肝臟鐮狀韌帶旁假

關于肝臟鐮狀韌帶旁假第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝臟鐮狀韌帶旁假病灶

李艷第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

肝的韌帶Ligamentsofliver鐮狀韌帶Falciformligamentofliver

冠狀韌帶Coronaryligament

肝圓韌帶Ligamentumtereshepatis

左右三角韌帶Leftandrighttriangularligaments

肝胃韌帶Hepatogastricligament

肝十二指腸韌帶Hepatoduodenalligament

第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五左右三角韌帶Leftandrighttriangularligaments

鐮狀韌帶Falciformligamentofliver

冠狀韌帶Coronaryligament

肝圓韌帶Ligamentumtereshepatis

第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝胃韌帶Hepatogastricligament肝十二指腸韌帶Hepatoduodenalligament

第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn)部位：肝左葉內(nèi)側段或（和）左葉外側段前緣鐮狀韌帶旁。大多數(shù)為單發(fā)，且多位于左葉內(nèi)側段，少部分位于左葉外側段，極少數(shù)有2個鐮旁假病灶，分別位于左葉內(nèi)側段和左葉外側段，且呈對稱性分布。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn)大?。憾噍^小，一般最大徑線小于2.5cm。形態(tài)：形狀不一，可為不規(guī)則形、類圓形或三角形。CT表現(xiàn)：門靜脈期均呈低密度影，平掃、動脈期、平衡期或延遲期可為等或低密度影。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn)分型：根據(jù)平掃時密度可將其分為A型和B型。將平掃呈等密度者稱為A型鐮旁假病灶，將平掃呈低密度者稱為B型鐮旁假病灶。

A型占絕大多數(shù)，B型僅占少數(shù)，有報道稱A型占91%,B型占9%。

第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn)發(fā)生率：普通CT增強僅見于1%的患者，而螺旋CT增強掃描門靜脈期可見于9%-17%的患者。發(fā)生率的高低不等可能與CT掃描速度和增強掃描方法（對比劑量、注藥流速和門靜脈期開始掃描時間）有關，還可能與病例構成有關（如較少發(fā)生于肝硬化患者）。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平掃及動脈期均未見異常密度影，門靜脈期可見鐮狀韌帶旁有兩個不規(guī)則形的低密度影，于鐮狀韌帶兩側對稱分布，延遲期未見異常。符合A型鐮旁假病灶低密度區(qū)平掃動脈期靜脈期延遲期第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

肝左葉鐮狀韌帶旁可見一低密度影，于平掃、動脈期、門靜脈期均呈低密度。符合B型鐮旁假病灶平掃動脈期靜脈期第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動脈期靜脈期平衡期延遲期第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝鐮旁假病灶的形成原因和機制

鐮旁肝局部特殊血供因素鐮旁肝局部脂肪侵潤第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁肝局部特殊血供因素肝門靜脈的組成和位置：肝門靜脈是一條短粗的靜脈干，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。進入肝十二指腸韌帶內(nèi)，在膽總管和肝固有動脈之間的后方上行至肝門，分左、右支進入肝左、右葉。?絕大多數(shù)人肝左葉鐮狀韌帶旁肝實質(zhì)由肝門靜脈左支供血，少數(shù)人由附臍靜脈供血。門靜脈左支與附臍靜脈間有微小交通。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁肝局部特殊血供因素肝門靜脈主要屬支：腸系膜上靜脈superiormesentericvein

腸系膜下靜脈interiormesentericvein

脾靜脈splenicvein

胃左靜脈leftgastricvein

胃右靜脈rightgastricvein

膽囊靜脈cysticvein

附臍靜脈paraumbilicalvein第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五附臍靜脈paraumbilicalvein膽囊靜脈cysticvein腸系膜上靜脈superiormesentericvein胃左靜脈leftgastricvein胃右靜脈rightgastricvein脾靜脈splenicvein腸系膜下靜脈inferiormesentericvein第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁肝局部特殊血供因素

