2）隔離區(qū)域劃分：①清潔區(qū)。凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的稱(chēng)為清潔區(qū)，如更衣室、庫(kù)房、值班房、配餐室等。②半污染區(qū)。有可能被病原微生物污染的區(qū)域?yàn)榘胛廴緟^(qū)，如醫(yī)護(hù)辦公室、病區(qū)內(nèi)走廊、化驗(yàn)室等。③污染區(qū)。被病原微生物污染的區(qū)域，如病房、廁所、浴室、病區(qū)外走廊等。第38頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能一次性口罩使用不超過(guò)4h避污紙的應(yīng)用：保持雙手或物品不被污染。使用時(shí)用抓取法，以保持一面清潔。用戶棄于污物桶內(nèi)定時(shí)焚燒。6．隔離的種類(lèi)（1）嚴(yán)密隔離：使用于具有強(qiáng)烈傳染性的疾病，如鼠疫、霍亂。（2）一般隔離：①呼吸道隔離。凡由病人的飛沫和鼻咽分泌物經(jīng)呼吸道傳播的疾病，如肺結(jié)核等。②消化道隔離。凡是經(jīng)由病院排泄物直接或間接的污染食物或水源而引起傳播的疾病，如細(xì)菌時(shí)痢疾、傷寒等。③接觸隔離。凡經(jīng)體表或物品直接或間接接觸而感染的疾病，如破傷風(fēng)、炭疽等。④昆蟲(chóng)隔離。以昆蟲(chóng)為媒介而傳播的疾病，如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、瘧疾、斑疹傷寒等。（3）保護(hù)行隔離：用于抵抗力特別低下或極易感染的病人，如肝硬化、血液病、嚴(yán)重?zé)齻?、早產(chǎn)兒、臟器移植等。第39頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（一）口腔護(hù)理目的：保持口腔清潔、濕潤(rùn)，清除口腔異味，增加食欲，以防止口腔感染發(fā)生，觀察口腔黏膜、舌苔的變化，有無(wú)特殊氣味等。①生理鹽水，清潔口腔，預(yù)防感染，口腔pH中性時(shí)適合。②朵貝兒溶液（復(fù)方硼酸溶液），輕微抑菌，除臭，口腔pH中性時(shí)適用。③0.02%的呋喃西林溶液，清潔空腔，廣譜抗菌，口腔ph中性時(shí)適用。④1%~3%過(guò)氧化氫溶液，遇有機(jī)物時(shí)，放出新生氧，抗菌除臭?？谇籶h偏酸性時(shí)適用。⑤1%~4%碳酸氫鈉溶液，為堿性溶液，用于真菌感染，口腔ph偏酸性時(shí)適用。⑥2%~3%硼酸溶液，為酸性防腐劑，抑菌，適用于口腔pH偏堿性者。⑦0.1%醋酸溶液，用于銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染，口腔pH偏堿性時(shí)適用。注意事項(xiàng)：①動(dòng)作輕柔，防止碰傷黏膜及牙齦。②昏迷病人從磨牙放入開(kāi)口器，禁忌漱口和棉球過(guò)濕，止血鉗夾緊棉球每次1個(gè)，防止棉球滑落引發(fā)窒息。③長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的病人，注意口腔黏膜有無(wú)真菌感染。④活動(dòng)義齒要用冷開(kāi)水刷凈，暫時(shí)不用時(shí)浸于冷水中備用，媒體更換一次清水。不可以將義齒放在熱水或乙醇中，以防退色，變形或老化。⑤對(duì)傳染病人的用物應(yīng)按消毒處理原則處理。⑥在給肝功能不全的病人坐特殊口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)并熱出現(xiàn)肝臭味，提示肝昏迷前兆。第40頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能藥液：①30%含酸百部酊，取百部30g加50%乙醇100ml，純乙醇1ml，蓋嚴(yán)浸泡48h；，對(duì)于身體衰弱、創(chuàng)傷、患心臟需臥床的病人不適宜選擇淋浴或盆浴。妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁止用盆浴。室溫24℃，水溫40~45℃，注意保護(hù)病人的安全，提供防滑安全的洗浴設(shè)備，防止發(fā)生滑倒、暈厥、燙傷等意外。送病人進(jìn)浴室，浴室外硬掛牌提示有人，浴室不閂門(mén)，以便發(fā)生意外時(shí)刻及時(shí)入內(nèi)。脫衣時(shí)先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)（有患肢時(shí)先健側(cè)后患側(cè)）；穿衣時(shí)先遠(yuǎn)側(cè)后近側(cè)（有患肢時(shí)先患側(cè)后健側(cè)第41頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（四）壓瘡2．發(fā)生原因①壓力因素。壓力、剪切力、摩擦力，其中垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素，局面組織持續(xù)受壓超過(guò)2h，可引起不可逆轉(zhuǎn)的損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。②理化因素。皮膚長(zhǎng)期受到潮濕或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大小便失禁，床單有褶皺，床上有碎屑等原因，使皮膚抵抗力降低。③營(yíng)養(yǎng)狀況。如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、皮下脂肪減少、過(guò)度肥胖、水腫等原因。④年齡因素。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，皮膚彈性差，皮下脂肪萎縮，皮膚變薄都是產(chǎn)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。