血液病造血系統(tǒng)培訓(xùn)課件

血液病造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)總論正常造血及血象特點HematopoiesisandHemogram分為胚胎期造血和生后造血2血液病造血系統(tǒng)正常小兒造血特點

胚胎期造血

123456

78910(m)中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期3血液病造血系統(tǒng)

骨髓造血紅骨髓嬰幼兒期黃骨髓5~7y后潛在造血功能

髓外造血*定義

extramedullaryhematopoiesis

應(yīng)激感染溶血性貧血體征肝脾淋巴結(jié)腫大外周血象有核紅細胞幼稚粒細胞生后造血4血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點

RBC和Hb的量變出生10d2～3m12y

(age)

654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb

RBC5血液病造血系統(tǒng)生理性貧血*定義

(PhysiologicAnemia)定義特指生后2~3月無病理性因素存在時,RBC降至3.0x1012/L、Hb降至100g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血原因自主呼吸/EPO胎兒RBC壽命短生長發(fā)育快，循環(huán)血量迅速增加特點自限性，無需治療6血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點初生3天內(nèi)約為0.04~0.06;生后7天迅速下降至0.02以下，并維持在較低水平約0.003;嬰兒期以后約與成人相同（0.005~0.015）網(wǎng)織紅細胞數(shù)—高低似7血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點WBC數(shù)量變化---八歲同成人初生6～12h1周嬰兒期8歲15~2021~2812104～10(x109/L)8血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點

出生4~6d1~3y4~6y學(xué)齡期NL

30%50%60%50%20~40%

65%50%35%50%50~70%WBC分類變化*—四六兩交叉9血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點正常:150~250x109/LBPC變化—基本同成人10血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點

HbAHbFGower1Gower2Portland

HbA2

胚胎期胎兒期出生時1y2y成人Hb種類變化11血液病造血系統(tǒng)正常小兒血象特點血容量

多新生兒10%兒童8~10%成人6~8%

血細胞RBC和Hb量變＋“質(zhì)”變WBC兩次交叉，八歲同成人BPC

基本同成人12血液病造血系統(tǒng)貧血概述

(Anemiaoutline)定義*外周血中單位容積內(nèi)RBC,Hb或Hct低于正常標(biāo)準(g/L)海拔1000mHb4%13血液病造血系統(tǒng)14血液病造血系統(tǒng)分度

(6、9、12)

(3、6、9)

Hb(g/L)RBC(1012/L)

新生兒小兒小兒

輕度120~144~903~4中度90~12060~902~3重度60~9030~601~2極重<60<30<115血液病造血系統(tǒng)貧血病因分類*1.

生成不足造血物質(zhì)缺乏：Fe、葉酸、VtB12造血功能障礙：再生障礙性貧血其它原因：感染、腎性貧血、癌性貧血

16血液病造血系統(tǒng)貧血病因分類*2.破壞過多(溶血性)紅細胞內(nèi)：先天性膜缺陷：遺傳性球形紅細胞增多癥酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥Hb異常：地中海貧血、血紅蛋白病17血液病造血系統(tǒng)貧血病因分類*

2.破壞過多(溶血性)—紅細胞外：后天性免疫因素：新生兒溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：感染、理化因素、DIC、脾亢18血液病造血系統(tǒng)貧血病因分類*3.

丟失過多(失血性)急性：大出血慢性：消化道畸形、寄生蟲19血液病造血系統(tǒng)貧血形態(tài)分類MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常見病

正常值80－9428－3232－38

大細胞性>94>3232－38巨幼細胞性貧血

正細胞性80－9428－3232－38再生障礙性貧血單純小細胞<80<2832－38腎性貧血小細胞低色素<80<28<32

缺鐵性貧血20血液病造血系統(tǒng)貧血共同臨床特征*一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白易疲憊、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下、發(fā)育遲緩造血器官反應(yīng)肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血可見有核紅細胞、幼稚粒細胞21血液病造血系統(tǒng)非造血系統(tǒng)癥狀呼吸循環(huán)系統(tǒng)HRRR心臟擴大充血性心衰消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹神經(jīng)系統(tǒng)：注意力不集中、情緒激動貧血共同臨床特征*22血液病造血系統(tǒng)23血液病造血系統(tǒng)24血液病造血系統(tǒng)25血液病造血系統(tǒng)26血液病造血系統(tǒng)常用貧血實驗室檢查步驟二系以上異常僅Hb下降血常規(guī)骨髓涂片再生障礙性貧血白血病其它網(wǎng)織紅+糞OB溶血性營養(yǎng)性出血性+↑－27血液病造血系統(tǒng)貧血診斷(三部曲)*