CT增強掃描門靜脈期所見鐮旁假病灶與CTAP上顯示的鐮旁門靜脈灌注缺損假病灶在部位和大小方面相當一致，提示這些患者該區(qū)域沒有或較少門靜脈供血。按肝血供平衡的原則，門靜脈供血少則肝動脈供血要增加，但單層動態(tài)CT、螺旋CT肝動脈期以及CTA并未見到鐮旁假病灶區(qū)域的異常強化表現(xiàn)，說明這些患者該區(qū)域既無或較少門靜脈供血，也無或較少肝動脈供血，而是可能接受其他來源的供血，其靜脈供血可能來源于附臍靜脈。門靜脈臍靜脈臍周靜脈網(wǎng)第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五附臍靜脈臍周靜脈網(wǎng)附臍靜脈是作為肝門靜脈系中交通上下腔靜脈的重要屬支靜脈，由臍周靜脈網(wǎng)形成而匯入肝門靜脈。門靜脈第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五出生前成對的附臍靜脈獨立引流進入靜脈竇，隨著卵黃靜脈發(fā)展成門靜脈，左側附臍靜脈流入門靜脈左支，右側則消失。生后附臍靜脈纖維變形成圓韌帶，內(nèi)含連續(xù)不全閉鎖的殘腔，90％可用探針溝通。正常附臍靜脈不開放或開放很小，僅88％個體可以觀測到，CT圖像上多不顯示。門靜脈附臍靜脈臍周靜脈網(wǎng)第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁肝局部特殊血供因素