⑤受限制的病人。使用石膏、繃帶、夾板、牽引或使用矯形器時(shí)，方法不當(dāng)。⑥感覺(jué)障礙。如對(duì)冷、熱感覺(jué)異常，會(huì)導(dǎo)致?tīng)C傷或凍傷的情況下發(fā)生壓瘡。第42頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3．好發(fā)部位①仰臥位、枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟，最常發(fā)生于骶尾部。②側(cè)臥位。耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。③俯臥位。面頰、耳廓、肩峰部、肋緣突出處、骼前上棘、膝前部、足尖部。④坐位。易發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)等。4．分期與臨床表現(xiàn)①Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）：局部受壓的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛感。②Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）：受壓部位紫紅，表皮有水皰形成，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，易破潰，病人有痛感。③Ⅲ期（淺度潰殤期）：全層皮膚破損，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴(kuò)大，破潰，并有黃色液體滲出，有感染發(fā)生，形成潰殤，病人疼痛感加劇。④Ⅳ期（壞死潰殤期）：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，壞死組織顏色變黑，膿性分泌物增多，有臭味，易造成全身的感染，甚至危及生命。

第43頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能5．治療與護(hù)理①淤血紅潤(rùn)期。及時(shí)祛除病因，加強(qiáng)防護(hù)措施，保持床鋪的清潔無(wú)褶皺、無(wú)渣屑；在為病人翻身時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作；增加翻身的次數(shù)，防止局部受壓及潮濕因素的影響。②炎性浸潤(rùn)期。加強(qiáng)對(duì)皮膚的護(hù)理，防止感染的發(fā)生。對(duì)未破的小水皰減少摩擦，讓其自行吸收；較大的水皰無(wú)法吸收者可在無(wú)菌操作下用無(wú)菌注射器將其抽出，同時(shí)將其表面進(jìn)行消毒工作，用無(wú)菌敷料包扎。③潰殤期。保持局部的清潔與干燥，減少感染的機(jī)會(huì)，解除局部壓迫，去除壞死組織，必要時(shí)引流。創(chuàng)面可外敷藥物，定期換藥。同時(shí)可將物理療法，如用紅外線燈照射，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。6．預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于祛除病因，護(hù)士要做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓①臥床者每2h翻身1次，必要時(shí)每1h翻身1次第44頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（五）晨晚間護(hù)理1．晨間護(hù)理目的使病人清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥，保持病床及病室整潔、舒適、美觀，增進(jìn)護(hù)患交流，滿足病人的心身需要。2．晚間護(hù)理目的保持病室安靜和空氣清新，使病人清潔舒適，易于入睡，了解并滿足病人的心身需要。（2）正常體溫：口溫為37.0（范圍36.3-37、2），肛溫37.5（36、5-37、7，比口溫高0.3-0.5），腋溫為36、5（36、0-37、0，比口溫低0、3-0.5）（3）熱型：①稽留熱。體溫持續(xù)在39.0~40.0℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍<1.0℃。常見(jiàn)于急性感染病，如傷寒、肺炎鏈球菌肺炎、大葉性肺炎。②弛張熱。體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h體溫差達(dá)1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見(jiàn)于膿毒癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。③間歇熱。體溫在39.0℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后有迅速降至正常，經(jīng)過(guò)一天或數(shù)天簡(jiǎn)寫(xiě)體溫又升高，高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。④不規(guī)則熱。體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱、結(jié)核病第45頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能⑷體溫過(guò)高的護(hù)理措施：①物理或藥物降溫。體溫超過(guò)39℃可用冰袋冷敷頭部，體溫超過(guò)39.5℃時(shí)用溫水或乙醇擦浴，降溫措施半小時(shí)后測(cè)量體溫。②監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)每隔4h測(cè)量體溫1次，體溫恢復(fù)正常3h后，改為每日2次。