第三章 第三節(jié) 三 體溫單書寫（錄入）規(guī)范

文件名稱體溫單書寫（錄入）規(guī)范文件編號(hào)NU-po-127制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京醫(yī)學(xué)中心暨北京優(yōu)聯(lián)耳鼻喉醫(yī)院體溫單書寫（錄入）規(guī)范發(fā)行編號(hào)：制定日期：2016年10月9日修訂日期：分發(fā)日期：管制分類：□不管制■院內(nèi)管制□科室管制核準(zhǔn)審查制定劉婉伊朱麗媛婁麗娜目的通過此項(xiàng)制度規(guī)范護(hù)士書寫內(nèi)容。范圍護(hù)理全體人員權(quán)責(zé)護(hù)士：按照規(guī)范要求繪制體溫單，并完成各項(xiàng)患者信息的填寫。定義(無)流程(無)內(nèi)容內(nèi)容：由眉欄、表格欄、描記欄、特殊項(xiàng)目欄四個(gè)部分組成。眉欄：包括患者的姓名、性別、年齡、科室、入院時(shí)間、床號(hào)、病案號(hào)。眉欄填寫齊全、字跡清晰、準(zhǔn)確、整潔、無涂改、無空項(xiàng)，用藍(lán)黑簽字筆書寫填寫性別處將否定的性別字上劃“\”表示。表格欄：包括患者住院日期、住院天數(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)天數(shù)。住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-06），其余只填寫日期。自入院當(dāng)日每日用藍(lán)黑簽字筆填寫住院天數(shù)，直至出院。手術(shù)當(dāng)日蓋“手術(shù)”章，術(shù)后第一至十四日連續(xù)記錄手術(shù)日數(shù),需當(dāng)日填寫。患者術(shù)后十四日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，以第二次手術(shù)日為分子，第一次手術(shù)日為分母記錄手術(shù)日數(shù)，所有手術(shù)天數(shù)記錄至第十四天。（如：6/13）需當(dāng)日填寫。描記欄：準(zhǔn)確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸。記錄完整、準(zhǔn)確，字跡清晰?；颊呷朐骸⑥D(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等均以縱向蓋章表示。蓋章上齊42℃線，下不超過40℃線，清楚、準(zhǔn)確。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制記錄時(shí)間，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連，體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。脈搏符號(hào)：以紅“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○。新入院、危重、發(fā)熱、手術(shù)后或需密切觀察體溫的患者，每日測(cè)四次體溫，連測(cè)三日，直至體溫正常。普通患者每日測(cè)量二次體溫。體溫超過38.5℃時(shí)應(yīng)有降溫后記錄，物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以紅"○"表示,記錄在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連接,下次測(cè)得的溫度仍與降溫前溫度相連接，體溫降至正常時(shí)每日測(cè)四次體溫，連續(xù)三日，體溫正常后改為每日測(cè)二次。特殊項(xiàng)目欄（34℃以下項(xiàng)目欄）：記錄患者住院期間呼吸、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、住院周數(shù)等。呼吸次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)識(shí),記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸34o℃以下空格內(nèi)，記錄呼吸次數(shù)，先上后下，錯(cuò)落有序。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸34o℃以下空格內(nèi)記錄。出入量記錄欄應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓?、總出量記錄在相?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重、身高記錄，不能測(cè)量者應(yīng)有注釋（如臥床），以后常規(guī)每周至少記錄血壓、體重一次。特殊患者根據(jù)病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄（如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注）。每日記錄大便次數(shù)，應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。患者連續(xù)三日無大便，護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。灌腸后以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)（如：灌腸后排便三次，3/E）,腹瀉數(shù)次（大便失禁）以“※”表示,“☆”表示人工肛門。如有