外周血象病史體格檢查1有無貧血RBC形態(tài)＋Ret計數(shù)＋WBC+BPC2大致原因28血液病造血系統(tǒng)營養(yǎng)性溶血性失血性造血性3確定診斷2大致原因脆性、酶學(xué)Hb分析喂養(yǎng)史、生化治療反應(yīng)部位、凝血骨髓涂片地中海貧血G-6-PD缺鐵性貧血巨幼細胞貧血失血性貧血再生障礙性貧血白血病29血液病造血系統(tǒng)A.遺傳性球形細胞增多癥B.β地中海貧血C.橢圓形細胞增多癥D.口形細胞增多癥30血液病造血系統(tǒng)A.正常外周血象B.輕度IDA期C.重度IDA期D.巨幼細胞貧血血象RBC：大小不等、以大為主WBC:呈分葉核過多31血液病造血系統(tǒng)總論小結(jié)造血特點：胚胎期、生后造血血象特點：生理性貧血、兩次交叉病因分類：三大類貧血程度及基本臨床特征貧血診斷三部曲32血液病造血系統(tǒng)思考題何謂髓外造血？何謂生理性貧血，有何原因？白細胞分類中中性粒細胞與淋巴細胞比例出現(xiàn)哪2次交叉？小兒貧血的定義、分度、分類？

舉例說明小兒貧血形態(tài)學(xué)分類方法（各舉1～2例）貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？簡述小兒貧血的診斷基本思路？33血液病造血系統(tǒng)營養(yǎng)性缺鐵性貧血

NutritionalIronDeficiencyAnemia

(NIDA)34血液病造血系統(tǒng)

定義由于體內(nèi)鐵缺乏，造成血紅蛋白合成減少引起的一種小細胞低色素貧血，其血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效35血液病造血系統(tǒng)鐵代謝

鐵含量及分布新生兒高于成人

Hb

儲存鐵肌紅蛋白酶

64%

32%

3.2%<1%

2.來源外源性鐵：食物量少(1~1.5mg/d)內(nèi)源性鐵：衰老RBC釋放大部分

36血液病造血系統(tǒng)鐵代謝3.

吸收轉(zhuǎn)運吸收

十二指腸及空腸上部以Fe2+的形式被吸收37血液病造血系統(tǒng)鐵代謝3.

吸收轉(zhuǎn)運吸收的影響因素及調(diào)節(jié)

VtC、果酸促進鐵吸收動物性優(yōu)于植物性，母乳優(yōu)于牛乳腸黏膜細胞起調(diào)節(jié)作用38血液病造血系統(tǒng)鐵代謝3.

吸收轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運

去鐵蛋白鐵蛋白

Fe2+Fe3+Tf組織39血液病造血系統(tǒng)鐵代謝3.

吸收轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運血清鐵(SI)未飽和鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力(TIBC)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)40血液病造血系統(tǒng)鐵代謝4.儲存與利用儲存方式

鐵蛋白含鐵血黃素利用

Fe2+Fe3+

Tf需血組織41血液病造血系統(tǒng)鐵代謝5.排泄

經(jīng)脫落的腸細胞、紅細胞及膽汁、尿液、汗液排出6.需要量嬰幼兒1mg/kg.d早產(chǎn)兒

2mg/kg.d

兒童<15mg/d42血液病造血系統(tǒng)代謝特點胎兒期以孕期后3月獲鐵量最多，足月兒從母體獲得的鐵足夠生后4～5個月用。嬰幼兒期6月～2歲小兒缺鐵的發(fā)生率高兒童期偏食、食物搭配不合理、鉤蟲感染等。青春期生長發(fā)育迅速、初潮43血液病造血系統(tǒng)病因儲鐵不足早產(chǎn)兒/雙胎/產(chǎn)時失血/孕母缺鐵

攝入不足

乳類鐵少、未加輔食生長發(fā)育血容量增加>鐵攝入吸收障礙搭配不合理/慢性腹瀉丟失過多長期慢性失血0.5mg/ml(牛奶過敏、息肉、鉤蟲、憩室)44血液病造血系統(tǒng)發(fā)病機制缺鐵對血液系統(tǒng)影響

鐵原卟啉血紅素珠蛋白Hb細胞分裂增殖RBC數(shù)量小細胞低色素貧血45血液病造血系統(tǒng)發(fā)病機制缺鐵對非造血系統(tǒng)影響肌紅蛋白合成含鐵酶活性體力神經(jīng)系統(tǒng)消化道免疫力46血液病造血系統(tǒng)鐵缺乏演變過程紅細胞生成缺鐵期缺鐵性貧血期鐵減少期儲存鐵:SF骨髓外鐵腸道鐵吸收儲存鐵:SFSITSTIBCFEPHb正常臨床貧血亞臨床型47血液病造血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