⑴口腔測(cè)量法：①要點(diǎn)?？诒砉酥糜谏嘞聼岣C，此處溫度最高，測(cè)量3min。囑病人閉緊口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不說(shuō)話。②注意事項(xiàng)。精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測(cè)溫：進(jìn)食和面頰部熱敷待30min后測(cè)量；體溫計(jì)不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。病情允許者可服富纖維食物（如韭菜、芹菜）以促進(jìn)汞的排泄。第46頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能⑵腋下測(cè)溫法：①要點(diǎn)。擦干病人腋下汗液，體溫計(jì)汞端置于腋窩深處，緊貼皮膚囑病人屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量。②注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)或沐浴者、腋窩局部冷熱敷者待后測(cè)溫。凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)，腋下出汗較多，腋下有炎癥，創(chuàng)傷或手術(shù)病人不宜腋下測(cè)量。⑶直腸測(cè)量法：①要點(diǎn)：潤(rùn)滑肛表汞端，緩入肛門(mén)3~4cm，3min后取出。注意事項(xiàng)。腹瀉、肛腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗死病人不宜直腸測(cè)溫；坐浴或灌腸者須30min后測(cè)溫。⑴正常脈搏：正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60--100min⑵節(jié)律異常：①間歇脈。在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)次提前而較弱的脈搏，其后有一段正常延長(zhǎng)的代償性間歇，亦稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮?？梢?jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒等病人。第47頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能每隔2正常搏動(dòng)后出現(xiàn)1過(guò)早搏動(dòng)稱(chēng)三聯(lián)律。絀脈（脈搏短絀）。即在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細(xì)速、極不規(guī)律，聽(tīng)診是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。⑶強(qiáng)弱異常：①洪脈。脈搏強(qiáng)大有力，見(jiàn)于高熱、甲狀腺動(dòng)能亢進(jìn)等病人。②絲脈。脈搏細(xì)弱無(wú)力，常見(jiàn)于大出血、心功能不全、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。③奇脈。當(dāng)平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱(chēng)奇脈，又稱(chēng)吸停脈。常見(jiàn)于心包積液、狹窄性心包炎、心臟壓塞得病人。④水沖脈。脈搏驟起驟落，有如潮水漲落，故名水沖脈。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)脈痿、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等病人。⑤交替脈。節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人，是左心衰竭的重要體征。第48頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能⑵測(cè)量脈搏注意事項(xiàng)：①測(cè)量前30min無(wú)過(guò)度活動(dòng)，無(wú)緊張嗎，情緒穩(wěn)定。病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息30min再測(cè)量。②以示指、中指、環(huán)指指端置橈動(dòng)脈表面，按壓輕重以能清楚地觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。③不可以用拇指診脈，以防止拇指小動(dòng)脈與病人脈搏相混淆。④正常脈搏測(cè)30s，所測(cè)脈搏數(shù)值乘以2為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)1min。若脈搏細(xì)弱觸不清時(shí)，用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1min代替觸診。⑤絀脈由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率。由聽(tīng)者發(fā)“始”“?！钡目诹?，計(jì)數(shù)1min，記錄方式：心率/脈率。⑥偏癱病人測(cè)脈應(yīng)選健側(cè)肢體。⑴正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16~20/min，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)。