胃癌的外科治療

關(guān)于胃癌的外科治療第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的解剖胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因體型、體位、胃內(nèi)容物的多少及呼吸而改變，有時(shí)胃大彎可達(dá)臍下甚至盆腔。一般將胃分為四個(gè)區(qū)域第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.賁門(mén):食管與胃交界處，在第11胸椎左側(cè)，其近端為食管下端括約肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，與第七肋軟骨胸骨關(guān)節(jié)處于同一平面。2.胃底:胃的最上部分，位于賁門(mén)至胃大彎水平連線之上。胃底上界為橫膈，其外側(cè)為脾。3.胃體:胃底以下部分為胃體，其左界為胃大彎，右界為胃小彎；胃小彎垂直向下突然轉(zhuǎn)向右，其交界處為胃角切跡，胃角切跡到對(duì)應(yīng)的胃大彎連線為其下界。胃體所占面積最大，含大多數(shù)壁細(xì)胞和主細(xì)胞。4.幽門(mén):位于第一腰椎右側(cè)，幽門(mén)括約肌連接胃竇和十二指腸。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌的轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延賁門(mén)胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤(rùn)。分化差浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無(wú)轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌的轉(zhuǎn)移途徑3.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞進(jìn)入門(mén)靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。4.腹膜種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌組織浸潤(rùn)至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第1組（No.1） 賁門(mén)右淋巴結(jié)第2組（No.2） 賁門(mén)左淋巴結(jié)第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié)第4sa組（No.4sa）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）第4sb組（No.4sb）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）第4d組（No.4d）大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）第5組（No.5） 幽門(mén)上淋巴結(jié)第6組（No.6） 幽門(mén)下淋巴結(jié)第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第7組（No.7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第8a組（No.8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第8p組（No.8p） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組（No.9） 腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)第10組（No.10） 脾門(mén)淋巴結(jié)第11p組（No.11p） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第11d組（No.11d） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組（No.12a）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）第12b組（No.12b）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組（No.12p）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門(mén)靜脈）第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第13組（No.13）胰頭后淋巴結(jié)第14v組（No.14v）沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組（No.14a）沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)第15組（No.15）結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)第16a1組（No.16a1） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a1第16a2組（No.16a2） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a2第16b1組（No.16b1） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b1第16b2組（No.16b2） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b2第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五日本胃癌處理公約第13版，胃癌分為3站20組。根據(jù)我國(guó)的胃癌發(fā)病特點(diǎn)，臨床上更多參照日本。第17組（No.17） 胰頭前淋巴結(jié)第18組（No.18） 胰下淋巴結(jié)第19組（No.19） 膈下淋巴結(jié)第20組（No.20） 食管裂孔淋巴結(jié)第110組（No.110）胸部下食管旁淋巴結(jié)第111組（No.111）膈上淋巴結(jié)第112組（No.112）后縱隔淋巴結(jié)第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍NCCN:在東亞，胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是可根治性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在西方國(guó)家，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)廣泛清掃可以提供更準(zhǔn)確的分期但是對(duì)于延長(zhǎng)生存時(shí)間的作用仍不明確。不過(guò)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于清掃足夠的淋巴結(jié)(15枚或者更多)有利于分期已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)。

第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌淋巴結(jié)記憶口訣1234賁門(mén)右左小大彎5678幽門(mén)上下胃左肝91011干周脾門(mén)脾動(dòng)脈121314肝十二胰后系膜邊1516結(jié)中動(dòng)脈腹主旁第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的血供

第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的血供胃是胃腸道中血供最豐富的器官，來(lái)自腹腔動(dòng)脈及其分支。沿胃大、小彎形成兩個(gè)動(dòng)脈弓，再發(fā)出許多分支到胃前后壁。（1）胃左動(dòng)脈：起于腹腔干，是腹腔干的最小分支，而是胃的最大動(dòng)脈。左上方經(jīng)胃胰腹膜皺襞達(dá)賁門(mén)，向上發(fā)出食管支與賁門(mén)支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前后壁，在胃角切跡處與胃右動(dòng)脈相吻合，形成胃小彎動(dòng)脈弓。

