疼痛規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)課件

疼痛規(guī)范化護(hù)理疼痛概述1342疼痛治療原則疼痛護(hù)理操作流程常用疼痛評(píng)估工具

主要內(nèi)容2疼痛規(guī)范化護(hù)理

1.疼痛概述3疼痛規(guī)范化護(hù)理

疼痛？……疼痛（Pain）是伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的主觀感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

惡性腫瘤在病變進(jìn)程中體現(xiàn)的疼痛癌痛—4疼痛規(guī)范化護(hù)理體溫脈搏

呼吸血壓疼痛2002年第十屆世界疼痛大會(huì)第五大生命體征5疼痛規(guī)范化護(hù)理全世界關(guān)注的話題

世界疼痛日主題（10.11）2004年:免除疼痛是患者的基本權(quán)利

2005年:疼痛無(wú)憂,幸福相伴2006年:關(guān)注老年疼痛2007年：關(guān)注女性疼痛

2008年：抗擊癌癥痛關(guān)注口面痛（2013年）；神經(jīng)病理學(xué)疼痛（2014年）；關(guān)注關(guān)節(jié)痛（2015年）6疼痛規(guī)范化護(hù)理

疼痛的概念疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感受（WHO1999）。北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）1978年對(duì)疼痛(pain)所下的定義是：“個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感受”。

7疼痛規(guī)范化護(hù)理疼痛的主要原因

腫瘤侵犯-78.2%

腫瘤治療-8.2%

腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛-7.2%不是直接由腫瘤侵犯引起的-6%

以上兩種原因-7%癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版20028疼痛規(guī)范化護(hù)理急性疼痛：在幾小時(shí)、幾天、直至6個(gè)月以內(nèi)可緩解的疼痛。慢性疼痛：持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。癌痛：常為慢性疼痛。疼痛的分類(lèi)常發(fā)生于急性外傷、疾病或外科手術(shù)后，迅速且程度不等痊愈后疼痛消失，也可自愈原因：腫瘤侵犯所致抗腫瘤治療所致與腫瘤相關(guān)的痛非腫瘤或治療所致常發(fā)生于慢性非惡性疼痛伴隨疲乏、失眠、食欲減退、體重下降、抑郁和憤怒等癥狀9疼痛規(guī)范化護(hù)理疼痛評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)疼痛是患者的主觀感受，意識(shí)清醒的患者，疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴。兒童或無(wú)法自我表述的患者，應(yīng)鼓勵(lì)家屬或照顧者匯報(bào)，或通過(guò)表情、行為表現(xiàn)來(lái)評(píng)估。10疼痛規(guī)范化護(hù)理護(hù)士在疼痛管理中的作用患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估者鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者其他專(zhuān)業(yè)人士的協(xié)作者給予患者支持、關(guān)懷的照顧者健康知識(shí)的教育者、指導(dǎo)者11疼痛規(guī)范化護(hù)理

2.常用疼痛評(píng)估工具12疼痛規(guī)范化護(hù)理常用疼痛評(píng)估工具1、主觀疼痛評(píng)估工具

分值項(xiàng)目０１２面部表情肌肉放松：面部表情平靜，中性表情皺眉頭：面肌緊張，眉頭和下巴都有皺紋哭鬧不哭：安靜、不哭嗚咽，間歇性哭泣大哭：大聲尖叫、聲音不斷響亮的、刺耳的、持續(xù)的呼吸形態(tài)放松：孩子平常的狀態(tài)呼吸形態(tài)改變：不規(guī)則、比平?？臁⑵翚馐直鄯潘苫蚴芟蓿簺](méi)有肌肉的僵直，偶爾手臂隨機(jī)的運(yùn)動(dòng)屈曲、伸展：緊張、手臂伸直、很快地伸展或屈曲腿放松或受限：沒(méi)有肌肉的僵直，偶爾腿部隨機(jī)的運(yùn)動(dòng)屈曲、伸展：緊張、腿部伸直、很快地伸展或屈曲覺(jué)醒狀態(tài)入睡、覺(jué)醒：安靜、平和、入睡或覺(jué)醒或平靜緊急、局促不安：激惹新生兒疼痛評(píng)估量表（NIPS）