嬰幼兒，起病緩慢

血液系統(tǒng)癥狀貧血一般表現(xiàn)：蒼白、疲乏、頭暈髓外造血：肝脾淋巴結(jié)腫大48血液病造血系統(tǒng)49血液病造血系統(tǒng)50血液病造血系統(tǒng)3.非造血系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)免疫運動系統(tǒng)心率增快、心臟擴大食欲減退異食癖嘔吐腹瀉口腔炎免疫力、運動耐力下降煩躁萎靡記憶力智力51血液病造血系統(tǒng)實驗室檢查外周血象

小細胞低色素RBC大小不等，以小為主，中央淡染區(qū)擴大MCV、MCH、MCHCWBC、BPC多正常52血液病造血系統(tǒng)SmearofBlood

normalThepatient’s53血液病造血系統(tǒng)A.正常外周血象B.ID期(Irondepletion)C.IDE期IrondepletionErythropoiesis)D.輕度IDA期IrondepletionanemiaE.中度IDA期F.重度IDA期54血液病造血系統(tǒng)實驗室檢查2.骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，胞漿發(fā)育落后于胞核粒系、巨核系正常胞外鐵減少、胞內(nèi)鐵粒細胞數(shù)<15%55血液病造血系統(tǒng)缺鐵性貧血骨髓像Bonemarrow56血液病造血系統(tǒng)A.

有核細胞增生明顯活躍B.漿幼核老57血液病造血系統(tǒng)實驗室檢查3.生化檢查血清鐵蛋白(SF)

<12ug/L早期

敏感紅細胞游離原卟啉(FEP)>500ug/dl血清鐵(SI)

<60ug/dl轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)

<15%IDA期總鐵結(jié)合力(TIBC)

>350ug/dl58血液病造血系統(tǒng)診斷喂養(yǎng)史臨床表現(xiàn)外周血象鐵代謝檢查鐵劑治療有效骨髓Hb電泳初步診斷確定診斷證實診斷鑒別診斷59血液病造血系統(tǒng)治療原則

祛除病因補充鐵劑1．一般治療：加強護理，避免感染，注意休息2．去因治療飲食不當(dāng)——合理安排飲食有蟲驅(qū)蟲，慢性失血控制，畸形手術(shù)糾正60血液病造血系統(tǒng)3．鐵劑治療（1）口服鐵劑Fe2+鹽較易吸收鐵劑：硫酸亞鐵速力菲

力蜚能劑量：鐵元素4~6mg/kg.d兩餐之間促進吸收：VtC療程：Hb正常后6~8w（

2）注射鐵劑：常用有：右旋糖酐鐵（i..m、i..v）、山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物61血液病造血系統(tǒng)治療硫酸亞鐵

含鐵量20％0.3/片10－30mg/kg.d2.5%合劑1.2ml/kg.d(嬰兒)速力菲

含鐵量35％

0.1/片

10mg/kg.d力蜚能

含鐵量46％

0.15/膠囊5mg/kg.d62血液病造血系統(tǒng)治療治療反應(yīng)：

12~24h3d~1w1~2w3~4w繼用6~8w2.無效原因：用藥？病因？誤診？Hb正常HbRet精神癥狀增加鐵儲存63血液病造血系統(tǒng)4．輸血治療

重癥貧血并心功不全/明顯感染，輸濃縮RBC盡快改善貧血狀態(tài)。貧血越重，一次輸血量應(yīng)越小，速度應(yīng)越慢。以免加重心功不全。Hb<30g/L，每次輸5～10ml/kg極重患兒可用濃縮RBC換血。64血液病造血系統(tǒng)間隔補鐵—WHO定義

是指q3d或qw補鐵一次理論基礎(chǔ)

小腸粘膜細胞更新周期為5－6d動物實驗

鐵生物利用率q3d=2.6倍qd臨床研究

Hb升高與胃腸道副反應(yīng)推薦

*小劑量(元素鐵2mg/kg.d)短療程(12w)間隔補鐵(qw)65血液病造血系統(tǒng)預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)及時添加輔食早產(chǎn)兒2月后補鐵治療慢性病66血液病造血系統(tǒng)常用的網(wǎng)址

wangjiangtao917@126.com67血液病造血系統(tǒng)營養(yǎng)性巨幼細胞貧血

(NutritionalMegaloblasticAnemia)68血液病造血系統(tǒng)定義由于VtB12/葉酸缺乏所致的大細胞性貧血，其臨床特點是貧血、神經(jīng)精神癥狀、RBC胞體變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細胞、VtB12/葉酸治療有效69血液病造血系統(tǒng)病因攝入不足：母乳中不足(或母挑食)--B12缺乏、羊乳(葉酸少)、牛奶經(jīng)加熱--葉酸缺乏。吸收障礙:胃酸（內(nèi)因子＋B12）、小腸病變、腹瀉等70血液病造血系統(tǒng)病因3.需要增加：生長發(fā)育快、感染對B12的需要增加，慢性溶血，早產(chǎn)對葉酸的需要增加。4.代謝障礙：某些葉酸代謝酶缺乏5.藥物作用:廣譜抗生素可使合成葉酸的細菌減少,抗葉酸代謝的藥物(MTX,6-MP)抑制葉酸的合成.抗癲癇的藥物71血液病造血系統(tǒng)發(fā)病機制B12、葉酸對血細胞發(fā)育影響(DNA)

