大三下 溫病學 ppt課件 溫病的辨證１

溫病的辨證廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院喻清和主任醫(yī)師教學要求【掌握】“衛(wèi)氣營血”和“三焦”各階段的病理特點和主要證候?！臼煜ぁ啃l(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的臨床意義和臨床運用規(guī)律?！玖私狻繙夭”孀C的內容。衛(wèi)氣營血辨證1、針對溫病而創(chuàng)立的辨證方法。

2、四類證侯：衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證3、溫?。簻責岵⌒啊毙园l(fā)熱病病位深淺病情輕重病理變化傳變規(guī)律溫邪1、溫邪：包括風熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱、伏寒化溫等。

2、溫邪的特異性：從外侵襲人體，易消耗人體陰津，不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位等。溫病的特點1、起病急驟，傳變較快2、有特異的致病因素——溫邪3、有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性4、病程發(fā)展具有階段性5、發(fā)熱為主證6、易出現(xiàn)險惡證候溫熱病傳變規(guī)律

1、一般規(guī)律：衛(wèi)分→氣分→營分→血分

2、特殊傳變：（體質強弱，感邪輕重）氣分→營分→血分或營分→血分或衛(wèi)氣同病或氣血兩燔溫病發(fā)病的衛(wèi)分氣分營分血分四個階段：衛(wèi)氣營血肺衛(wèi)、皮毛肺脾胃腸膽膜原等心、心包肝、腎表（淺）里（深）衛(wèi)氣營血辨證要點衛(wèi)分證:發(fā)熱，微惡風寒，口微渴。氣分證:壯熱，不惡寒，口渴，苔黃。營分證:身熱夜甚，心煩，譫語，舌紅絳。血分證:身熱夜甚，燥擾不安，斑疹，急性多部位、多竅道出血，舌質深絳。溫熱病的臨床治療大法衛(wèi)分證：治宜辛涼解表；氣分證：治宜清熱生津；營分證：治宜清營透熱；血分證：治宜涼血散瘀。田，男，40歲。病例——

三天前不慎著涼后，惡寒，發(fā)熱（37.8℃）咳嗽，痰黃，氣促，全身酸痛，苔薄白，脈浮數(shù)，服解表藥兩劑，出汗后惡寒，全身酸痛消失，但仍發(fā)熱（39.5℃），口煩渴，汗多，咳劇，痰黃稠難咳，氣促，胸痛，大便干結，小便短黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。患者自持體壯，仍自服“阿莫西林，清熱消炎寧”等藥2天，癥狀沒有減輕，出現(xiàn)心煩譫語，夜熱尤甚，皮膚斑疹隱約，舌紅降，脈細數(shù)。衛(wèi)分證病程：初期階段病機：邪郁衛(wèi)表，肺氣失宣；

病理特點：溫邪犯表，肺衛(wèi)失宣主要癥候：發(fā)熱，微惡風寒，舌尖邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

氣分證病變特點：內入臟腑，病變范圍較廣泛。病機：里熱蒸津，熱熾津傷病理特點：正盛邪實，正邪劇爭，陽熱熾盛演變途徑：1、衛(wèi)分傳來

2、溫熱病邪直入氣分

3、伏氣溫病

4、營分邪熱轉出氣分共同癥狀：壯熱，不惡寒、反惡熱，汗多，渴喜冷飲，尿赤，舌質紅苔黃，脈數(shù)有力臨床表現(xiàn)各異（詳見三焦辨證）營分證病機：溫熱之邪，內陷心營之深重階段，以實質損害為主要病機變化。病理：營熱傷陰，心神被擾，其病位在心和心包。演變途徑：氣分→營分

衛(wèi)分→營分“逆?zhèn)餍陌狈白誀I分發(fā)出

溫邪→營分主要癥候：身熱夜甚，口干、反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數(shù)

血分證病理：動血耗血，瘀熱內阻病位：真陰耗損，累及腎，以心肝腎的病變?yōu)橹?。演變途徑：營分→血分氣分→血分“氣血兩燔”伏邪自血分發(fā)出主要癥候：身熱、躁擾不安，神昏譫語，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質深絳。衛(wèi)氣營血辨證：

