結(jié)核病的診斷與鑒別診斷

關(guān)于結(jié)核病的診斷與鑒別診斷第1頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病的診斷第2頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷面臨的情況：老年結(jié)核病相對(duì)或絕對(duì)的增多。腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，引起非AIDS的免疫損害。HIV/AIDS與TB的雙重感染。糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)，糖尿病病人是結(jié)核病的易感者。在結(jié)核病及其它肺部疾病中，非結(jié)核分枝桿菌分離率有所增多。肺部條件致病菌感染增多。第3頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷面臨的情況：

肺癌發(fā)病率在許多國(guó)家明顯增長(zhǎng)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率亦如此。許多全身性疾病可有肺部表現(xiàn)，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如胸內(nèi)結(jié)節(jié)病。多耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作中的嚴(yán)峻問(wèn)題。第4頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷面臨的情況：具有確診意義的細(xì)菌學(xué)檢查方法欠敏感。涂片法30-50%、培養(yǎng)法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特異性從95%降至50%SARS、人禽流感等傳染性非典型肺炎的暴發(fā)流行第5頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷存在的“困難”1.痰涂片及/或培養(yǎng)陽(yáng)性率低（30-50％）2.痰涂片AFB（＋）對(duì)肺結(jié)核診斷特異性降低3.結(jié)核菌培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢需與NTM鑒別4.肺結(jié)核與肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，易與其它疾病混淆第6頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷存在的“困難”（續(xù)）5.胸片不能或難于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變；6.HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改變7.PPD皮試、血清學(xué)診斷的特異性、敏感性均不理想、分子生物學(xué)方法有待改進(jìn)8.抗結(jié)核藥物可能有不良反應(yīng),診斷性治療受限.

第7頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核菌培養(yǎng)的假陽(yáng)性問(wèn)題Ruddy(2002)

倫敦常規(guī)微生物實(shí)驗(yàn)室假陽(yáng)性率0.54％Boer(2002)

荷蘭實(shí)驗(yàn)室假陽(yáng)性率2.4％Carroll等報(bào)告（2003）改良前處理方法污染率從7.3％降至2.1％第8頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五YilmazA,etal(土耳其)

回顧分析134例S（+）肺結(jié)核的診治過(guò)程：119例（88.8%）醫(yī)生延誤93例（69.4%）診斷延誤34例（25.4%）治療延誤

RespirMed2001;95(10):802-5第9頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第10頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核的診斷A、臨床表現(xiàn)B、

胸部X線表現(xiàn)C、

痰結(jié)核菌檢查D、

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)E、

纖支鏡檢查及通過(guò)纖支鏡所獲的分泌物、刷檢、支氣管肺泡灌洗液的檢查及活檢等激惹試驗(yàn)。F、

肺、胸膜、淋巴結(jié)及其它臟器的活檢G、血清學(xué)診斷H、分子生物學(xué)診斷（PCR、生物學(xué)探針RFLP）等。I、

診斷性治療第11頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、臨床表現(xiàn)第12頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五既往及現(xiàn)病史：結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜、角膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核性漿液膜炎等。肺外結(jié)核病。第13頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病易感人群：糖尿病矽肺糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑長(zhǎng)期使用者HIV（+）/AIDS慢性營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酗酒等肝硬變胃切除術(shù)后腎功能不全、透析治療者甲狀腺功能低下腫瘤患者精神病患者病毒感染后妊娠、分娩等第14頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、影像學(xué)檢查第15頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五影像學(xué)診斷技術(shù)

CRDRCTHRCTUFCTSpiro-CTMSCTMRI第16頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第17頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第18頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)：病變部位：以上葉尖后段、下葉尖段多見(jiàn)病變呈多形態(tài)性改變：滲出、干酪、空洞、纖維化、鈣化等空洞及支氣管播散灶動(dòng)態(tài)變化：短期內(nèi)無(wú)變化，病變吸收后常殘留纖維增殖灶、纖維干酪灶第19頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第20頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不典型結(jié)核病1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)：

1）急性粟粒性肺結(jié)核早期

2）縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核（包括隆凸下）（<1.0cm）

3）早期胸膜炎、心包炎（包括縮窄性心包炎）

4）隱蔽區(qū)結(jié)核病變：肺尖、胸膜下、心臟后、后肋膈竇、限局性胸膜炎、膿胸、胸椎椎旁膿腫、胸水掩蓋區(qū)等

5）支氣管結(jié)核

6）肺外結(jié)核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系及腦結(jié)核等2、病變部位不典型：如中葉舌段、下葉結(jié)核3、無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。喝聿ド?、病變發(fā)展迅速、結(jié)核菌素皮試(—)，結(jié)核病灶周?chē)鸁o(wú)或僅有輕度炎性肉芽腫性反應(yīng)第21頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