葉酸還原酶/B12葉酸四氫葉酸核苷酸/DNA合成

DNA合成的關(guān)鍵酶巨幼細胞貧血細胞核分裂增殖障礙HB不受影響紅細胞體積變大(細胞核的發(fā)育落后)72血液病造血系統(tǒng)發(fā)病機制B12參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成:缺乏時可導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀.73血液病造血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)嬰幼兒(6m-2Y)多見，起病緩慢貧血：一般表現(xiàn)(面色蒼黃虛胖泥膏狀，頭發(fā)稀疏枯黃長不長)髓外造血(肝脾增大)消化系統(tǒng)癥狀:早,惡心,嘔吐,腹瀉,舌炎，營養(yǎng)不良74血液病造血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：維生素B12缺乏—精神神經(jīng)癥狀

少哭不笑不認人倒退遲鈍呆滯狀重癥表現(xiàn)震顫,手足無意識的運動,共濟失調(diào),巴氏征陽性.葉酸缺乏—精神異常75血液病造血系統(tǒng)實驗室檢查1.外周血象

大細胞正色素貧血RBC：大小不等、以大為主，嗜多色/嗜堿性點彩紅細胞(剛脫核未完全成熟的紅細胞)中性粒細胞：變大、過分葉(早期診斷)Ret、BPC減少76血液病造血系統(tǒng)A.巨幼細胞貧血血象B.嗜堿性點彩紅細胞RBC：大小不等、以大為主WBC:呈分葉核過多（剛脫核未完全成熟的紅細胞)77血液病造血系統(tǒng)實驗室檢查2.骨髓象增生明顯活躍，紅系為主粒、紅系巨幼變，胞體大核疏松巨核系過分葉3.血清B12/葉酸濃度下降(減少一半）血清B12<100ng/L,葉酸<3ug/L78血液病造血系統(tǒng)79血液病造血系統(tǒng)巨幼細胞性貧血BM(骨髓)80血液病造血系統(tǒng)A.有核細胞增生明顯活躍B.巨中幼紅、巨晚幼粒細胞C.Howell-Jolly小體D.巨核細胞巨核系過分葉江濤制作wangjiangtao917@126.com81血液病造血系統(tǒng)診斷貧血癥狀

血象：骨髓象：血清：震顫智力動作倒退一般表現(xiàn)，髓外造血，神經(jīng)精神癥狀大細胞正色素性貧血巨幼樣變B12/葉酸濃度下降82血液病造血系統(tǒng)治療一般治療：輔食、護理、防感染病因治療：補充：B12

劑量：500~1000ugimx1次或100ugim／次每周２－３次癥狀好轉(zhuǎn)治療反應(yīng)：6-7h骨髓巨幼紅細胞轉(zhuǎn)為正常；2-4dRet增加、一般精神癥狀好轉(zhuǎn)1wRet達高峰2w后Ret正常，Hb上升83血液病造血系統(tǒng)治療補充：葉酸

劑量：葉酸5mgtidpo連用至癥狀好轉(zhuǎn)．VtC助吸收治療反應(yīng)：1-2d骨髓巨幼紅細胞轉(zhuǎn)為正常；2-4dRet增加1wRet達高峰2-6wHb正常84血液病造血系統(tǒng)兩種類型貧血鑒別(一)

缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血年齡

6m-2y6m-2y原因

鐵缺乏VtB12/葉酸缺乏臨床一般表現(xiàn)蒼白/消瘦蠟黃/虛胖髓外造血有有神經(jīng)系統(tǒng)

較輕較顯著

85血液病造血系統(tǒng)兩種類型貧血鑒別(二)

缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血外周血象

小細胞低色素大細胞性骨髓象胞漿落后于胞核巨幼樣變、核幼漿老鐵代謝指標(biāo)異常正常

血清B12/葉酸正常降低86血液病造血系統(tǒng)營養(yǎng)性貧血小結(jié)病因儲存攝入少、生長發(fā)育快、吸收差、丟失多臨床表現(xiàn)年齡、一般貧血、髓外造血、非造血系統(tǒng)實驗室檢查

血涂片、骨髓、鐵代謝治療及療效判斷

鐵劑、B12/葉酸、網(wǎng)織紅細胞兩種營養(yǎng)性貧血鑒別

五不同87血液病造血系統(tǒng)病例

男，10月。至今以母乳喂養(yǎng)為主，輔食添加少，近日出現(xiàn)面色蒼白，易感冒、腹瀉。體檢：發(fā)育尚可，皮膚、粘膜蒼白，心肺正常，肝肋下3cm，脾肋下1cm。血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.9×1012/L，WBC、PLT及網(wǎng)織紅細胞均正常。血涂片：紅細胞大小不等，以小細胞為主，中央淡染區(qū)擴大。88血液病造血系統(tǒng)病例

