新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)課件

新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《山西省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)等規(guī)定匯編》3新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科建設(shè)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理手術(shù)安全管理技術(shù)能力判定病歷質(zhì)量管理4新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科建設(shè)5新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院四大建設(shè)之首學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院支撐學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務(wù)的平臺(tái)學(xué)科建設(shè)是把醫(yī)院建成有特色、有實(shí)力，能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地的舉措6新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)專業(yè)科室應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、感染性疾病科、有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科7新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)床位分配比例適宜內(nèi)科與外科床位占總床位比例：55%～60%

8新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)專業(yè)科室內(nèi)科應(yīng)設(shè)消化、心血管、呼吸、神內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少四個(gè)，其中應(yīng)有一個(gè)獨(dú)立的二級(jí)?？仆饪茟?yīng)設(shè)普外、泌尿、骨科、神外、心胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）至少四個(gè)，其中應(yīng)有一個(gè)獨(dú)立的二級(jí)?？?/p>

9新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科與計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）兒科應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室(專業(yè)組）中醫(yī)科內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少二個(gè)

10新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)專業(yè)科（組）各有病床12張以上獨(dú)立的二級(jí)科室有獨(dú)立的護(hù)理單元各專業(yè)科室主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱，且從事相關(guān)專業(yè)六年以上

11新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)專科建設(shè)應(yīng)有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？坪驮杭?jí)重點(diǎn)?？浦辽俑鲀蓚€(gè)。在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重點(diǎn)?？浦袃?nèi)科、外科至少各一個(gè)每科（專業(yè)組）病床15張以上12新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃人才培訓(xùn)計(jì)劃、合理的人才梯隊(duì)學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制有臨床重點(diǎn)?？婆嘤c支持措施13新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急診科建設(shè)急診科的設(shè)置、布局、流程設(shè)置在醫(yī)院便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近輔助檢查部門。最好單獨(dú)有出入口。入口應(yīng)通暢，設(shè)有無障礙通道，有救護(hù)車通道和專用停靠處14新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室（至少設(shè)內(nèi)、外兩個(gè)診室）、觀察室、急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室15新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

支持區(qū)包括掛號(hào)、藥房、收費(fèi)、各類輔助檢查科室。支持區(qū)距離醫(yī)療區(qū)半徑較短應(yīng)有晝夜醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)16新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室搶救室應(yīng)有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少于12平方米17新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

搶救儀器設(shè)備及藥品配置符合《指南》的基本標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備有專人維護(hù)，藥品有專人管理，急救設(shè)備完好率100%，且處于應(yīng)急備用狀態(tài)18新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)治療室要緊鄰搶救室留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)和急診病人數(shù)量確定應(yīng)有二項(xiàng)以上急診通訊裝置19新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急診人員配備配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師應(yīng)具有三年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的70%。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于6個(gè)月。專業(yè)結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理急診醫(yī)師以主治以上職稱為在崗≥50%急診科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱20新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士應(yīng)具有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，固定護(hù)士不少于在崗護(hù)士的80%。護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理以護(hù)師以上職稱為在崗≥40%急診科護(hù)士長(zhǎng)有主管護(hù)師及以上任職資格，并有5年以上急診臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)21新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

急診監(jiān)護(hù)室有專職醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班急診手術(shù)室有專職護(hù)理人員或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻咽喉、口腔科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作

22新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

急診科、醫(yī)技科室、各臨床所設(shè)專業(yè)科室（組）、醫(yī)療器械和保障部門均能提供7×24小時(shí)的急診服務(wù)制定急診服務(wù)流程和規(guī)范（含搶救流程）

23新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

制定急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，并有明確的時(shí)限規(guī)定

實(shí)施分區(qū)救治從功能結(jié)構(gòu)上至少分“兩區(qū)”或“三區(qū)”24新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救有院領(lǐng)導(dǎo)指揮協(xié)調(diào)，有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，醫(yī)療搶救記錄25新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