中下野肺結(jié)核的發(fā)生頻率

ChangC65例肺結(jié)核5.1％

KhanMA88例肺結(jié)核6.8％李亞軍等1208例肺結(jié)核7.9％我所111例肺結(jié)核16.8％‘

Pitthenik等17例AIDS/TB29％

Morris等93例老年肪結(jié)核46％

SemaUmut(37)DM+TB38%Khanna等DM+TB20%SPENCER1(42)DM+TB6.3%(S3)Kunban(273)DM+TB10.3%(S3)Perez-GuzmanDM+TB(192)19%(下野空洞29%)PTB(130)7%(下野空洞3%)第22頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、細(xì)菌學(xué)檢查第23頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五細(xì)菌學(xué)診斷

涂片和培養(yǎng)

涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的細(xì)菌學(xué)檢查方法。痰涂片檢查不僅可以明確結(jié)核傳染源，而且十分經(jīng)濟(jì)，符合我國(guó)國(guó)情。第24頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第25頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第26頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：靈敏度略高于涂片法；可以鑒定死菌與活菌；可進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn).

第27頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五快速培養(yǎng)儀檢測(cè)

BactecMGIT960快速培養(yǎng)系統(tǒng)BacTALERT3D快速培養(yǎng)系統(tǒng)第28頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五EstebanJ，etal(西班牙)405份血培養(yǎng)4.7%（+）（19例）（HIV+15例HIV–4例）

IntJTubercLungDis2001;5(8):763-8第29頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五McDonaldLC,etal

泰國(guó)、Malawi：344例病人255例（74%）HIV（+）：

血結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性者34例（10%）

Lancet1999;354:1159-63第30頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ShaferRW,etal(1989)HIV(+)/TB分枝桿菌血癥14%?BouzaE,etal(1993)HIV(-)/TB結(jié)核分枝桿菌血癥15%?GrinszteinB,etal(1997)HIV(+)/TB分枝桿菌血癥60%

結(jié)核分枝桿菌血癥15%

?MattarS,etal(1992)AIDS/TB結(jié)核分枝桿菌血癥100%第31頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五KarstaedtAs,etal(南非)257例HIV（+）者經(jīng)骨髓檢查證實(shí)83例結(jié)核病4例MAC感染4例隱球菌病8例血液系統(tǒng)腫瘤

QJM2001；94（2）：101-5第32頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五粟粒性結(jié)核病活檢證明肉芽腫病變的檢出率肝活檢88%（46）淋巴結(jié)活檢78%（56）骨髓65%（16）經(jīng)支氣管肺活檢60%（61）胸膜/其它漿膜55%（24）第33頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胡忠義等噬菌體裂解法（PhageSplitlingassay）快速鑒定結(jié)核分枝桿菌第34頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、分子生物學(xué)診斷第35頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五美國(guó)已批準(zhǔn)Accuprobe(Genprobe)、Amplicor(RocheDiagnosticsystem)試劑盒為直接擴(kuò)增試驗(yàn)（DATS）所用ATSWorkshop觀察結(jié)果：

AFB(+)標(biāo)本AFB(-)標(biāo)本敏感性77-80%95-96%48-53%特異性96-99%100%96-99%AmJRespirCritCareMed1997;155:1804-14第36頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陳效友等TaqMan-PCR168例活動(dòng)性肺結(jié)核，57例肺癌及34例健康人總例數(shù)陽(yáng)性率（痰）陽(yáng)性率（外周血）TaqMan-PCR16853%61.3%PCR16848.2%43.5%涂片16833.3%Bactec法14636.3%改良羅氏法14221.8%肺癌假陽(yáng)性率（痰）3.5%

（血）5.3%第37頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五武煒潘毓萱等7H12半流培基與PCR結(jié)合（痰涂片陰性病人29例）培養(yǎng)4、7、10、14、28天的累計(jì)陽(yáng)性率各為79.3%、86.2%、89.7%、93.1%、100%顯著高于同期的LJ固體及半流培基培養(yǎng)結(jié)果第38頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五八、免疫學(xué)診斷第39頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五細(xì)胞因子檢測(cè)ArendSM,etal37例結(jié)核病，12例PPD（+），14例BCG接種者，8例健康者PBMC分別與ESAT-6，CFP-10共同培育后檢測(cè)上清液IFNγ經(jīng)ESAT-6，CFP-10刺激后92%及89%結(jié)核病人IFNγ

升高。如以300pg/ml為切割值：其敏感性、特異性各為84%及100%JInfectDis2000;181:1850-54第40頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Lalvani47例細(xì)菌學(xué)肯定的結(jié)核病人PMBC經(jīng)ESAT-6刺激后IFNγ