第49頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能⑵呼吸節(jié)律異常：①潮式呼吸（陳-施呼吸），是一種周期性的呼吸異常，特點(diǎn)是開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5~30s之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，又如周而復(fù)始。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。②間斷呼吸（畢奧呼吸），表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此周而復(fù)始。為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。⑶呼吸深淺度異常：①深度呼吸（庫(kù)斯莫呼吸/深大呼吸/深長(zhǎng)呼吸），是一種深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸。常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。②淺快呼吸，是一種淺表而不規(guī)則的呼吸。有時(shí)呈嘆息樣，見(jiàn)于瀕死的病人。第50頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（5）呼吸困難：是指呼吸節(jié)律、頻率和深淺度的異常。①呼吸性呼吸困難。上呼吸道部分梗阻，病人吸氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)三凹征（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙或腹上角凹陷）。常見(jiàn)于喉頭水腫或氣管、喉頭異物等病人。②呼吸性呼吸困難。下呼吸道部分梗阻，病人呼氣費(fèi)勁，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣，常見(jiàn)于支氣管哮喘、肺氣腫病人。②晝夜和睡眠，一般傍晚高于清晨。過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)，血壓稍增高。③環(huán)境。在寒冷環(huán)境中血壓可上升，高溫環(huán)境中血壓可略下降。④部位。一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓高于上肢。第51頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（1）高血壓：成人收縮壓≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12.0kPa）為高血壓。（2）低血壓：血壓低于90/60-50mmHg（12/8-6.65kPa）為低血壓，常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等2）注意事項(xiàng)：①測(cè)量前檢查血壓計(jì)，如水銀不足，測(cè)得的血壓偏低。②需密切觀察血壓時(shí)，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。③注意測(cè)量部位和體位，若手臂位置高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低;反之，則偏高；④袖帶寬窄、松緊要適宜，如袖帶太窄，測(cè)得數(shù)值偏高；袖帶太寬，測(cè)得數(shù)值偏低。袖帶過(guò)松測(cè)得的血壓偏高，袖帶過(guò)緊測(cè)得的血壓偏低。⑤為偏癱病人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)。第52頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能2、治療飲食（1）高熱量飲食：用于熱能消耗較高的病人。適用于甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、燒傷等疾病人及產(chǎn)婦，以及需要增加體重的病人。每日總熱量約為3000kcal，主要是在飲食的基礎(chǔ)上加餐兩次。（2）高蛋白飲食：適用于長(zhǎng)高代謝性疾病，如結(jié)核、嚴(yán)重貧血、燒傷、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、大手術(shù)后及癌癥晚期、低蛋白血癥、孕婦、乳母.(3)低蛋白飲食：適用于急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等病人。成人蛋白質(zhì)總量<40g/d，病情需要時(shí)可低于20-30g/d；腎功能不全者忌食豆制品，肝性腦病者以植物蛋白為主（4）低脂肪飲食：適用于肝、膽、胰疾患，高脂血癥、動(dòng)脈硬化。高血壓、冠心病、肥胖癥及腹瀉等病人。脂肪含量應(yīng)少于50g/d，肝、膽、胰病病人應(yīng)少于40g/d。避免動(dòng)物脂肪的攝入。第53頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能6）低鹽食品：適用于急慢性腎炎。心臟病。肝硬化伴腹水、高度血壓癥、水腫較輕的病人。成人進(jìn)鹽量不超過(guò)2g/d。盡食一切腌制食品，如咸菜、咸肉、皮蛋等。（7）無(wú)鹽、低鈉飲食：無(wú)鹽飲食，適應(yīng)癥基本同低鹽飲食，但水腫較重者，除食物中自然含鈉外，烹調(diào)時(shí)不放食鹽，低鈉飲食，除無(wú)鹽外，還必須控制食物中含鈉量，每日攝入的鈉量應(yīng)低于0.5g，禁用腌制食物。禁含鈉多的食物及藥物，如油條、掛面、汽水和碳酸氫鈉等藥物（8）高膳食纖維飲食：適用于便秘、肥胖癥、高脂血癥、糖尿病等病人。宜食芹菜、卷心菜、粗糧、豆類(lèi)等含纖維素多的食物。（9）少渣飲食：是由于傷寒、痢疾、腹瀉、腸炎。