部分人附臍靜脈收集臍周的部分血液，沿著位于肝鐮狀韌帶游離緣的臍靜脈索即肝圓韌帶走行并進入肝左葉，經(jīng)肝血竇與門脈左支相通，正常時附臍靜脈血流是向肝性。文獻報道鐮旁假病灶很少發(fā)生在肝硬化患者，這可能是因肝硬化門脈壓力增加，附臍靜脈的向肝性血流變成了離肝性血流。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五目前有關附臍靜脈起始、分布、開放率以及與臍靜脈的關系尚有爭議。高從敬等通過尸體解剖研究認為附臍靜脈在圓韌帶近側段由門靜脈左支發(fā)出2－4條細小分之組成，遠側段來自臍周靜脈網(wǎng)分支。林貴認為附臍靜脈位于鐮狀韌帶背側游離緣，萎癟細小，直徑小于2mm，走行于圓韌帶兩側，上行進入肝左葉，并與門靜脈周圍細小分支溝通。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁肝局部特殊血供因素因門靜脈回流較附臍靜脈回流相對較快，快速團注對比劑后適時地（門靜脈期）快速掃描，將提高肝實質(zhì)與鐮旁肝附臍靜脈回流區(qū)域的強化（密度）差別，從而出現(xiàn)鐮旁區(qū)域肝左葉低密度假病灶；進入平衡期或延遲期后，動脈和靜脈中的對比劑含量達到平衡，這種強化差別即消失，即低密度病灶又轉為等密度而不能分辨。這可解釋絕大多數(shù)的A型鐮旁假病灶在延遲掃描期又轉為等密度。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五肝鐮旁假病灶的形成原因和機制鐮旁肝局部特殊血供因素鐮旁肝局部脂肪侵潤第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁肝局部脂肪侵潤Yoshikawa等報道5例在普通CT增強（相當于門靜脈期）顯示為低密度的鐮旁假病灶，經(jīng)手術證實為局部脂肪侵潤。Ohashi等認為CT平掃即呈低密度的鐮旁假病灶可能代表脂肪侵潤，也即是說B型鐮旁假病灶可能是因局部脂肪侵潤所致。鐮旁局部特殊血供可能引起局部肝組織缺氧，而缺氧可引起局部脂肪侵潤，這樣，鐮旁肝局部脂肪侵潤的基礎可能也是特殊血供所致。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鐮旁假病灶與肝實質(zhì)病變的鑒別原發(fā)性肝癌hepatiocellarcarcinoma肝轉移瘤hepaticmetastases肝血管瘤hepaticcavernoushaemangioma肝囊腫hepaticcystic肝膿腫hepaticabscess第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五與原發(fā)性肝癌鑒別動脈供血型：動脈期病灶強化，或出現(xiàn)腫瘤血管、血管增多、腫瘤染色等征象。門靜脈供血型：動脈期病灶實質(zhì)CT值無明顯變化，門靜脈期病灶實質(zhì)強化。肝動脈和門靜脈雙重供血型：動脈期病灶強化，門靜脈期病灶實質(zhì)CT值不降低，呈等或高密度。少血供型：見下篇第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五與原發(fā)性肝癌鑒別少血供型：動脈期和門靜脈期病灶實質(zhì)均無明顯強化，均呈低密度。此型可能有類似A型鐮旁假病灶的CT表現(xiàn)。少血供型多為高分化小肝細胞癌，多見于有肝硬化基礎患者，可發(fā)生在任何部位，與鐮旁假病灶不同。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動脈期靜脈期平衡期延遲期第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動脈期動脈期靜脈期靜脈期第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五與肝轉移瘤鑒別少血供型：動脈期部分無強化，部分呈輕度環(huán)狀強化，門靜脈期呈環(huán)狀厚壁強化，顯示“牛眼”征象，平衡期多數(shù)病例瘤灶強化消退與肝實質(zhì)呈等密度。富血供型：動脈期主要表現(xiàn)為明顯環(huán)狀強化，門靜脈期、平衡期強化消退。肝轉移瘤較少發(fā)生于肝硬化患者，其中少數(shù)少血供者也可能有類似B型鐮旁假病灶的CT表現(xiàn)。但肝轉移瘤可發(fā)生于任何部位，常為多發(fā)，部分病灶呈“牛眼征”。鐮旁假病灶常為單發(fā)，偶為2個呈對稱性分布于肝左葉內(nèi)外側段前緣鐮狀韌帶旁。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平掃動脈期靜脈期第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平掃動脈期靜脈期延遲期第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五與肝血管瘤鑒別平掃出現(xiàn)低密度，增強后立即出現(xiàn)邊緣性強化，延遲掃描后出現(xiàn)等密度。平掃動脈期第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動脈期動脈期靜脈期靜脈期第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五與肝囊腫鑒別平掃時呈水樣低密度，增強后未見強化。平掃平掃第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平掃靜脈期第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五與肝膿腫鑒別平掃：均呈單發(fā)或多發(fā)低密度灶，大小不等，密度不均，病灶內(nèi)部可見圓形或不規(guī)則形更低密度液化壞死區(qū)。動脈期：病灶附近正常肝組織有高灌注現(xiàn)象，呈斑片狀或楔狀高密度強化。門靜脈期：病灶內(nèi)可見不規(guī)則分隔，病灶周圍可見低密度水腫帶。延遲期：膿腫壁、分割及水腫帶均呈等密度。只有病灶內(nèi)壞死區(qū)始終無變化，呈低密度。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五平掃平掃第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五動脈期靜脈期延遲期第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五小結肝臟鐮狀韌帶旁假病灶可見于極少數(shù)患者，位于肝左葉內(nèi)側段或（和）左葉外側段前緣鐮狀韌帶旁；多為單發(fā)，且多位于左葉內(nèi)側段，極少數(shù)有2個病灶，呈對稱性分布，病灶多較小，形狀不一。鐮旁假病灶的形成是由于鐮狀韌帶旁局部肝實質(zhì)的異常血供及脂肪侵潤引起。多數(shù)人鐮狀韌帶旁的局部肝實質(zhì)由門靜