第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的血供（2）胃右動(dòng)脈：起源自肝固有動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，行走至幽門(mén)上緣，轉(zhuǎn)向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動(dòng)脈吻合。（3）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈：起于脾動(dòng)脈末端，從脾門(mén)經(jīng)脾胃韌帶進(jìn)入大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，分布于胃體部大彎側(cè)左下部，與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合，形成胃大彎動(dòng)脈弓。胃大部切除術(shù)常從第一支胃短動(dòng)脈處在胃大彎側(cè)切斷胃壁。

第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的血供（4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：起自胃十二指腸動(dòng)脈，在大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈相吻合，分布至胃大彎右半部分。（5）胃短動(dòng)脈：脾動(dòng)脈末端的分支，一般4-5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。（6）胃后動(dòng)脈：系脾動(dòng)脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經(jīng)胃膈韌帶，到達(dá)胃底部后壁。

第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的血供（7）左膈下動(dòng)脈：由腹主動(dòng)脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門(mén)。胃大部切除術(shù)后左膈下動(dòng)脈對(duì)殘胃血供有一定作用。胃的動(dòng)脈間有廣泛吻合支，如結(jié)扎胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈四根動(dòng)脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動(dòng)脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃的血供

第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療手術(shù)治療仍是治療胃癌的主要手段，也是唯一能夠治愈胃癌的方法。凡是胃癌診斷明確，術(shù)前檢查無(wú)明顯轉(zhuǎn)移征象，身體狀況允許，能耐受手術(shù)者應(yīng)積極手術(shù)。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療原則：目標(biāo)在于根治性切除(R0切除)切出足夠的胃、大小網(wǎng)膜、引流區(qū)淋巴結(jié)胃切緣距離腫瘤5cm推薦D2式淋巴結(jié)清除，至少檢出15枚淋巴結(jié)不推薦常規(guī)預(yù)防性脾切除第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療根據(jù)治愈性分為：

根治性手術(shù)

姑息性手術(shù)根據(jù)切除部位分為：

全胃切除術(shù)

近端胃切除術(shù)

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍分為：D0：未能全部清除第1站淋巴結(jié)D1：全部清除第1站淋巴結(jié)D2:全部清除第1、2站淋巴結(jié)D3:全部清除第1、2、3站淋巴結(jié)

第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療:禁忌癥：（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除；（3）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療1.切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosaresection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。

第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療2.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除三分之二以上胃的D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層（肌層或以上，即進(jìn)展期胃癌），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。

第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療3.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑K器者。4.姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥：早期并發(fā)癥：出血：包括腹腔內(nèi)出血及胃腸腔內(nèi)出血。后者包括吻合口出血及十二指腸殘端出血。胃癌術(shù)后胃出血多為吻合口出血，發(fā)生胃出血的原因主要為縫合胃壁時(shí)未能完全縫閉血管，特別是在全層縫合過(guò)淺或不嚴(yán)密的情況下，有時(shí)胃壁血管向黏膜內(nèi)出血不宜發(fā)現(xiàn)。吻合口瘺：吻合口瘺是胃癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大的痛苦。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技巧不斷改善及吻合器的應(yīng)用，胃癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸吻合術(shù)低。胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因多為組織水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、吻合技術(shù)欠缺等，一般術(shù)后2－3天內(nèi)發(fā)生的吻合口漏常為手術(shù)技術(shù)所致，7－9天出現(xiàn)的漏多因其他綜合因素。臨床表現(xiàn)：腹膜刺激征及引流液出現(xiàn)異常。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥：早期并發(fā)癥：胃癱：早期和晚期。早期,病人多于術(shù)后2-3天，多在停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時(shí)緩解，胃腸減壓抽出大量液體。晚期：術(shù)后數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年，表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，并有惡心嘔吐等癥狀，嘔吐后癥狀減輕。十二指腸殘端瘺：多見(jiàn)于十二指腸殘端處理不當(dāng)及畢Ⅱ輸入袢梗阻。表現(xiàn)急性腹膜炎引流液出現(xiàn)異常。第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥：晚期并發(fā)癥：貧血：全胃切除術(shù)多見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞性貧血，與缺乏內(nèi)因子有關(guān)。胃大部分切除術(shù)后多見(jiàn)于缺鐵性貧血，由