男，15月。單純母乳喂養(yǎng)，其母不吃肉類魚類食品，近1月來面色漸蒼黃，目光呆滯伸手時有震顫。血常規(guī)：Hb90g/L，RBC2.05×109/L。89血液病造血系統(tǒng)特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopeniapurpura(ITP)90血液病造血系統(tǒng)一、定義：因免疫因素破壞血小板，使外周血中血小板減少的出血性疾病，又稱自身免疫性血小板減少．臨床上：廣泛皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時間縮短，抗血小板抗體陽性。出血時間延長，血塊收縮不良．91血液病造血系統(tǒng)二、病因、發(fā)病機理：感染因素：病毒感染史；急性ITP發(fā)病前2周常有上呼吸道感染，病毒和血小板有共同的抗體，激活免疫系統(tǒng)，使患者血中出現(xiàn)PAIgG增高，損傷血小板而致ITP。由于病毒和抗體復(fù)合物與血小板FC受體結(jié)合，使血小板易巨嗜細胞吞噬破壞；92血液病造血系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)：發(fā)病高峰年齡:１~５歲，無性別差異發(fā)病１－３周前有感染史（病毒感染），起病急，自發(fā)性皮膚黏膜出血，針尖大小的皮內(nèi)和皮下出血，淤斑和紫癜。93血液病造血系統(tǒng)94血液病造血系統(tǒng)三、臨床表現(xiàn)：嚴重者出現(xiàn)顱內(nèi)出血。病情嚴重程度與血小板數(shù)目減少多少有關(guān)。江濤制作wangjiangtao917@126.com95血液病造血系統(tǒng)四、實驗室檢查外周血血小板減少<10×109/L白細胞計數(shù)大多正常血塊收縮不良，出血時間延長出血嚴重可導(dǎo)致貧血

骨髓細胞學(xué)檢查

巨核細胞幼巨增多，產(chǎn)板巨減少顯著增多血生化血小板抗體顯著升高96血液病造血系統(tǒng)五、診斷與鑒別診斷

（一）診斷：1．病史（有出血史）2．癥狀（皮膚、粘膜出血）3．化驗（血小板減少、巨核細胞成熟障礙、PAIgG升高）97血液病造血系統(tǒng)

巨核細胞幼巨增多，產(chǎn)板巨減少顯著增多98血液病造血系統(tǒng)分型:：有急性型和慢性型特征急性型慢性型發(fā)病高峰年齡1~5歲學(xué)齡期兒童起病急緩慢口腔出血泡有無血小板計數(shù)<20×109/L30~80×109/L血小板形態(tài)正常異形、巨大形病程<6月>6月自發(fā)緩解80%以上難以根除99血液病造血系統(tǒng)鑒別診斷急性白血病再生障礙性貧血過敏性紫癜:血友病:繼發(fā)性血小板減少性紫癜:藥物性血小板減少；SLE；Evan’s；血液腫瘤等100血液病造血系統(tǒng)過敏性紫癜:江濤制作wangjiangtao917@126.com101血液病造血系統(tǒng)六、治療：（一）一般治療：出血明顯者應(yīng)臥床休息，禁服阿斯匹林類抗血小板藥,防感染102血液病造血系統(tǒng)六、治療：二）糖皮質(zhì)激素:使用糖皮質(zhì)激素作用：抑制單核一巨噬系統(tǒng)的吞噬功能，抑制抗體的產(chǎn)生,降低毛細血管的通透性.劑量：強的松0.5-2mg/kg/日或甲強龍20-30mg/kg/日*3天。用藥時間：血小板正常后減量療程小于4周若停藥后復(fù)發(fā)、可再重復(fù)用。103血液病造血系統(tǒng)六、治療：丙種球蛋白靜滴:機理通過抑制封閉單核—巨噬細胞FC受體，干擾吞噬.抑制抗血小板抗體產(chǎn)生，并抑制抗體與血小板接觸。劑量:400mg/kg/日×5日輸注血小板:104血液病造血系統(tǒng)六、治療脾切除為最有效的辦法。機理：減少血小板抗體生成,消除破壞血小板的場所。大于六歲進行.指征：經(jīng)皮質(zhì)激素治療12月無效；血小板數(shù)目<50*109,嚴重的出血,皮質(zhì)激素治療有效，但易復(fù)發(fā)，或需大劑量維持；激素治療有禁忌：消化道潰病等；病情危重（顱內(nèi)有出血傾向），內(nèi)科治療無效。105血液病造血系統(tǒng)六、治療免疫抑制劑：適用于激素及切脾均無效者。機理：抑制細胞體液免疫，增加血小板生成。用藥：1）長春新鹼1~2mg/周iv×4~6周；2）環(huán)磷酰胺2~3mg/kg/日口服3~6月；0.2~0.6g/周，連續(xù)×6~8周。注意：抑制血細胞、抑制骨髓造血。雄性激素的應(yīng)用:106血液病造血系統(tǒng)急性白血病