食管胃底靜脈曲張、咽喉部及消化道手術(shù)的病人。第54頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能1）膽囊造影飲食：適用于需要用X線或B超進(jìn)行膽囊檢查的病人。檢查前1d午餐進(jìn)高脂肪飲食，可刺激膽囊收縮和排空，有助于造影劑進(jìn)入膽囊；晚餐進(jìn)無(wú)脂肪、低蛋白、高糖類(lèi)的清淡飲食，晚餐后口服造影劑，禁食、禁煙至次日上午攝X線片。檢查日晨禁食，第一次攝片后禁食脂肪餐，脂肪量不低于50g,30min后再次攝片觀察。（2）飲血試驗(yàn)飲食：協(xié)助診斷消化道有無(wú)出血，為大便飲血試驗(yàn)做準(zhǔn)備。試驗(yàn)期前3d，禁食綠色蔬菜、肉類(lèi)、肝臟、動(dòng)物血、含鐵豐富的食物或藥物，以免造成假陽(yáng)性反應(yīng)?？墒趁酌妗⑴Ｄ?、豆制品、冬瓜、白菜、土豆等（3）吸碘試驗(yàn)飲食：適用于進(jìn)行甲狀腺功能檢查的病人，以協(xié)助放射性核素I(131)檢查，來(lái)明確診斷。要求檢查或治療前7-60d，禁食含碘高的食物，需禁食60d的有海帶、第55頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能6.鼻飼法的概念和目的（2）適應(yīng)證：①不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔手術(shù)后、食管狹窄、食管氣管瘺、某些手術(shù)后或腫瘤病人；②不能張口的病人，如昏迷、破傷風(fēng)、早產(chǎn)兒以及病情危重的病人；③拒絕進(jìn)食的病人。（3）禁忌證：上消化道出血，食管、胃底靜脈曲張，鼻腔、食管手術(shù)后以及食管癌和食管梗阻的病人。７．鼻飼法的操作方法及要點(diǎn)1）插管要點(diǎn)：①病人取半臥位、坐位或仰臥位。②插管長(zhǎng)度。成人為45～55cm，是前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處的距離。③經(jīng)鼻腔插管插入１4～16cm（咽喉部）時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作第56頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能④插管過(guò)程出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，可暫停插入，囑病人深呼吸或吞咽動(dòng)作；若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象時(shí)，表明誤入氣管，應(yīng)該立即拔出，休息后重新插管。⑤昏迷病人在插管前取去枕平臥位，將病人的頭后仰。當(dāng)胃管插至?xí)挷浚?4～16cm時(shí)，將病人的頭部唾棄，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過(guò)會(huì)厭部。⑥插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，尤其是胃管通過(guò)食管的三個(gè)狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉處、食管通過(guò)膈肌處）的時(shí)候，以免損傷食管黏膜。（2）確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法：①抽液法。注射器連接胃管末端抽吸，有胃液被抽出，是最常用最準(zhǔn)確的一種方法。②聽(tīng)診法。聽(tīng)診器置胃部（劍突下），向胃管內(nèi)注入空氣10ml，能夠聽(tīng)到氣過(guò)水聲。③呼吸法。將胃管末端置于盛水的碗內(nèi)，無(wú)氣泡逸出。此法慎用。第57頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（3）供食要點(diǎn)：①必須先確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可注食。②病人取半臥位，注食前后需注入少量溫開(kāi)水。③食物溫度為38～40°C，每次量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h。④通過(guò)鼻飼管給藥時(shí)，應(yīng)將藥片先研碎、溶解后再注入。⑤注食后保持原臥20～30min。⑥口腔護(hù)理。每日2次。８．出入液量的記錄2）記錄的內(nèi)容和要求：①攝入量。每日飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量以及針劑藥液量等。②排出量尿量、糞便量及其他排出量，如嘔吐量、咯血量、痰量、腸胃減壓抽出量、胸腹腔抽出液量、各種引流量及傷口滲出量等。（3）記錄方法：①用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)出入液量記錄單的眉欄項(xiàng)目。②出入液量記錄，晨07：00時(shí)至晚19：00時(shí)用藍(lán)筆，晚19：00時(shí)至次晨0700時(shí)用紅墨水。③每班護(hù)士交班前做出入量小結(jié)，夜班護(hù)士規(guī)定時(shí)間作24ｈ出入液量總結(jié)，并用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。第58頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能４．護(hù)理措施（1）在無(wú)菌環(huán)境下配制，放置于4°C以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24h內(nèi)用完。