腎活檢技術臨床應用及意義

關于腎活檢技術臨床應用及意義第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展歷史1923年首例開放腎活檢1934年首例經皮腎活檢1944年首例在X線造影定位下腎活檢1951年經皮腎活檢的大宗病例1957年首例結合負壓吸引針的開放腎活檢1961年超聲引導下腎穿刺活檢第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展歷史1968年手動式Tru-cut槽形針1973年開放條件下活檢鉗技術的應用1984年超聲定位并監(jiān)控全過程的腎活檢技術，并得到推廣1990年新型自動穿刺槍1990年50例經靜脈腎活檢的成功經驗1991年CT引導下腎活檢1991年腹腔鏡下腎活檢術的應用第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)展歷史國內從1958年開始開展經皮腎活檢。目前國內腎活檢例數最多的醫(yī)院是南京軍區(qū)總醫(yī)院，總數達9000余例。我院腎活檢例數3000余例。腎活檢例數較多的其他醫(yī)院主要分布在北京、上海、廣州和北戴河第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五方法簡介開放腎活檢(openrenalbiopsy)經皮腎活檢(percutaneouskidneybiopsy)經靜脈腎活檢(transvenousrenalbiopsy)腹腔鏡下腎活檢(laparoscopicrenalbiopsy)第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢活檢針的類型Tru-cut型穿刺針Franklin-Vim-Silverman型穿刺針Menghini型穿刺針自動負壓穿刺裝置第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢適應證（一）

臨床診斷腎穿刺適應證急性腎炎綜合征--腎功能急劇惡化，懷疑急進性腎炎--按急性腎炎治療2-3月病情無好轉原發(fā)性腎病綜合征--激素治療8周無效或直接進行腎活檢無癥狀性血尿--變形紅細胞臨床診斷不清無癥狀性蛋白尿--蛋白尿持續(xù)大于1.0g/24h診斷不清第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢適應證（二）

臨床診斷腎穿刺適應證繼發(fā)性或遺傳性腎臟病--臨床懷疑而無法確診時--腎臟病理資料對指導治療或判斷預后有重要意義急性腎功能衰竭--無法確定病因時移植腎--腎功能減退原因不清--嚴重排異反應決定是否切除移植腎--懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢禁忌證

絕對禁忌證重度高血壓伴明顯出血傾向雙側腎臟明顯縮?。?lt;8厘米）不能配合操作第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢禁忌證

相對禁忌證腎臟炎癥（腎盂腎炎、腎結核、腎膿腫等）腎腫瘤或腎臟動脈瘤多囊腎或腎臟大囊腫、單側腎

CRF

過度肥胖重度腹水腎臟位置過高或游走腎第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢高危人群病史中有肉眼血尿尤其反復肉眼血尿史，術后最易出現肉眼血尿。有長期高血壓，術前血壓控制不良。糖尿病腎病，尤其伴有高血壓和腎功能不全。慢性腎功能不全，病因為高血壓、糖尿病腎病、IgA腎病及慢性間質性腎炎。存在凝血功能障礙。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢嚴重高血壓