初起：衛(wèi)分證中期：氣分證現(xiàn)時：營分證衛(wèi)分證：惡寒，發(fā)熱，苔薄白，脈浮數(shù)。氣分證：發(fā)熱不惡寒，口煩渴，汗多，咳嗽痰黃稠，舌紅，脈數(shù)。營分證：心煩，譫語，身熱夜甚，舌紅降。治療方法：清肺化痰，透熱養(yǎng)營代表方藥：麻杏石甘湯合清營湯加減三焦辨證三焦辨證理論，起源于《內經(jīng)》、《難經(jīng)》，發(fā)展于溫病學派，完善于吳鞠通。

三焦與臟腑上焦主要包括在胸部的手太陰肺與手厥陰心包；中焦主要包括腹部的陽明胃、腸及太陰脾；下焦主要包括下腹部的足少陰腎及足厥陰肝。邪在上焦1．邪襲肺衛(wèi)（衛(wèi)分證）證候：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)。病理：邪郁衛(wèi)分，肺氣失宣。辨證要點：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽。邪在上焦２.邪熱壅肺（氣分證）證候：身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃，脈數(shù)。病理：邪熱壅肺，肺氣閉郁。辨證要點：身熱，咳喘，苔黃。

邪在上焦３.濕熱阻肺（氣分證）證候：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩

病理：衛(wèi)受濕遏，肺氣失宣

辨證要點：惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩

。邪在上焦

4.熱陷心包（營血分證）

證候：神昏，肢厥，語謇，舌絳等。

病理：熱陷心包，閉竅擾神

辨證要點：神昏、肢厥、舌絳

5.濕蒙心包（氣分證）證候：神志昏蒙，時清時昧，舌苔垢膩，病理：痰濕蒙竅，擾亂心神辨證要點：神志時清時昧，舌苔垢膩

邪在上焦(初期)

病變部位：手太陰肺及手厥陰心包

邪襲肺衛(wèi)---溫邪犯肺，肺氣失宣手太陰肺邪熱壅肺---肺氣閉阻濕熱阻肺---濕熱、暑濕犯肺

邪陷心包邪熱內陷，包絡阻閉手厥陰心包濕蒙心包濕熱痰濁，蒙蔽包絡邪在中焦1.陽明熱熾

證候：身體壯熱，大汗，心煩，面赤，口渴引飲，脈洪大而數(shù)等。病理：邪熱入胃，里熱蒸迫辨證要點：壯熱，大汗，渴飲，苔黃燥，脈洪大。邪在中焦2.陽明熱結證候：日晡潮熱，大便秘結，或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃、灰、黑而燥，脈沉實有力。病理：熱結腸腑辨證要點：潮熱，便秘，苔黃灰黑而燥，脈沉實有力。

邪在中焦

3.濕熱中阻證候：發(fā)熱持續(xù)不退，且不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。病理：濕熱中阻，氣機郁滯辨證要點：身熱，脘痞，嘔惡，苔膩。

邪在中焦

4.濕熱積滯搏結腸腑證候：身熱，煩躁，汗出不解，嘔惡，脘腹脹滿疼痛，大便溏垢不爽，如敗醬，如藕泥，舌苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。病理：濕熱積結腸道，氣機不通辨證要點：身熱，腹痛，便溏垢，苔黃膩或黃濁邪在下焦

1.腎精耗損

證候：低熱持續(xù)不退，手足心熱甚于手足背，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛等。病理：邪在下焦，耗傷腎精辨證要點：手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛。邪在下焦

2.虛風內動

證候：神倦，肢厥，耳聾，五心煩熱，心中譫譫大動，手指蠕動甚，或瘛疭，舌干絳而萎，脈虛。病理：肝腎虧損，虛風內動。辨證要點：手指蠕動或瘛疭，舌干絳萎，脈虛三焦證候的相互傳變吳鞠通說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?/p>

順傳：溫邪始犯上焦手太陰肺，繼則傳至中焦陽明胃的過程。逆?zhèn)鳎簻?/p>