（2）長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂搽油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，保持造口周?chē)つw清潔、干燥。（3）預(yù)防誤吸，在輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中要注意保持鼻胃管的位置，不可上移；對(duì)胃排空遲緩、鼻胃管或胃造口輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人取半臥位，每4h抽吸1次胃內(nèi)殘余量。如大于150ml應(yīng)暫停輸注，輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中要密切觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳、發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，處理為先鼓勵(lì)病人咳出或吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清楚。第59頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能６．并發(fā)癥（1）與靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血胸、血管損傷、空氣栓塞、神經(jīng)或胸導(dǎo)導(dǎo)管損傷和血栓性淺靜脈炎等，空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。（2）感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥和腸源性感染（腸道缺少食物刺激和體內(nèi)谷氨酰胺缺乏使腸屏障功能減退）。4）營(yíng)養(yǎng)液的保存和輸注：保存在4℃冰箱內(nèi)，并在24h內(nèi)輸完第60頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能１．冷療法的作用（1）控制炎癥擴(kuò)散，使血管收縮，局部血流減少降低細(xì)胞新陳代謝和微生物的活力，用于炎癥早期。（2）減輕局部充血和出血，常用于鼻出血和軟組織損傷的早期，扁桃體摘除術(shù)后。（3）減輕疼痛，冷使神經(jīng)末梢敏感性降低，使毛細(xì)血管通透性降低，減輕由于組織充血、腫脹壓迫神經(jīng)末梢而導(dǎo)致的疼痛。常用于牙痛和燙傷。（4）降溫冷療直接和皮膚接觸，通過(guò)傳導(dǎo)、蒸發(fā)等作用降低體溫，通常用于高熱和中暑的病人。對(duì)腦外傷、腦缺氧病人，還可降低腦細(xì)胞的代謝和需氧量，促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)防腦水腫。第61頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能３．冷療法的禁忌證（1）血液循環(huán)障礙：見(jiàn)于大面積受損、全身微循環(huán)障礙、休克、周?chē)懿∽?、?dòng)脈硬化、糖尿病、神經(jīng)病變、水腫等病人。因循環(huán)不良，組織營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，若使用冷療法，會(huì)進(jìn)一步使血管收縮，加重血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧而變性壞死。（2）慢性炎癥或深部化膿病灶：因冷療法使局部血流減少，妨礙炎癥的吸收（3）冷過(guò)敏病人：使用冷療法可出現(xiàn)紅斑、蕁麻疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣等過(guò)敏癥狀。（4）禁冷部位：①枕后、耳廓、陰囊處，防止凍傷；②心前區(qū)，防止引起反射性心率減慢；③腹部，防止腹瀉；④足底，防止引起一過(guò)性冠狀動(dòng)脈收縮。第62頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能１．熱療法的作用（1）促進(jìn)炎癥的消散和局限。熱療法使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能。炎癥早期用熱可以促進(jìn)炎性滲出物吸收消散；炎癥后期用熱，可促進(jìn)白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，溶解壞死組織，使炎癥局限。（2）減輕深部組織充血。熱療法使血管擴(kuò)張，體表血流增加，相對(duì)減輕深部組織充血。（3）緩解疼痛，降低痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，減輕炎性水腫，以解除神經(jīng)末梢的壓力；使肌肉、韌帶組織松弛，從而緩解疼痛。用于腰肌勞損、腎絞痛、胃腸痙攣等病人。（4）保暖、促進(jìn)血液循環(huán)，使病人感到溫暖舒適。第63頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能３．熱療法的禁忌證（1）急腹癥未明確診斷前：防止掩蓋病情和炎癥擴(kuò)散。（2）面部三角區(qū)感染：此處血管豐富，可造成顱內(nèi)感染和膿毒癥或菌血癥。（3）各種臟器內(nèi)出血：熱療加重出血。（4）軟組織損傷或扭傷早期（48h內(nèi)）：用熱后加重皮下出血、腫脹和疼痛。４．熱療法的方法（1）干熱法：①熱水袋。用于保暖、解痙和鎮(zhèn)痛的最簡(jiǎn)單的方法正常成人水溫為60~70℃，用熱時(shí)間為30min，注意事項(xiàng)：嬰幼兒、老年人、麻醉未清醒、末梢循環(huán)不良、昏迷、感覺(jué)障礙等病人，水溫應(yīng)調(diào)節(jié)在50℃以?xún)?nèi)，第64頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能紅外線燈。