Acuteleukemia107血液病造血系統(tǒng)一、概述是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細胞在分化過程中于某一階段分化阻滯，惡性增殖性疾病，惡性增殖的細胞進入血流并發(fā)生組織和器官的浸潤，引起臨床表現(xiàn)。108血液病造血系統(tǒng)二、發(fā)病率及流行病學(xué)目前我國小兒疾病譜發(fā)生了很大變化，白血病在人群中年發(fā)病率為3-4/10萬，其中ALL占70%，ANLL占30%，（急性白血病占90%）CMLL占3-5%。以3-10歲多見。近30年來白血病基礎(chǔ)研究及臨床療效有了長足的進步及發(fā)展，也是當(dāng)今療效最好，治愈率最高的惡性腫瘤之一，特別是小兒ALL。109血液病造血系統(tǒng)表2日本1969-1998年小兒惡性腫瘤發(fā)病情況病種總的小兒例數(shù)百分數(shù)白血病1030441.4腦瘤29209.2神經(jīng)母細胞瘤274511惡性淋巴瘤20788.3視網(wǎng)膜母細胞瘤18557.5肝腫瘤6162.5腎腫瘤10824.3軟組織肉瘤6152.5骨腫瘤3761.5肉瘤

畸胎瘤

共計24897100110血液病造血系統(tǒng)三、病因?qū)W病毒感染：人類T淋巴細胞白血病病毒理化因素：電離輻射苯及其衍生物遺傳因素：不是遺傳性疾病，但家族中可見多發(fā)腫瘤的情況，如少數(shù)21-三體可并發(fā)，雙胎。免疫因素：認為免疫功能紊亂，免疫監(jiān)視能力下降，不能區(qū)分及消滅不正常細胞。111血液病造血系統(tǒng)四、發(fā)病機制增殖失控原癌基因的轉(zhuǎn)化分化障礙抑癌基因畸變調(diào)亡受阻

抑調(diào)亡基因Bcl-2促調(diào)亡基因P53FasBax112血液病造血系統(tǒng)113血液病造血系統(tǒng)五、分型與分類（MICM）

形態(tài)學(xué)(Morphology)、免疫學(xué)(Immunology)和細胞遺傳學(xué)(CytogeneticC)和分子生物學(xué)(Molecular)；細胞形態(tài)學(xué)分型L1、L2、L3免疫學(xué)分型T-ALLB-ALLearlyPreB-ALLC-ALLPre-ALLB-ALLMy+-ALL114血液病造血系統(tǒng)免疫學(xué)分型的優(yōu)點較客觀重復(fù)性好能區(qū)分細胞的起源，并劃分其分化發(fā)育階段方法簡單：流式細胞學(xué)的檢查。115血液病造血系統(tǒng)急性淋巴細胞性白血病ALL形態(tài)學(xué)分型（以L1多見）L1：小淋巴細胞為主，核形規(guī)則，核染色質(zhì)均勻．

L2：大淋巴細胞為主，細胞大小不一，核形不規(guī)則，核染色質(zhì)不均勻L3：大淋巴細胞為主，細胞大小一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)成細點狀116血液病造血系統(tǒng)急性淋巴細胞性白血病ALL-1型以小細胞為主，核染質(zhì)均勻，核多規(guī)則，結(jié)構(gòu)較一致，核仁隱匿，胞漿少，嗜堿性，核漿比例極大。

117血液病造血系統(tǒng)ALL-2型以大細胞為主，大小不一，核染色質(zhì)不均勻，核不規(guī)則，核仁一個或數(shù)個，胞漿量中等，胞漿空泡不定。

急性淋巴細胞性白血病118血液病造血系統(tǒng)急性淋巴細胞性白血病ALL-L3型1.原始淋巴細胞以大型為主，核染質(zhì)點狀均勻，核較規(guī)則，核仁明顯，胞漿量多，染藍色，有明顯空泡；2.幼紅細胞。

