遵義皮膚美容科門診病歷

病歷姓名性別聯(lián)系電話過敏史病案編號(hào)病案編號(hào):基本資料姓名性別年紀(jì)聯(lián)系電話單位地點(diǎn)或地址：客戶根源：A、轉(zhuǎn)診B、VIP共享C、電話咨詢D、網(wǎng)絡(luò)咨詢E、門診F其余基本狀況：過敏史治療史高血壓（是）糖尿病（是）

（否)（否)

心臟病癲癇病

（是）（是）

（否）(否)疤痕體質(zhì)（是）

（否）近期用藥史其余?？茽顩r臨床診療激光治療協(xié)議書患者姓名性別年紀(jì)病案編號(hào)單位地點(diǎn)或地址診療手術(shù)日期擬手術(shù)名稱電話身份證號(hào)不肯供給身份證號(hào)碼請署名確認(rèn)一、治療前需照像作為病例資料保留.二、如身體處于特別時(shí)期（孕期、哺乳期等）暫不可以行激光治療，若有上述狀況，治療前應(yīng)向醫(yī)生說明。三、部分治療術(shù)前采納表面麻醉藥膏進(jìn)行表麻,個(gè)別病人對(duì)麻醉藥膏有過敏反響，此現(xiàn)象屬個(gè)體差別，需改用其余方法麻醉.四、患有精神異樣、渾身重要器官疾病者不宜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)見告醫(yī)生，若隱瞞病史，全部后果自負(fù)。五、瘢痕體質(zhì)者術(shù)后有瘢痕增生可能。、六、色素痣存在必定的惡變幾率,術(shù)前沒法預(yù)知，如近期有增大、變色、瘙癢、痛苦、出血及原有毛發(fā)零落等異樣狀況,應(yīng)在治療前向醫(yī)生講明，必需時(shí)作病理檢查。七、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑,如護(hù)理不妥，會(huì)出現(xiàn)感染、傷口愈合延緩、色素沉穩(wěn)或瘢痕形成可能。八、因?yàn)閭€(gè)體差別較大，每一種組織細(xì)胞對(duì)激光的敏感性不一樣，治療成效及顯效速度也存在個(gè)體差別.九、因?yàn)槊恳粋€(gè)人對(duì)光的敏感性存在差別，治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)紫癜或水泡、色素沉穩(wěn)或色素脫失，經(jīng)過合適辦理，紫癜或水泡一般會(huì)在24-96小時(shí)后漸漸消逝，色素沉穩(wěn)或色素脫失，一般在1-6個(gè)月內(nèi)可漸漸減退,很少量個(gè)體可能出現(xiàn)永遠(yuǎn)色素沉穩(wěn)或色素脫失.十、姓名、通信地點(diǎn)及電話一定真切有效，不然所以而延緩治療、護(hù)理所造成的結(jié)果由患者自負(fù).自己對(duì)上述狀況已完整理解,自己對(duì)上述狀況不理解，不一樣講話醫(yī)生:贊同手術(shù)。意手術(shù)。手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生署名：患者或家眷署名:署名：與患者的關(guān)系:年月日年月日年月日激光術(shù)后注意事項(xiàng)1、暴曬前一個(gè)月，暴曬后一個(gè)月暫不做治療，請注意避開該時(shí)間段；術(shù)后當(dāng)日沖洗治療區(qū)域防止水溫過熱/治療地區(qū)保持干燥，不可以沾水;兩天內(nèi)禁焗桑拿，泡溫泉。2、激光、彩光嫩膚治療后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚稍微泛紅，緊繃感，少量會(huì)出現(xiàn)水泡，結(jié)痂等均為正常現(xiàn)象。3、治療后一周內(nèi)治療地區(qū)不可以使用含果酸、A酸、磨砂類護(hù)膚品,禁用阿司匹林類藥物和酒精（包含含有酒精的化妝品），切不行擠、壓、碰、磨擦治療面.4、注意補(bǔ)水、防曬:多敷平和的補(bǔ)水面膜，護(hù)膚產(chǎn)品以補(bǔ)水性能的醫(yī)學(xué)美容護(hù)膚品為主;外出打傘，禁暴曬。5、治療時(shí)期不可以拔掉治療地區(qū)毛發(fā).6、治療后7天內(nèi)勿進(jìn)食辛辣刺激食品(包含海鮮），勿喝酒；1個(gè)月內(nèi)不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可樂等）和感光性藥品(四環(huán)霉素類、磺胺藥、抗郁悶藥、利尿劑、降血糖藥、消炎止痛藥、女性荷爾蒙制劑等）。7、遵醫(yī)囑每日外涂抗生素藥膏1-2次。8、治療部位愈合時(shí)期請不要參加強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，免得過多的汗液使恢復(fù)期延伸。若有水泡或表皮損壞的，一周內(nèi)不可以沾水,待結(jié)痂后自然零落，禁強(qiáng)行撕脫痂皮、搔抓，否者可能會(huì)導(dǎo)致色素沉穩(wěn)或色素脫失，甚至引發(fā)疤痕，時(shí)期建議使用促表皮生長類藥品幫助表皮修復(fù)生長，促使機(jī)體修復(fù)。9、注意歇息，除去壓力,保證充分的睡眠時(shí)間；若有不良反響或突發(fā)狀況,應(yīng)立刻復(fù)診或與醫(yī)院聯(lián)系，以便作相應(yīng)辦理.10、治療應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行，準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，否者會(huì)影響療效.患者或家眷署名：激光術(shù)后注意事項(xiàng)1、暴曬前一個(gè)月，暴曬后一個(gè)月暫不做治療，請注意避開該時(shí)間段;術(shù)后當(dāng)日沖洗治療地區(qū)防止水溫過熱/治療地區(qū)保持干燥,不可以沾水；兩天內(nèi)禁焗桑拿，泡溫泉。2、激光、彩光嫩膚治療后，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)皮膚稍微泛紅，緊繃感，少量會(huì)出現(xiàn)水泡