落實(shí)首診負(fù)責(zé)制制定與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診轉(zhuǎn)接服務(wù)制度、流程制定轉(zhuǎn)運(yùn)急危重癥患者的制度與流程，做好交接記錄制定急診檢診、分診制度，實(shí)施分區(qū)救治

26新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

急危重癥患者優(yōu)先診療、住院制度制定急診搶救制度落實(shí)急會(huì)診制度急診留觀患者管理制度與流程對(duì)留觀24小時(shí)以上患者有分級(jí)查房制度與程序，急診留觀時(shí)間小于72小時(shí)

27新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

急診留觀、搶救患者均要建立病歷做好各種登記各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)制定急診醫(yī)護(hù)人員技術(shù)技能培訓(xùn)、考核制度，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)制度，并組織實(shí)施

28新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐步建立急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并能定期研討、修訂、培訓(xùn)、試用、再完善對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”

29新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

科室質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及安全定期總結(jié)分析、評(píng)價(jià)相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：急診患者總例數(shù)與死亡例數(shù)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)急診分診與急診就診例數(shù)之比30新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

急診搶救手術(shù)30分鐘到達(dá)手術(shù)室比率實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)例數(shù)急診患者收住院例數(shù)與比例住院占全院住院比例31新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)麻醉科建設(shè)麻醉醫(yī)師人數(shù)：手術(shù)臺(tái)＞2：1，每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師與一名主治及以上麻醉醫(yī)師麻醉科主任具副高及以上任職資格手術(shù)室護(hù)士人數(shù)：手術(shù)臺(tái)＞2.5：1，護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)及以上任職資格32新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

麻醉醫(yī)師至少每年接受一次繼續(xù)教育完善的診療常規(guī)、操作規(guī)程、規(guī)章制度、崗位職責(zé)麻醉分級(jí)管理制度、目錄、麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度，分級(jí)授權(quán)制度與程序獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上任職資格，獨(dú)立實(shí)施全麻的醫(yī)師需具備高級(jí)職稱或中級(jí)四年以上資格建立定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制

33新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)麻醉前訪視制度，麻醉前病情評(píng)估制度，麻醉知情同意告知制度麻醉前討論制度若變更麻醉方法，要有明確的理由，并得到上級(jí)醫(yī)師同意與指導(dǎo)。變更前要告知家屬并取得同意麻醉意外與并發(fā)癥處理預(yù)案與流程34新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與流程麻醉術(shù)后訪視制度合理配置麻醉后復(fù)蘇室每床配備吸氧、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救用藥、必需設(shè)備等35新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有麻醉醫(yī)師對(duì)全麻后患者進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)對(duì)全麻患者進(jìn)行Steward評(píng)分制定術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程進(jìn)行疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)制定術(shù)中用血制度與流程積極開展自體輸血

36新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

有手術(shù)用血前評(píng)估與用血療效評(píng)估科室每月對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施37新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，每月至少開展一次麻醉質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)措施麻醉數(shù)據(jù)庫至少有，但不限于：麻醉工作量嚴(yán)重麻醉并發(fā)、意外死亡，出麻醉復(fù)蘇室全麻患者Steward評(píng)分＞4分的例數(shù)各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）

38新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)

（可選，縣醫(yī)院必選）：

重癥醫(yī)學(xué)科屬一級(jí)臨床科室，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開放在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上增加登記“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目39新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《指南》的基本要求：便于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并且臨近手術(shù)室、影像科、檢驗(yàn)科和輸血科等床位在全院總床位的2%[C]，3%[B]，≥5%[A]，每天至少保留一張空床，以便急需

40新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)每床使用面積大于15平方米，床間距大于1米，每個(gè)治療單元配備一個(gè)單間，使用面積大于18平方米床位與醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上；床位與護(hù)士人數(shù)之比為1：2.5～3.0重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職稱護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上職稱41新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

基本設(shè)備見《指南》附件2，有專人負(fù)責(zé)維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)建立信息管理系統(tǒng)42新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