119血液病造血系統(tǒng)表3T-ALL免疫學(xué)分型型別CD7*CD2CD5CD1CD3CD4CD8胸腺前階段+------胸腺早期+++----胸腺中期++++-+/-+/-胸腺后期+++-++/--/+急性淋巴細胞性白血病ALL120血液病造血系統(tǒng)表4B-ALL免疫學(xué)分型型別HLA-DRCD19*CD20CD10*GIgSIg早前B型++----普通型++/-++--前B淋巴細胞型++/-+/-+/-+-成熟B淋巴細胞型++/-+/-+/--+急性淋巴細胞性白血病ALL121血液病造血系統(tǒng)細胞遺傳學(xué)檢查染色體數(shù)量異常

a>50的超二倍體預(yù)后好

b47~50的超二倍體預(yù)后一般

c假二倍體數(shù)目正常，結(jié)構(gòu)重排，療效差

d

正常二倍體預(yù)后一般

e

亞二倍體預(yù)后差染色體結(jié)構(gòu)異常

B-ALL：t(8:14)t(2:8)t(8:22)t(9:12)t(4:11)等

T-ALL：t(11:14)t(8:14)t(10:14)t(1:14)t(4:11)等

ANLL：t(8:21)t(15：2)t(11:17)t(9:22)t(11:19)等急性淋巴細胞性白血病ALL122血液病造血系統(tǒng)分子生物學(xué)分型免疫球蛋白重鏈基因重排T淋巴細胞受體基因片斷重排融合基因123血液病造血系統(tǒng)臨床分型1998年HR-ALL7條高危因素中的一條SR-ALL無高危因素目前及國外分為高危，中危和標(biāo)危．急性淋巴細胞性白血病ALL124血液病造血系統(tǒng)高危性ＡＬＬ1)<12個月的嬰兒白血病。2）診斷時已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和/或睪丸白血病(TL)者。3)染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常。4）小于45條染色體的低二倍體。5）診斷時外周血白細胞計數(shù)>50X109/L。6）潑尼松誘導(dǎo)試驗60mg/m2/dX7天，第八天，外周血白血病細胞>1X109/L(1000μL)，定為潑尼松不良效應(yīng)者。7）標(biāo)危ALL誘導(dǎo)化療6周不能獲完全緩解(CR)者。急性淋巴細胞性白血病ALL125血液病造血系統(tǒng)急性非淋巴細胞性白血病AＮLL形態(tài)學(xué)分型（ＦＡＢ：M1—M7）M1：原粒細胞白血病未分化型：骨髓中原粒細胞＞９０％，早幼粒細胞很少，中幼粒細胞以下階段少見．可見ＡＵＥＲ小體Ｍ２：原粒細胞白血病部分分化型：骨髓中原粒細胞早幼粒細胞共＞５０％，可見ＡＵＥＲ小體126血液病造血系統(tǒng)急性非淋巴細胞性白血病AＮLLＭ３：早幼粒細胞性白血病，骨髓中異常增多的早幼粒細胞＞３０％，Ｍ４：粒單核細胞性白血病，幼稚的粒單核細胞同時增生．Ｍ５：單核細胞性白血病，Ｍ５a原始單核細胞>80%,Ｍ５b原始單核細胞<80%．Ｍ６：紅白血病，有核紅細胞＞5０％Ｍ７：急性巨核細胞性白血病，原始巨核細胞＞３０％127血液病造血系統(tǒng)急性粒細胞白血病AML-M1型1.大型原粒細胞；2.小型原粒細胞128血液病造血系統(tǒng)急性單核細胞白血病大量形態(tài)畸形、核仁清晰的白血病細胞。經(jīng)細胞化學(xué)染色證實為原始及幼稚單核細胞。129血液病造血系統(tǒng)骨髓白血病細胞增殖正常造血貧血粒細胞血小板蒼白感染發(fā)熱出血傾向髓外浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病睪丸白血病骨關(guān)節(jié)浸潤綠色素瘤皮膚心臟腎牙齦浸潤等急性白血病臨床表現(xiàn)紅細胞130血液病造血系統(tǒng)六、臨床表現(xiàn)

１.發(fā)熱：多有發(fā)熱、熱型不定。原因一：腫瘤熱；多為低熱，抗生素?zé)o效原因二：合并感染。多為高熱，各種條件及非條件致病菌均可引起感染。２.貧血：早期出現(xiàn)，輕重不等，進行性加重。輕者僅有蒼白、乏力，重者心慌、氣促、顏面浮腫等。出血多與貧血不成比例。131血液病造血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)原因：骨髓造血，葉酸缺乏，溶血，出血３.出血：程度不同，多見于皮膚粘膜出血斑點，重者消化道及泌尿道出血，甚至顱內(nèi)出血等，均表現(xiàn)為相應(yīng)的癥狀。原因：血小板，血管，凝血因子，DIC132血液病造血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)4.白血病細胞浸潤癥狀：a.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)浸潤癥狀：肝脾淋巴結(jié)腫大b.骨關(guān)節(jié)浸潤癥狀：骨關(guān)節(jié)疼痛c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病d.睪丸浸潤e.綠色瘤：急性粒細胞性白血病的特殊類型．白血病細胞浸潤骨（顱，眶，胸），在局部隆起形成綠色瘤，暴露空氣后綠色消失f.其它：皮膚心臟腎牙齦等浸潤白血病復(fù)發(fā)133血液病造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病癥狀：顱內(nèi)高壓型，腦實質(zhì)損害，顱神經(jīng)損害，脊髓白血病CSF:常規(guī)－清或微混，壓力增高，細胞>10x106/L,蛋白>0.45g/L,糖含量降低；離心涂片發(fā)現(xiàn)白血病細胞