,結(jié)痂等均為正?，F(xiàn)象。3、治療后一周內(nèi)治療地區(qū)不可以使用含果酸、A酸、磨砂類護(hù)膚品,禁用阿司匹林類藥物和酒精（包含含有酒精的化妝品)，切不行擠、壓、碰、磨擦治療面。4、注意補(bǔ)水、防曬：多敷平和的補(bǔ)水面膜，護(hù)膚產(chǎn)品以補(bǔ)水性能的醫(yī)學(xué)美容護(hù)膚品為主

;出門打傘，禁暴曬。5、治療時(shí)期不可以拔掉治療地區(qū)毛發(fā)。6、治療后7天內(nèi)勿進(jìn)食辛辣刺激食品（包含海鮮）,勿喝酒；1個(gè)月內(nèi)不吃感光性食品（如芹菜、韭菜、香菜、芒果、可樂等）和感光性藥品（四環(huán)霉素類、磺胺藥、抗郁悶藥、利尿劑、降血糖藥、消炎止痛藥、女性荷爾蒙制劑等)。7、遵醫(yī)囑每日外涂抗生素藥膏1-2次。8、治療部位愈合時(shí)期請不要參加強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，免得過多的汗液使恢復(fù)期延伸。若有水泡或表皮損壞的，一周內(nèi)不可以沾水，待結(jié)痂后自然零落，禁強(qiáng)行撕脫痂皮、搔抓，否者可能會(huì)致使色素沉穩(wěn)或色素脫失，甚至引發(fā)疤痕，時(shí)期建議使用促表皮生長類藥品幫助表皮修復(fù)生長，促使機(jī)體修復(fù)。9、注意歇息，除去壓力，保證充分的睡眠時(shí)間；若有不良反響或突發(fā)狀況，應(yīng)立刻復(fù)診或與醫(yī)院聯(lián)系，以便作相應(yīng)辦理.10、治療應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行，準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，否者會(huì)影響療效?；颊呋蚣揖焓鹈?治療參數(shù)表病案編號(hào)日次脈寬延能量備注治療項(xiàng)目波長時(shí)醫(yī)生期數(shù)密度收費(fèi)記錄病案編號(hào)：治療記錄初診記錄復(fù)診記錄激光脫毛協(xié)議書患者姓名性別年紀(jì)病案編號(hào)單位地點(diǎn)/地址診療手術(shù)日期擬手術(shù)名稱電話身份證號(hào)不肯供給身份證號(hào)碼請署名確認(rèn)醫(yī)生見告:一、治療前需照像作為病例資料保留。二、如身體處于特別時(shí)期（孕期、哺乳期等）暫不可以行激光治療，若有上述狀況,治療前應(yīng)向醫(yī)生說明.三、患有精神異樣、渾身重要器官疾病者不宜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)見告醫(yī)生，若隱瞞病史,全部后果自負(fù).四、本院采納入口的半導(dǎo)體激光脫毛，對(duì)絕大部分的多毛患者有明顯療效,但個(gè)別患者對(duì)激光不敏感，術(shù)前不可以展望.五、毛發(fā)有其特別的生長規(guī)律，一個(gè)療程需多次治療，個(gè)別患者需多個(gè)療程才能治愈.個(gè)別患者毛發(fā)增生異樣，需實(shí)時(shí)就診，固執(zhí)增生者不合適本方法治療.六、治療間隔為1～2個(gè)月，復(fù)診時(shí)由醫(yī)生依據(jù)詳細(xì)狀況決定能否治療。七、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑護(hù)理，不然會(huì)出現(xiàn)水泡、色素沉穩(wěn)的可能.八、在整個(gè)脫毛未達(dá)成以前，4個(gè)月內(nèi)患者不接受持續(xù)治療，算自動(dòng)放棄治療，一同結(jié)果自負(fù)。九、以上姓名、通信地點(diǎn)及電話一定真切有效，不然所以而延緩治療、護(hù)理所造成的結(jié)果由患者自負(fù)。自己對(duì)上述狀況已完整理解，贊同手術(shù)?；颊呋蚣揖焓鹈号c患者的關(guān)系：年月日