建立建全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。收住患者范圍。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。對(duì)入住患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，入住患者符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%43新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有抗菌藥物使用和管理的相關(guān)規(guī)定有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)定與流程有醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入及授權(quán)制度、規(guī)程高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格許可授權(quán)制度，并建立定期評(píng)估與再授權(quán)管理機(jī)制重癥疑難患者多學(xué)科聯(lián)合查房制度44新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)患者診療活動(dòng)有主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)意外傷害事件防范措施，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案做好統(tǒng)計(jì)分析工作定期對(duì)本科住院患者及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)提出改進(jìn)措施45新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)全院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)專業(yè)設(shè)備由康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理由具備資質(zhì)的康復(fù)治療師、護(hù)理人員與其它技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程，康復(fù)治療病歷記錄要求，康復(fù)治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)46新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科與臨床科室建立協(xié)作機(jī)制，開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確的診斷，功能評(píng)估與康復(fù)治療計(jì)劃認(rèn)真履行知情告知，有患方確認(rèn)病情、康復(fù)治療承受能力、康復(fù)治療預(yù)期目標(biāo)的制度與流程，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)治療47新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序，有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序有患方對(duì)康復(fù)治療的評(píng)價(jià)制度與流程康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)：康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷記錄完整率100%，病歷書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率≥98%，設(shè)備完好率≥90%，平均住院日≤30天48新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者能提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)制定康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程，有效預(yù)防并發(fā)癥，有效預(yù)防二次殘疾的具體措施49新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)感染性疾病科建設(shè)

設(shè)置相對(duì)獨(dú)立。人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?？浦魅尉邆涓敝魅吾t(yī)師以上職稱，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上職稱感染性疾病科醫(yī)師接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練，具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)50新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

制定醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施制定并認(rèn)真執(zhí)行檢診、分診制度、流程認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制制定并實(shí)施全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，并實(shí)施進(jìn)行傳染病處置演練

51新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識(shí)教育與咨詢建立并完善感染性疾病就診、分診登記，建立可追溯機(jī)制52新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)科建設(shè)

獨(dú)立設(shè)置病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%，開設(shè)中醫(yī)專業(yè)門診≥3個(gè)科主任具備中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上;護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上

53新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

制定各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)、能體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范充分發(fā)揮中醫(yī)特色，積極開展中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協(xié)作，把中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室制定體現(xiàn)中醫(yī)特色和辨證施護(hù)的護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程

54新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

制定本科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度，至少每月開展一次質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)中醫(yī)科病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%

55新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)疼痛科建設(shè)（可選）科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師資格，從事臨床疼痛診療5年以上制定科室工作制度、崗位職責(zé)、疼痛診療服務(wù)范圍、診療規(guī)范有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制度疼痛評(píng)估，再評(píng)估制度與程序，療效追蹤隨訪制度與程序56新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)疼痛評(píng)估，“WHO三階梯止痛原則”與“藥物止痛五條原則”，制定個(gè)體化治療方案認(rèn)真執(zhí)行知情同意告知制度疼痛診療風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案與風(fēng)險(xiǎn)防范措施57新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)向疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教建立疼痛科與相關(guān)學(xué)科協(xié)作機(jī)制制定本科室質(zhì)量控制指標(biāo)，質(zhì)控小組至少每月進(jìn)行一次質(zhì)量安全評(píng)價(jià)、分析、改進(jìn)活動(dòng)58新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理59新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科（處）配置充足人力，人員結(jié)構(gòu)應(yīng)以有一定管理經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師為主制定各專業(yè)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、單病種質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施方案、藥物臨床應(yīng)用指南、血液制劑使用指南、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法指南/規(guī)范等制定制定與更新臨床診療指南/規(guī)范的制度、批準(zhǔn)與實(shí)行程序60新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)制定對(duì)重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查、評(píng)估制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查和評(píng)估61新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、流程制定醫(yī)療核心制度制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范、程序疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度、程序62新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各專業(yè)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)

