凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述培訓(xùn)課件

凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述作為一個(gè)臨床醫(yī)生如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制2凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)3凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性4凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減少時(shí)，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血5凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動(dòng)凝血過(guò)程2.血管內(nèi)皮下層6凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)7凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑8凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)

參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性9凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成10凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

血小板來(lái)自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等

②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜11凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形活化③胞漿：血栓收縮蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體12凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能13凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：

ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb14凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時(shí)止血15凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述3．釋放功能：(releasereaction)

指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)

-顆?！ぶ旅茴w?！と苊阁w與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān)16凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述4．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固17凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

18凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述血小板止血功能（小結(jié)）①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮④促進(jìn)凝血過(guò)程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓19凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述三、凝血因子與凝血過(guò)程

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程20凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成21凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)22凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min23凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述四、正常抗凝及纖溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物24凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽釋放酶肝素25凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

TF

ⅦaⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa26凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)27凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制28凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述4．其它①

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍②肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng)29凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋30凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP31凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

凝血因子

纖溶系統(tǒng)血小板抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞32凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素33凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查34凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capillaryresistanceTest,CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]35凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

[方法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)÷236凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

[參考值]

男性0-5個(gè)女性0-10個(gè)

>10個(gè)為異常

[意義]

本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

②血小板質(zhì)與量異常37凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

二、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用38凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)39凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

40凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]2.BT延長(zhǎng)

血小板明顯<50109/L

血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC41凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓?、腦梗、DIC高凝期42凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述三、血小板計(jì)數(shù)（Plateletcount）[參考值]

100-300109/L

<100109/L為減少

>400109/L為增加43凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射?、谄茐倪^(guò)多：ITP、SLE、脾亢③消耗過(guò)多：DIC、TTP44凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述2．血小板增多①一過(guò)性增多：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝！⒄婕t、原發(fā)性血小板增多癥[意義]45凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

四、血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）46凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[方法]

全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血塊退縮的程度47凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[參考值]

30min-1h開(kāi)始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量40-50%48凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見(jiàn)于：

a)血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕?lt;50109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏49凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述五、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

6-12min（試管法）50凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)

<正常對(duì)照5s以上者縮短六、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）52凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

與CT意義相同延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義]53凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）54凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

七、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13s

55凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]

為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2-356凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）57凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述

八、凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)58凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]

主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤59凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述九、血漿纖維蛋白原定量[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過(guò)多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期60凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述十、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]

纖溶過(guò)程中FDP↑魚(yú)精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗(yàn)）61凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)概述[意義]陽(yáng)性：