用于消炎、解痙、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂和肉芽組織生長(zhǎng)。方法為燈距30~50cm，溫?zé)釣橐耍ㄓ檬衷嚋兀粢庾R(shí)不清、局部感覺(jué)障礙、血液循環(huán)阻礙、瘢痕者，治療時(shí)應(yīng)加大燈距，防止?fàn)C傷；前胸、面頸照射，應(yīng)戴有色眼睛或用紗布遮蓋，保護(hù)眼睛。治療時(shí)間為20~30min。應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)熱、心慌、頭暈感覺(jué)及皮膚反應(yīng)，皮膚出現(xiàn)紅斑為劑量合適。照射后應(yīng)休息15min后再離開(kāi)，以防感冒。熱水坐浴前先排尿、排便，因熱水可刺激肛門(mén)、會(huì)陰部，易引起排尿、排便反射。水溫為40~45℃，作浴時(shí)間一般為15~20min。女性病人月經(jīng)期、妊娠后期、產(chǎn)后2周內(nèi)、陰道出血和盆腔急性炎癥均不宜坐浴，以免引起感染。第65頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能尿液的評(píng)估2）異常尿液：①尿量異常：24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml，稱(chēng)為少尿。見(jiàn)于心腎疾病、發(fā)熱、休克等病人。24h尿量<100ml或12h無(wú)尿，稱(chēng)為無(wú)尿（尿閉），見(jiàn)于嚴(yán)重的心腎疾病、休克、藥物中毒等病人。24h尿量>2500ml，稱(chēng)為多尿，見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥等病人。②顏色異常：血尿，呈紅色或棕色，含大量紅細(xì)胞時(shí)程洗肉水色，見(jiàn)于急性腎小球腎炎，輸尿管結(jié)石，泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核及感染等；血紅蛋白尿，程濃紅茶色或醬油色，見(jiàn)于血型不符合輸血后的溶血、惡性瘧疾及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等；膽紅素尿，呈深黃色或黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；乳糜尿，呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)??；膿尿，呈白色渾濁樣。③氣味異常：尿液久置后，尿素分解產(chǎn)生氨，固有氨臭味。若新鮮尿液就有氨臭味，可懷疑有泌尿系統(tǒng)感染。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿液呈爛蘋(píng)果味，因尿中寒月丙酮。④比重也常：尿比重固定在1.010左右，提示腎功能?chē)?yán)重?fù)p害。⑤膀胱刺激征：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，每次尿量減少。見(jiàn)于膀胱及尿路感染的病人。第66頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能4導(dǎo)尿術(shù)女病人導(dǎo)尿操作要點(diǎn)：女性尿道短，為3~5cm，尿道外口在陰蒂下方，呈矢狀裂，插管時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。①協(xié)助和指導(dǎo)病人情緒外，②病人取仰臥屈膝位，兩腿自然分開(kāi)，暴露外陰。③初步消毒：自上而下，由外向內(nèi)以尿道口為中心擦洗外陰。擦洗順序?yàn)殛幐?、兩?cè)大陰唇、兩側(cè)小陰唇、尿道口，最后一個(gè)棉球消毒尿道口至肛門(mén)，每個(gè)棉球限用一次。④在次消毒：自上而下，由內(nèi)向外消毒尿道口。擦洗順序?yàn)槟虻揽凇蓚?cè)小陰唇、尿道口，每個(gè)棉球限用一次。⑤用另一血管鉗夾導(dǎo)尿道輕輕插入陰道4~6cm，見(jiàn)尿液流出再插1~2cm，將尿液引流到治療碗或彎盤(pán)內(nèi)。⑥如需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌培養(yǎng)瓶留取5ml尿標(biāo)本。⑦導(dǎo)尿完畢，拔出尿管，擦凈外陰，撤去用物。第67頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能男病人導(dǎo)尿操作要求：左手提起陰莖使之與腹部成60°，使恥骨前彎消失，右手持血管鉗夾導(dǎo)尿管輕輕插入尿道20~22CM,見(jiàn)尿液流出，在插入2CM，將尿液引流到治療碗或彎盤(pán)內(nèi)。⑤插管遇有阻力時(shí)稍停片刻，囑病人深呼吸，再緩緩插入，切忌使用暴力。注意事項(xiàng)：①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染；②操作環(huán)境遮擋，保護(hù)病人自尊心；③為女性病人導(dǎo)尿時(shí)，如導(dǎo)管誤入陰道，立即更換新管后重新插入；④選擇合適的導(dǎo)尿管，動(dòng)作輕柔；⑤對(duì)膀胱高度膨脹又極度虛弱的病人，第1次導(dǎo)尿量不超過(guò)1000ML,一方虛脫和血尿（腹壓突然降低，血壓大量滯留在腹腔血管內(nèi)，造成血壓下降而虛脫，亦可因膀胱突然減壓，導(dǎo)致膀胱粘膜幾句充血，引起血尿）。第68頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能．