對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求

對(duì)住院時(shí)間>30天的患者管理、評(píng)價(jià)制度患者身份標(biāo)識(shí)制度、身份識(shí)別制度醫(yī)囑制度

危急值報(bào)告制度、流程，危急值目錄知情告知制度63新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料保護(hù)患者隱私制度、措施尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰制度、措施

64新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度醫(yī)務(wù)科（處）下巡下視制度定期做出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理報(bào)告特殊診療服務(wù)授權(quán)制度《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施文件下發(fā)至各位醫(yī)師65新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

《病歷書寫基本規(guī)范》住院醫(yī)師培訓(xùn)與崗前培訓(xùn)覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%機(jī)打病歷管理規(guī)定進(jìn)修醫(yī)師管理制度、花名冊(cè)，進(jìn)修醫(yī)師上崗授權(quán)制度醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案建檔率100%66新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)管理

開展的臨床技術(shù)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的功能任務(wù)相適應(yīng)，且符合注冊(cè)的診療科目有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，制定規(guī)范的審批、管理流程67新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有醫(yī)療技術(shù)管理制度，對(duì)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)醫(yī)療技術(shù)分三類第一類醫(yī)療技術(shù)要經(jīng)醫(yī)院的技術(shù)審核組織逐項(xiàng)審核，制定第一類醫(yī)療技術(shù)目錄68新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二、三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批，未批準(zhǔn)之前不得開展二、三類技術(shù)按項(xiàng)目分別建立檔案實(shí)行檔案管理制，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)技術(shù)的衛(wèi)生行政部門上報(bào)臨床應(yīng)用情況制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與損害處置預(yù)案，建立一但發(fā)生可能影響到質(zhì)量和安全的情形，立即中止醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的機(jī)制69新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度，要建立檔案，要實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)制定高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格許可授權(quán)制度，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄

70新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織，制定資格需可授權(quán)項(xiàng)目的考評(píng)、復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。有完整的授權(quán)檔案建立每?jī)赡暌淮蔚哪芰υ僭u(píng)價(jià)再授權(quán)制度醫(yī)務(wù)科要加大監(jiān)管力度，根據(jù)監(jiān)管情況定期總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)提出改進(jìn)措施71新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)安全管理

制定圍手術(shù)期管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度、分級(jí)目錄、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度與程序、手術(shù)醫(yī)師能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息

72新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、流程術(shù)前討論制度為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃/方案手術(shù)知情同意告知制度與程序

重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度與流程，需報(bào)告審批的手術(shù)的目錄急診手術(shù)管理制度與流程

73新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度、規(guī)范有手術(shù)離體組織必須做病理檢查的規(guī)定、保障措施與流程術(shù)后及時(shí)開具醫(yī)囑，制定術(shù)后治療計(jì)劃，及時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄74新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)有相關(guān)病發(fā)癥的預(yù)防措施，尤其是“深靜脈栓塞、肺栓塞”等并發(fā)癥的預(yù)防措施

制定“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程，科室與醫(yī)務(wù)科要對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改

建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)，不斷提高手術(shù)能力與質(zhì)量水平75新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)質(zhì)量管理重要數(shù)據(jù)：住院手術(shù)總例數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后“非計(jì)劃再次手術(shù)”例數(shù)術(shù)后病發(fā)癥例數(shù)手術(shù)感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種76新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室分工協(xié)調(diào)機(jī)制按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求作為參照路徑，至少實(shí)行7個(gè)病種的路徑管理單病種覆蓋病種應(yīng)有5個(gè)建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的信息平臺(tái)78新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率＞80%，入組完成率＞70%建立單病種信息臺(tái)賬科室有專人上報(bào)單病種質(zhì)量信息，上報(bào)信息由高年主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)控人員簽字確認(rèn)

79新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)執(zhí)行臨床路徑相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行滿意度調(diào)查先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理，而先進(jìn)的管理卻能改變落后的技術(shù)80新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)能力判定

81新二級(jí)