自己對(duì)上述狀況不理解，不一樣意手術(shù)。署名:年月日

講話醫(yī)生：手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生署名：年月

日光子嫩膚治療協(xié)議書患者姓名性別年紀(jì)病案編號(hào)單位地點(diǎn)/地址診療手術(shù)日期擬手術(shù)名稱電話身份證號(hào)不肯供給身份證號(hào)碼請署名確認(rèn)醫(yī)生見告：光子嫩膚治療是一種激活皮膚組織細(xì)胞自行修復(fù)病變的非創(chuàng)性、漸進(jìn)性治療，因?yàn)槠つw病變的多樣化及對(duì)強(qiáng)光敏感性存在個(gè)體差別,每次光子嫩膚治療的最大劑量有安全性限制所以決定了個(gè)體療效的進(jìn)度有快慢之分,醫(yī)患兩方都不行違反科學(xué)規(guī)律，患者在治療前應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備和必需的咨詢認(rèn)識(shí)治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥，請?jiān)敱M閱讀以下條款：一、本贊同書由醫(yī)師與患者或其監(jiān)護(hù)人共同磋商簽訂，執(zhí)行相應(yīng)的責(zé)任與義務(wù)。二、患者治療前后需照像作為治療成效評(píng)論依照及病例資料保留。三、因?yàn)閭€(gè)體差別和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，不行能完整知足各自要求，做到盡如人意,對(duì)此應(yīng)有清醒的認(rèn)知和思想準(zhǔn)備。四、依據(jù)患者個(gè)體狀況不一樣，整個(gè)療程一般分4～6次左右進(jìn)行，每次治療間隔3~4周，方可進(jìn)行下一次治療，當(dāng)治療后病變?nèi)嘶虿辉谶M(jìn)一步改良時(shí)治療停止。因?yàn)榛颊邆€(gè)人原因不可以堅(jiān)持個(gè)人療程而致使療效較差或發(fā)生癥狀頻頻者，結(jié)果自負(fù)。五、部分患者在接受治療后可能出現(xiàn)局部紅腫或小水泡，一般會(huì)在24～72小時(shí)后消逝，無需治療，簡單護(hù)理即可。很少量患者可能出現(xiàn)的結(jié)痂或紫癜會(huì)在2周內(nèi)自行零落和消逝而且不會(huì)影響接受下一次治療。

,,六、因?yàn)槊恳粋€(gè)人對(duì)強(qiáng)光的敏感性存在個(gè)體差別，治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)色素沉穩(wěn)，往常在3~12月內(nèi)自行汲取，漸漸消逝，無需治療.七、治療后請恪守醫(yī)生醫(yī)囑(包含口頭醫(yī)囑)，出現(xiàn)異樣狀況請實(shí)時(shí)與主治醫(yī)師獲得聯(lián)系并來院復(fù)診?；颊邞?yīng)配合治療，同時(shí)院方有義務(wù)對(duì)患者進(jìn)行按期隨訪和治療后慣例護(hù)理等指導(dǎo).八、姓名、通信地點(diǎn)及電話一定真切有效，不然所以而延緩治療、護(hù)理所造成的結(jié)果由患者自負(fù)。九、本協(xié)議未盡事宜,應(yīng)按慣例醫(yī)療文件或?qū)Ρ柔t(yī)學(xué)