分值項(xiàng)目０１２哭鬧無(wú)(非高調(diào)哭)高調(diào)哭但可安撫高調(diào)哭但不可安撫SPO2＞95%所需氧濃度無(wú)<30%>30%生命體征增高心率和平均壓≤術(shù)前值心率或平均壓增高但幅度＜術(shù)前值的20%心率或平均壓增高幅度＞術(shù)前值的20%面部表情無(wú)痛苦表情痛苦表情痛苦表情伴有呻吟睡眠障礙無(wú)頻繁覺(jué)醒不能入睡CRIES量表

分值項(xiàng)目012臉Face無(wú)特殊表情或微笑偶爾面部扭曲或皺眉，淡漠經(jīng)常下頜顫抖，緊閉牙關(guān)腿Leg正?；蚍潘勺藙?shì)不安，緊張，維持于不舒服的姿勢(shì)踢腿或腿部拖動(dòng)體位Activity安靜躺著，正常體位，活動(dòng)正常扭曲，輾轉(zhuǎn)不安，緊張身體痙攣、僵硬、抽動(dòng)哭鬧Cry不哭（清醒或安睡）呻吟，抽泣，偶爾訴痛一直哭鬧、尖叫，經(jīng)常訴痛可安撫性Consolability滿足、放松偶爾擁抱撫摸和言語(yǔ)可被安撫難于被安撫行為學(xué)評(píng)估量表（FLACC）

分值項(xiàng)目012臉部肌肉/表情放松緊張，皺眉，扭曲經(jīng)常皺眉，咬牙休息安靜，肢體活動(dòng)正常偶有些休息不好躁動(dòng)不安，無(wú)法休息，頻繁改變休息體位肌肉緊張肌肉放松肌張力增加，手指或腳趾屈曲肌肉僵硬發(fā)聲無(wú)異常偶爾發(fā)出呻吟、哼聲、抽泣聲頻繁或一直發(fā)出呻吟、哼聲、哭泣聲安撫滿足、放松通過(guò)談話或分散注意力得到了安撫難于被安撫行為學(xué)評(píng)估量表（FLACC）

分值項(xiàng)目0

121、面部表情放松：未觀察到肌肉緊張緊張：表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張痛苦貌：出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉2、身體運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過(guò)活動(dòng)吸引注意力拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻擊工作人員3、四肢肌肉緊張度放松：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力緊張僵硬：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力非常緊張僵硬：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成動(dòng)作4a、人機(jī)同步（針對(duì)插管患者）呼吸機(jī)耐受：呼吸機(jī)無(wú)報(bào)警，機(jī)械通氣易咳嗽但可耐受：呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止呼吸機(jī)對(duì)抗：人機(jī)不同步，機(jī)械通氣中斷，報(bào)警頻繁4b、發(fā)聲（針對(duì)未插管患者）說(shuō)話語(yǔ)調(diào)正常：沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（COPPT）13疼痛規(guī)范化護(hù)理1、住院患者—篩查每位住院新病人在入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查、評(píng)估。住院患者要求每天至少評(píng)估一次。所有有創(chuàng)操作后（不包括注射）必須有疼痛的再次評(píng)估并記錄（尤其要關(guān)注患者咳嗽、翻身及其他活動(dòng)時(shí)疼痛程度并做好相應(yīng)的記錄）。鎮(zhèn)痛泵使用期間至少每4h評(píng)估一次患者疼痛程度、是否出現(xiàn)副作用、是否需要調(diào)整和補(bǔ)充方案等，并記錄在術(shù)后護(hù)理記錄單中。鎮(zhèn)痛泵用完后記錄停用時(shí)間。疼痛評(píng)估管理14疼痛規(guī)范化護(hù)理1、住院患者—評(píng)估記錄頻率