分泌細(xì)胞計(jì)數(shù)96%病人及8%BCG接種者對(duì)ESAT-6有應(yīng)答反應(yīng)：ESTA-6特異性T細(xì)胞——IFNγ分泌細(xì)胞達(dá)200個(gè)/106PBMC（均數(shù)）第41頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、菌陰肺結(jié)核

肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為：1．具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2．抗結(jié)核治療有效。3．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4．BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。5．支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。6．結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。7．痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測(cè)陽(yáng)性。8．肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以1～5項(xiàng)為主要指標(biāo)，6～8項(xiàng)為參考指標(biāo)。第42頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核的鑒別診斷第43頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)有“同病異癥”，“同癥異病”影像學(xué)表現(xiàn)有“同病異影”，“同影異病”第44頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五“目前仍無(wú)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室診斷方法可以替代醫(yī)生對(duì)病人的全方位的觀察、綜合的分析、診斷與鑒別診斷”第45頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第46頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第47頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第48頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部圓形陰影的各種病因（續(xù)）五肺外病變酷似肺內(nèi)病變者葉間積液、包裹性積液、胸膜間皮瘤、胸壁腫瘤、乳頭陰影第49頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因一、感染性疾病

1.結(jié)核病2.百日咳

3.傳染性單核細(xì)胞增多癥4.支原體肺炎

5.炭疽、風(fēng)疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎

6.組織胞漿菌病、球孢子菌病二、惡性腫瘤

1.惡性淋巴瘤2.癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.白血病第50頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因

（續(xù)）三、外源性過(guò)敏性肺炎－農(nóng)民肺四、矽肺、慢性鈹中毒五、免疫性疾病

1.熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥

2.嗜酸性肉芽腫六、原因不明

1.結(jié)節(jié)病2.特發(fā)性間質(zhì)纖維化

3.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥第51頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五七、其它縱膈腫瘤神經(jīng)纖維瘤畸胎瘤、皮樣囊腫胸腺瘤胸骨后甲狀腺腫惡性淋巴瘤主動(dòng)脈瘤心包囊腫食道賁門(mén)失弛緩癥所致的食道擴(kuò)張第52頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部空腔性疾病的各種病因一、感染性疾病

1.肺結(jié)核空洞2.肺化膿

3.NTM肺病4.肺放線菌、曲菌病

5.阿米巴肺膿腫6.包蟲(chóng)囊腫二、癌性空洞三、肺部囊性疾病

1.支氣管囊腫、肺大泡、囊性支氣管擴(kuò)張、隔離肺第53頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部空腔性疾病的各種病因（續(xù)）四、結(jié)締組織病肺類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、壞死性肉芽腫五、感染性肺梗塞六、胸膜疾病酷似肺內(nèi)空洞性疾病第54頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第55頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第56頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第57頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部彌漫性陰影檢查、分析項(xiàng)目1.病史感染中毒癥狀、職業(yè)病史、多臟器損害病史、過(guò)敏反應(yīng)史、用藥史2.體檢雙肺中下部裂帛音、肺氣腫、杵狀指、心率、心界、皮膚關(guān)節(jié)痛3.X線表現(xiàn)病變形態(tài)、分布、胸膜、肋骨、肺體積、心臟等4.實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體系列、抗結(jié)核抗體、血沉、血象、痰細(xì)胞學(xué)、血清ACE、ANCA、腎功能、尿常規(guī)第58頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部彌漫性陰影檢查、分析項(xiàng)目(續(xù))5.免疫學(xué)指標(biāo)

PPDT淋巴細(xì)胞亞群CEAKveinBAL6.肺功能檢查7.活體組織檢查8.SPCTHRCTMSCT等9.治療反應(yīng)及其它第59頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部X線表現(xiàn)的分析1.彌漫性陰影的分布特點(diǎn):

對(duì)稱(chēng)性、三均勻、上中多于下野、中下肺多于上肺野2.基本病變線條網(wǎng)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀、絨毛樣、結(jié)節(jié)樣3.結(jié)節(jié)大小、邊緣清晰與否4.有無(wú)融合趨向第60頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺部X線表現(xiàn)的分析（續(xù)）5.有無(wú)Air-bronchogram6.有無(wú)鈣化7.肺門(mén)、胸膜、心臟、淋巴結(jié)情況8.肺體積有無(wú)縮小第61頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期五以浸潤(rùn)滲出病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核需注意與下列疾病鑒別肺炎克雷伯桿菌性肺炎嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎肺真菌病支氣管源性肺化膿壞死性肉芽腫卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎阿米巴性肺