134血液病造血系統(tǒng)睪丸白血病單側(cè)或雙測腫大，質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀缺乏彈性感透光實驗陰性，超聲發(fā)現(xiàn)非均質(zhì)性浸潤灶活檢可見白血病細胞浸潤135血液病造血系統(tǒng)七、診斷方法（一）外周血象Hb,RBCRetWBCPLT原始、幼稚為主正細胞正色素性貧血

136血液病造血系統(tǒng)診斷方法（二）骨髓象增生程度:增生極度活躍，該型白血病細胞極度增生，其他兩系減少．各亞型形態(tài)學(xué)分型仍按FAB標(biāo)準

ALL：L1L2L3ANLL：M1—M7組織細胞化學(xué)染色ＦＣＭ檢查；137血液病造血系統(tǒng)八、鑒別診斷血小板減少性紫癜：肝脾淋巴結(jié)無腫大，ＷＢＣ正常，骨髓無幼稚細胞傳單：無出血、貧血，異常淋巴細胞，預(yù)后好，ＥＢ抗體再障：肝脾淋巴結(jié)無腫大，骨髓無幼稚細胞類白血病反應(yīng)：造血系統(tǒng)對感染中毒溶血等的異常反映，外周出現(xiàn)幼稚ＷＢＣ。不同：ＣＲＰ，ＡＫＰ，ＥＳＲ，血小板正常，預(yù)后好風(fēng)濕性疾?。贺氀p，無出血。骨髓鑒別。138血液病造血系統(tǒng)九、治療治療原則早期診斷、早期治療按型選藥、聯(lián)合化療藥量要足、早期連續(xù)強化療長期間歇治療、交替使用多種藥物早期防治CNSL、TL支持療法持續(xù)完全緩解2.5年~3.5年139血液病造血系統(tǒng)治療支持療法防治感染加強營養(yǎng)輸血和成分輸血集落刺激因子預(yù)防高尿酸血癥140血液病造血系統(tǒng)細胞增殖周期及藥物作用示意圖

142血液病造血系統(tǒng)化療藥物（一）常用化療藥物烷化劑

環(huán)磷酰胺（CTX）異環(huán)磷酰胺（TFO）卡氮素（BCNU）馬利蘭（BUS）抗代謝藥：氨甲喋呤（CTX）6-巰基嘌呤（6-MP,樂疾寧）硫尿嘌呤（6-TG）阿糖胞苷（Ara-C）抗癌抗菌素：柔紅霉素（DNR）阿霉素（ADR）表阿霉素（EPR）吡喃阿霉素（THP）去甲氧柔紅霉素（IDA）米托蒽醌（NVT）植物生物堿長春新堿（VCR）三尖杉酯堿（Ｈ）足葉乙甙（ＶＰ１６）威猛（Ｖｍ２６）維生素Ａ衍生物：全反式維甲酸（ＡＴＲＡ）其他143血液病造血系統(tǒng)細胞動力學(xué)細胞增殖周期白血病細胞倍增時間平均5天白血病細胞的負荷量腫瘤細胞通常呈指數(shù)生長方式，即每一細胞經(jīng)Ｍ期生成兩個子細胞，進入下一個周期并無細胞的凋亡：如一個癌細胞經(jīng)30代的增殖，量可達到109，瘤體1cm3，重約１g→臨床癥狀，繼續(xù)再經(jīng)10代增殖→細胞達1012重量1000g→死亡，如經(jīng)治療→腫瘤細胞為1010，重量10g→部分緩解；106-9稱CR（或完全緩解）。如停止治療→仍復(fù)發(fā)。144血液病造血系統(tǒng)誘導(dǎo)治療多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，最大程度殺滅白血病細胞，使其盡快緩解。ALL重要藥物為DNR和L-ASPANLLAra-C鞏固治療緩解狀態(tài)下最大限度的殺滅MRLC(minimalresidualleukemiccell),放早期復(fù)發(fā)。ALLCTX、Ara-C、6-MPANLL原有效誘導(dǎo)方案1~2個療程預(yù)防髓外白血病ALLHDMTX+CF、三聯(lián)鞘注ANLL三聯(lián)鞘注維持治療和加強治療145血液病造血系統(tǒng)治療方法誘導(dǎo)緩解

VDLP方案VDLP+C方案CODP方案（高危）（無條件者）鞏固治療

CAM方案

EA方案

146血液病造血系統(tǒng)髓外白血病防治“三聯(lián)鞘注”：誘導(dǎo)期