NRS≤3分的疼痛每日評(píng)估并記錄一次疼痛評(píng)分；中度疼痛（4-6分），每班評(píng)估記錄；重度疼痛（7-10分），每小時(shí)評(píng)估記錄，直至疼痛評(píng)分≤6分。患者手術(shù)后至少需連續(xù)評(píng)估三班。給予藥物治療的患者在用藥后進(jìn)行再次評(píng)估，根據(jù)用藥途徑不同，再次評(píng)估的時(shí)間也有不同，口服給藥后1小時(shí)評(píng)估，皮下或肌肉給藥后30分鐘評(píng)估，靜脈給藥后15分鐘評(píng)估。疼痛評(píng)估管理15疼痛規(guī)范化護(hù)理2、門(mén)診、急診患者要求在30分鐘內(nèi)完成。疼痛評(píng)估管理16疼痛規(guī)范化護(hù)理

3.疼痛治療原則17疼痛規(guī)范化護(hù)理疼痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化用藥注意具體細(xì)節(jié)原則ABCDE18疼痛規(guī)范化護(hù)理

個(gè)體化綜合治療化療放療社會(huì)、心理學(xué)支持輔助鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物外科手術(shù)麻醉手段疼痛治療原則

根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。19疼痛規(guī)范化護(hù)理WHO疼痛三階梯療法123非阿片類(lèi)弱阿片類(lèi)±1階段強(qiáng)阿片類(lèi)±12階段最痛無(wú)痛21疼痛規(guī)范化護(hù)理

規(guī)范化疼痛處理目標(biāo)持續(xù)有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量

是一種平衡的尋找過(guò)程22疼痛規(guī)范化護(hù)理

4.疼痛護(hù)理操作流程23疼痛規(guī)范化護(hù)理實(shí)施鎮(zhèn)痛疼痛護(hù)理操作流程

Title評(píng)估觀察記錄健康教育隨訪24疼痛規(guī)范化護(hù)理常規(guī)量化動(dòng)態(tài)全面評(píng)估疼痛評(píng)估原則必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料25疼痛規(guī)范化護(hù)理

疼痛評(píng)估

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)

-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過(guò)程

-評(píng)估療效，調(diào)整方案

-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁刺弁粗委煹谝徊?6疼痛規(guī)范化護(hù)理評(píng)估工具詢問(wèn)閱讀觀察體檢（8）疼痛的分級(jí)（1）部位（2）時(shí)間（3）性質(zhì)（4）患者的反應(yīng)（5）對(duì)患者的影響（7）區(qū)分生理、心理性疼痛（6）疼痛的表達(dá)方式疼痛評(píng)估要素27疼痛規(guī)范化護(hù)理疼痛評(píng)估對(duì)象對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛篩查發(fā)現(xiàn)存在疼痛的患者進(jìn)一步評(píng)估

28疼痛規(guī)范化護(hù)理疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)（頻率）疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估劑量滴定時(shí)按需評(píng)估鎮(zhèn)痛措施后及時(shí)再評(píng)估：

靜脈-----15分鐘皮下-----30分鐘口服-----60分鐘平穩(wěn)狀態(tài)每日評(píng)估一次（疼痛評(píng)估≤3分）

29疼痛規(guī)范化護(hù)理非藥物：

選擇舒適體位

分散注意力

物理療法心理支持實(shí)施鎮(zhèn)痛疼痛治療第二步30疼痛規(guī)范化護(hù)理口服首選按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素WHO三階梯止痛治療原則疼痛治療現(xiàn)代觀念31疼痛規(guī)范化護(hù)理

觀察記錄使用疼痛護(hù)理單動(dòng)態(tài)評(píng)估藥物療效、不良反應(yīng)健康教育要點(diǎn)

疼痛治療第三步32疼痛規(guī)范化護(hù)理健康教育

疼痛治療第四步讓患者及其家屬明確：◆疼痛是可以緩解的，不要忍痛?！襞c醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流對(duì)實(shí)現(xiàn)關(guān)懷目標(biāo)至關(guān)重要◆配合疼痛評(píng)估，接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法要按時(shí)服藥，不可擅自停藥或增減藥量及頻次33疼痛規(guī)范化護(hù)理

健康教育

阿片類(lèi)藥物只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛，成癮罕見(jiàn)，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)講解阿片類(lèi)