留置導(dǎo)尿術(shù)（3）留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理①預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染。A.嚴(yán)格無(wú)菌操作。B.保持尿道口清潔：以消毒液棉球?yàn)榕圆∪瞬攀悄虻揽诩巴怅幉?；為男性病人擦拭尿道口龜頭及包皮，每天1次或2次。C.集尿袋低于尿道及膀胱（恥骨聯(lián)合），以防尿液反流。D.集尿袋更換每日1次，普通導(dǎo)尿管更換每周1次，硅膠導(dǎo)尿管可適當(dāng)延長(zhǎng)更換時(shí)間。E.病情允許，鼓勵(lì)病人多飲水，達(dá)到自然充血尿路的目的。（2）異常糞便：①次數(shù)異常：成年人每天排便>3次，視為排便異常。②顏色異常。柏油樣便提示上消化道出血；暗紅色便提示下消化道出血；糞便表面有鮮血提示有痤瘡和肛裂；白陶土色提示膽管阻塞；果醬樣便常見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾；白色“米泔水”樣便常見(jiàn)于霍亂、副霍亂。③氣味異常：炎癥腹瀉的病人的糞便呈惡臭味；下消化道潰瘍及惡性腫瘤者糞便呈腐臭味；柏油樣便呈腥臭味等。第69頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能3.便秘病人的護(hù)理①指導(dǎo)病人重建正常排便習(xí)慣，消除心里緊張因素。②合理膳食，增加膳食纖維和維生素，多飲水，每天液體攝入不少于2000ml。嚴(yán)重腹瀉病人要暫時(shí)禁食。7、灌腸法（2）大量不保留灌腸操作要點(diǎn)①灌腸溶液。A。種類(lèi)。0.1%~0.2%肥皂水或生理鹽水。B。溫度39~41℃，降溫道溫度28~32℃，中暑病人可用4℃道生理鹽水。C.量。成人500~1000ml，小兒200~500ml。②取左側(cè)臥位，灌腸筒液面距離肛門(mén)40~60cm，肛管插入肛門(mén)7~10c充血性心力衰竭和水、納潴留病人，禁用生理鹽水灌腸；為傷寒病人灌腸時(shí)溶液量補(bǔ)超過(guò)500ml，液面距肛門(mén)的距離不超過(guò)30cm。急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病病人等禁忌灌腸.f擦管過(guò)程中注意觀察。若病人感覺(jué)腹脹或有便意，應(yīng)放低灌腸筒，減慢流速，并囑病人張口呼吸，減輕腹壓。若病人出現(xiàn)面色蒼白、出凌寒、劇烈腹痛、脈速、心慌氣急。應(yīng)立即停止灌腸，及時(shí)通知一聲驚醒處理。第70頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能（4）小量不保留灌腸道要點(diǎn)：①常用溶液為“1,2,3”溶液（即50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開(kāi)水90ml）；油劑（即甘油和溫開(kāi)水各50ml）。②灌腸速度不可過(guò)快，壓力宜低。液面距肛門(mén)<30cm，肛管插入肛門(mén)7~10cm，病人保留溶液10~20min再排便。③每次抽吸灌腸液時(shí)，應(yīng)反折肛管，以防空氣進(jìn)入引起腹脹（8）保留灌腸的要點(diǎn)：①在晚間睡前灌入為宜，灌前囑病人排尿、排便。②藥液。鎮(zhèn)靜催眠用10%水合氯醛，治療腸道感染用2%的黃連素、0.5%~1%新霉素等；量<200ml，溫度39~41℃。③體位。臀部抬高10cm。慢性細(xì)菌性痢疾，病變多在乙狀結(jié)腸或直腸，取左側(cè)臥位；阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側(cè)臥位，以提高療效。④肛管要細(xì)、液量要少插入要深、壓力要低。液面距肛門(mén)<30cm，肛管插入肛門(mén)10~15cm。⑤緩慢灌液，保留藥液1h以上。⑥肛門(mén)、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及大便失禁的病人，不宜做保留灌腸。（9）肛管排氣的目的：排除腸腔內(nèi)積氣，以交情腹脹。第71頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能肛管排氣的要點(diǎn)：①橡膠管一端插入水平液面以下，另一端與肛管連接。②肛管插入直腸15~18cm。③肛管保留時(shí)間不超過(guò)20min。查對(duì)：①“三查七對(duì)”：“三查”指操作前、操作中、操作后；“七對(duì)”指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法和時(shí)間。②檢查藥物的質(zhì)量。疑有變質(zhì)或過(guò)期應(yīng)放棄使用。4.藥物領(lǐng)取與保管標(biāo)識(shí)清晰：內(nèi)服藥藍(lán)標(biāo)簽，外用藥紅標(biāo)簽，劇毒藥黑標(biāo)簽。（3）按藥性保管：①易氧化或遇光變質(zhì)藥，裝入有色瓶?jī)?nèi)，放陰涼處，如氨茶堿、維生素c、鹽酸腎上腺素；針劑盒用黑紙遮蓋。②易揮發(fā)、潮解、風(fēng)化藥裝瓶蓋緊，如乙醇、酵母片、糖衣片。③易被熱破壞的藥物，放冰箱保存，如生化制劑（疫苗、抗毒血清、白蛋白）、胰島素注射液、青霉素皮試液④易燃燒藥物遠(yuǎn)離明火，如乙醇、乙醚、環(huán)氧乙烷。第72頁(yè)/共398頁(yè)第1章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能表2醫(yī)院常用外文縮寫(xiě)及中文譯意外文縮寫(xiě)中文譯意外文縮寫(xiě)中文譯意Od每日1次am上午Bid每日2次pm下午Tid每日3次ac飯前Qid每日4次pc飯后Qod每隔1次ID皮肉注射Biw每周2次H皮下注射Qh每小時(shí)1次IM或im肌肉注射Qn每晚1次IV或iv靜脈注射Hs臨睡前12n中午12：00Pm需要時(shí)（長(zhǎng)期）