肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓培訓課件

肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。通常所說的肺栓塞是指PTE。肺梗死（pulmonaryinfarctionPI）：是指栓塞后，栓塞肺動脈灌注區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷產(chǎn)生壞死，是組織病理學的概念。2肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓發(fā)病概況：國外發(fā)病率高。(美國每年約70萬人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10－15％，在臨床死亡原因中，肺栓塞居第三位)。北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢檢出率：3％，日本在1972年肺栓塞的死檢率：1.5％。3肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓基礎疾病1.高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。2.心臟病：重要危險因素、見于心房纖顫合并心力衰竭。風心病，冠心病易發(fā)生肺栓塞。3.肥胖：體重超過相應的標準值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。4.腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關。4肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。6.長期臥床：術后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7.藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進而造成肺栓塞。8.深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓。9.免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)是一種可用心磷脂作為抗原來進行免疫測定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。5肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞的先兆因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術后或分娩后6肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓栓子的來源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、其次為生殖腺靜脈（卵巢或睪丸靜脈）、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、大隱靜脈等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)腫瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見；(6)羊水栓；(7)空氣栓。7肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈，其中來自下肢靜脈占79％，盆腔靜脈占11.5％右心占8％，下腔靜脈占5％栓子以血栓栓塞最多見(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。8肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢；肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。9肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓四、發(fā)病機理1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。1.血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時較長的腹腔和盆腔手術。2.靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，促使凝血和血栓形成。3.高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預兆。10肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓病理和病理生理學（一）病理改變：肺栓塞常見為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達85％。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過程為幾小時到24小時，肺動脈干被栓子阻塞達50%，相當于兩個或兩個以上的肺葉動脈被阻塞。當栓子完全阻塞肺動脈或其主要分枝時，也稱騎跨型栓塞。11肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓(2)急性次巨大肺栓塞：不到兩個肺葉動脈受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。(4)小肺動脈栓塞：肺亞段動脈及其分枝栓塞。當肺動脈主要分枝受阻時，肺動脈即擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復正常。如未得到正確治療，并反復發(fā)生肺栓塞，肺血管進行性閉塞至肺動脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病。12肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無灌注的肺泡不能進行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當肺血流終止2～3小時后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時，混合靜脈血氧分壓低下；當肺動脈壓明顯增高時，通氣--灌注明顯失常，嚴重時可出現(xiàn)分流。13肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓2.血液動力學改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動脈壓力增加，肺毛細管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負荷也越大。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴重心肺疾病，對肺栓塞的耐受性較差。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動脈高壓程度比無心肺疾患的肺栓塞者為顯著。14肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺動脈阻塞導致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血15肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。16肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞后可使肺實質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但是也可以只有肺栓塞存在而無肺梗死。10～15％的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。通常無心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原因：肺組織的供氧來自三方面：肺動脈系統(tǒng)、支氣管動脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當支氣管動脈和/或氣道受累及時才發(fā)生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關。17肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓（一）癥狀1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關的胸膜性疼痛

臨

床

表

現(xiàn)18肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣等。19肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓巨大肺栓塞，常于手術后活動或大便用力時發(fā)生：*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。*原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。*并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。*如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。20肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)21肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈2.胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出3.ECG示：S1Q3T322肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。23肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞的慢性效應胸片：肺心病表現(xiàn)右心室擴張和肥厚肺動脈內(nèi)血栓機化肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏24肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓1.肺部體征：*肺栓塞后因肺不張、心力衰竭、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺不張及肺毛細血管滲透性改變，可聞及細濕羅音。*神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。*有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時，提示有肺梗塞。*偶可聽到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，且吸氣期增強，系因血流通過狹窄的栓塞部位引起喘流所致，也可發(fā)生于栓子開始溶解時。體征25肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓2.心臟體征：心動過速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關閉不全雜音，吸氣時增強。心界向右擴大。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進及分裂。3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見。*局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、腘部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。*Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。*血栓延伸到股、髂靜脈時，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。26肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、腘部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm（測定部位于脛骨粗隆下10cm）

27肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓4.肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見，早期高熱（>39oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應除外其它疾病。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

（3）急性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時可伴有急性腹痛。（4）無菌性肺膿腫。（5）無癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征:肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細胞增多及血沉快等。5.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTE－PH）：*盆腔靜脈區(qū)反復脫落小栓子，引起反復肺栓塞。*肺血管內(nèi)皮細胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。

28肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓實驗室檢查（一）一般項目：白細胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無特異性。（二）動脈血氣分析：低氧血癥。約20%確診為APTE患者血壓分壓正常。血氧分壓正常預計值=106-0.14×年齡（歲）。（三）D-二聚體：敏感性高而特異性差，若含量低于500ug/L時，有排除診斷意義。29肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓心電圖檢查：急性右心室擴張和肺動脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束支傳導阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導聯(lián)S波深、Ⅲ導聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。30肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓血栓阻塞主肺動脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性“P”波，電軸右偏31肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞后胸部X線片：示右心緣旁契形陰影*患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。32肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門33肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：

典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損。34肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺動脈造影(conventionalpulmonaryangiongraphy,CPA)（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管阻斷對診斷肺栓塞最有意義；（2）間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。35肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺動脈造影36肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓Dutch研究的臨床診斷PTE評價評分表37肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓38肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓預后評估39肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓肺栓塞的治療（一）一般處理：急救措施包括絕對臥床休息、吸氧、止痛等。如有休克應予補液，在床邊用漂浮導管監(jiān)測中心靜脈壓，以防止肺水腫?？剐菘顺Ｓ渺o脈注射負荷量（多巴胺5mg，去甲腎上腺素1mg），持續(xù)靜脈滴注維持。右旋糖酐也可作為主選的擴容劑，而且還具有抗凝，促進栓子溶解和降低血小板活性。應避免患者突然用力，尤其大便時，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。必要時可酌情給予通便藥或作結(jié)腸灌洗。40肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓抗凝治療低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量為4000到6000。*理論上，LMWH優(yōu)于普通肝素。*LMWH經(jīng)皮下注射后有相當高的生物利用度，血清半衰期也較長，可產(chǎn)生預期抗凝反應。而且出血的并發(fā)癥也較少。*故LMWH可每日一次或兩次注射并無需實驗室監(jiān)測。41肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓華法令(Warfarin)初始劑量2.5-3mg/日，3-4天后開始測定INR，目標INR2-3。達標48小時后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專家共識》。一般口服抗凝劑需持續(xù)3月－6個月不等，如果栓塞危險因素繼續(xù)存在，則需長期使用抗凝治療。42肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓華法林抗凝持續(xù)時間《2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》43肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓(三)溶栓治療

溶栓方案附表:急性肺栓塞的溶血栓治療方案(美國FDA批準)溶栓藥物

方案批準時間

SK鏈激酶(Streptokinase)250，000U靜脈注射(負荷量，注射時間>30分鐘)；隨后100，000U/小時，共24小時1977UK尿激酶(Urokinase)4,400U/kg靜脈注射(負荷量，注射時間>10分鐘)；隨后4,400U/kg/小時，共12～24小時1978rt-PA重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑100mg靜脈注射,注射時間>2小時1990注：以上藥物均經(jīng)周圍靜脈連續(xù)輸入44肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓1.

溶血栓療法適應癥①急性肺栓塞時，超聲心動圖或血流動力學發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓或(和)右心功能損害時，即可溶栓，不管血壓是否下降。②對超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈中有大的栓子，或存在廣泛的深靜脈血栓形成者，亦強調(diào)溶栓治療。*溶栓治療的最佳時間窗(OptimumTimeWindow)：溶栓時間可延長到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天內(nèi)。46肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓2.溶栓治療的禁忌癥：①絕對禁忌癥：患有活動性出血及顱內(nèi)新生物；近二個月內(nèi)有過中風或顱內(nèi)手術史。②相對禁忌癥：近二周內(nèi)大手術、分娩或創(chuàng)傷；10日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房顫、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。47肺血栓栓塞癥專業(yè)知識培訓3.溶栓治療的并發(fā)癥*主要是出血，如有創(chuàng)傷性監(jiān)測時，可達50％。*治療中應避免創(chuàng)傷性監(jiān)測，動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應壓迫。*治療前及治療中應監(jiān)測血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。*當有顯著改變時，應警惕出血的危險，嚴重出血時可予10％6-氨基已酸20～50ml，以對抗纖維蛋白溶解劑的作用。*嚴重者可補充纖維蛋白原或新鮮全血。*溶栓療法結(jié)束后，2～4小時，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。48肺血栓栓塞癥專