－嚴重高血壓作為腎活檢禁忌證被廣泛認可，但目前沒有文獻專門進行有關臨床研究。－早期文獻報道500例腎活檢患者中，有嚴重肉眼血尿的19例患者中12例有惡性高血壓。－Gault提出：嚴重高血壓在腎活檢前得到控制，將減少風險。伴血管收縮的疾病如淀粉樣變性、糖尿病腎病或血管炎等可增加出血風險。目前廣泛推薦允許進行腎活檢的最高血壓為140/90mmHg第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢CRF--222例CRF患者行腎活檢，成功率100%，滿足診斷需要占85%，肉眼血尿發(fā)生率1.35%，血腫6.3%，均由內科處理。--108例術后確診為IgA腎病的CRF患者行腎活檢，成功率100%，肉眼血尿和血腫，均由內科處理。嚴重腎萎縮(<8cm)，B超顯示腎臟輪廓不清，無法定位者不宜行腎活檢第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢術前準備詳細詢問病史注意有無出血性疾病和肉眼血尿、抗凝劑服用史。術前停用一切抗凝、抗血小板制劑，女性患者避免經期行腎活檢。出凝血功能檢查術前宣教作好解釋工作，緩解患者緊張情緒。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢術前準備呼吸訓練訓練患者在俯臥位時的呼吸和憋氣動作。術前注意事項控制血壓在130~140/80~85mmHg，體溫正常，無咳嗽及感染。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢術后護理平臥12-24小時，患者應盡量避免活動、下床大小便或做咳嗽動作，鼓勵多飲水。觀察穿刺后頭三次尿液的顏色，有無腰痛、腹痛癥狀。便秘者使用通便藥物或灌腸。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢術后平臥多長時間術后平臥24小時仍是公認的安全時間。國外對394例患者的觀察發(fā)現：主要的并發(fā)癥有46%在術后4小時內出現，79%在術后8小時，100%在術后12小時出現。國外的趨勢:術后平臥6小時，觀察12小時。我科總結96例腎穿患者，發(fā)現術后不同臥床時間與腎臟出血等并發(fā)癥無明顯相關。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢并發(fā)癥動靜脈內瘺發(fā)生率4.4%～16.9%，95%的動靜脈內瘺在2年內自行消失。腎周包膜下血腫發(fā)生率57%～91%。肉眼血尿國外報道發(fā)生率小于5%，國內報道發(fā)生率為12.1%。其它并發(fā)癥包括術后感染、誤穿其他臟器等。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢肉眼血尿和腎周血腫的處理絕對臥床，制動，避免咳嗽和增加腹壓，充分增加尿量增強止血和凝血功能，靜滴維生素K1、肌注立止血，盡量不使用止血敏小劑量垂體后葉素靜滴，初始6~8U/h，尿色轉淡后減至4U/h第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎活檢

選擇性腎動脈造影，超選擇性腎動脈分支栓塞止血術

手術止血、腎切除肉眼血尿和腎周血腫的處理第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五開放腎活檢來自日本的934例患者的經驗總結認為優(yōu)點：

開放腎活檢并發(fā)癥少能夠獲取足夠的腎組織缺點：

需要全身麻醉術后恢復時間長醫(yī)療費用高－Nephron,1987第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經靜脈內腎活檢優(yōu)點

出血流回到靜脈內包膜穿孔的幾率減少可應用于經皮腎活檢的禁忌證缺點

標本量不夠需要專家操作第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經靜脈內腎活檢適應證

有嚴重出血傾向機械通氣的患者聯合肝腎活檢單側（右）腎禁忌證

腎臟縮?。òぞ噌橖c小于2厘米）

上腔靜脈或右腎靜脈栓塞右頸內靜脈缺如或栓塞尿路擴張伴皮質變薄-AJKD,2000第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五經靜脈內腎活檢176例經靜脈內腎活檢患者總結：—83％的患者獲得具有診斷意義的腎組織，平均10±6個腎小球。—4例出現嚴重的腎周血腫，其中3例行輸血治療（術前均有嚴重的凝血障礙和/或腎臟縮小）—15例患者出現肉眼血尿，在1～4天內消失。—操作過程中的其他并發(fā)癥有氣胸、血胸、心律不齊、造影劑腎損害等。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腹腔鏡下腎活檢主要應用于不適合做經皮腎活檢的患者。1990~1998年的文獻報道最多例數為32例，其余均少于10例。平均手術時間為1.5小時，平均住院時間為1.7天，足夠的腎組織獲取率為100％，尚缺乏對照研究和長期隨訪資料。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期五腎活檢的意義一、促進了臨床腎臟病學和腎臟病理學的迅猛發(fā)展。二、提高了腎臟病的診治水平。

腎活檢可使84%的患者得到確診。腎活檢后臨床診斷修正