新指南-老年高血壓的規(guī)范化治療2011-7-20

1新指南與新標(biāo)準(zhǔn)

從2021版?中國高血壓防治指南?看

老年高血壓的標(biāo)準(zhǔn)化治療北京同仁醫(yī)院秦明照22021版?中國高血壓防治指南?我國60歲及以上老年人1.78億，占總?cè)丝?3.26%老年人群高血壓患病率為49%，約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓，約有老年高血壓患者8000萬

老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。老年高血壓的流行現(xiàn)狀3老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制

治療率控制率患者百分比(%)2021年橫斷面調(diào)查顯示

中國高血壓控制率僅為30.6%迄今為止中國第一個(gè)跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者全國22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科納入5086例高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者BP<130/80mmHg，其他患者BP<140/90mmHg胡大一,劉力生等.中華心血管病雜志.2021;38(3);230-830.6%胡大一等。中華心血管病雜志，2021，38:230-238。52021版?中國高血壓防治指南?年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓〔SBP〕≥140mmHg和〔或〕舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。假設(shè)SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，那么定義為老年單純收縮期高血壓〔ISH〕老年高血壓定義62021版?中國高血壓防治指南?收縮壓增高：ISH占高血壓的60%血壓波動(dòng)大：“晨峰〞現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多晝夜節(jié)律異常：非勺型或超勺型增多白大衣高血壓增多假性高血壓增多老年高血壓的臨床特點(diǎn)72021版?中國高血壓防治指南?老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下;80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90mmHg;目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。老年高血壓的治療目標(biāo)82021版?中國高血壓防治指南?治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②平安，不良反響少；③服藥簡便，依從性好。老年高血壓的理想降壓藥物9收縮壓隨年齡增加而增加：

NHANESIII10老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3%

老年女性ISH患病率65.2%單純舒張壓升高12.4%高血壓30.3%ISH57.3%ISH單純舒張壓升高高血壓單純舒張壓升高7.1%高血壓27.7%ISH65.2%11ISH的危害：

收縮壓越高，

腦卒中和冠心病的危險(xiǎn)性越大多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)〔MRIFT〕N＝347,978男性2481632<120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149腦卒中死亡率的相對危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:12712ISH的危害：

收縮壓與冠心病死亡的關(guān)系最為密切100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)MRFIT:

收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響13老年高血壓的治療原那么強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)防止過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)防止過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。14常用的5類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時(shí)注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血病癥的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓。15老年ISH的藥物治療原那么當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,那么觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,那么用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等，用藥中密切觀察病情變化。16治療ISH的臨床益處老年單純收縮期高血壓八項(xiàng)研究薈萃分析15,693例，年齡≥60歲，SBP≥160mmHg，BP<95mmHg平均隨訪3.8年治療血壓下降10.4/4.1mmHg結(jié)果：治療組總死亡率下降13％(P＝0.02)

心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 腦卒中下降30％(P<0.0001) 冠脈事件下降23％(P＝0.001) 各種心血管并發(fā)癥下降26％(P<0.0001)Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-1617治療ISH的臨床益處老年單純收縮期高血壓三項(xiàng)研究薈萃分析

(SHEP,Syst-Eur,Syst-China)結(jié)果：總死亡率下降17％(P＝0.008)

心血管死亡率下降25％(P＝0.005) 腦卒中下降37％(P<0.0001) 冠脈事件下降25％(P<0.001)Staessen,JA,etd,Lancet2000;335:865-872.18治療ISH的臨床益處研究藥物腦卒中冠心病總死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛爾Syst-Eur尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利氫氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利

氫氯噻嗪(HCTZ)事件降低%SHEP,JAMA1991;Syst-Eur,Lancet1997;Syst-China,JHypertens199819SHEP研究：心血管終點(diǎn)事件0.200.400.600.801.001.201.401.60相對危險(xiǎn)(95%CI)腦卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管

疾病0.75SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

活性治療比照撫慰劑SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.20SHEP研究：累積腦卒中發(fā)生率012345678910每100人腦卒中累積發(fā)生率0123660244872P=0.0003安慰劑(n=2,371)活性藥物治療

(n=2,365)RR相對危險(xiǎn)降低36%隨訪月SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.21SYST-EUR研究：累積腦卒中發(fā)生率01234撫慰劑致命/非致命腦卒中發(fā)生

p=0.003隨機(jī)化后時(shí)間(年)活性藥物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456每100病人事件發(fā)生率RR相對危險(xiǎn)

降低

42%SYST-EUR,Lancet1997.22老年ISH患者降壓藥物治療

收縮壓到達(dá)<140mmHg是理想水平；理想降壓藥物：平穩(wěn)/有效/平安/簡便；往往需要聯(lián)合用藥才能有效控制血壓；利尿劑推薦為ISH降壓首選藥物之一；老年患者應(yīng)考慮選用耐受性好的降壓藥物：

如血管緊張素II受體拮抗劑；復(fù)方制劑〔利尿劑+ARB〕更有優(yōu)勢：海捷亞——氯沙坦+氫氯噻嗪安博諾——厄貝沙坦+氫氯噻嗪復(fù)代文——纈沙坦+氫氯噻嗪

23海捷亞〔ARB+利尿劑〕降壓作用機(jī)制互補(bǔ)：AIIA降低外周阻力；利尿劑減少減少水鈉滁留(容量)利尿劑利尿的同時(shí)刺激腎素分泌反響性升高血壓；

AIIA能對抗此作用改善利尿劑鉀喪失耐受性好，對代謝無不良反響氯沙坦獨(dú)特地降尿酸作用，抵消利尿劑升尿酸的不良作用利尿劑(氫氯噻嗪)AIIA(氯沙坦鉀)24*有效：坐位DBP<90mmHg或DBP降幅>10mmHgYLietalIntJClinPract200256(7)有效率比例%*58.6%*74.7%01020304050607080治療4周治療8周海捷亞治療高血壓的有效率25氯沙坦

+HCTZ(N=426)氨氯地平

+HCTZ(N=419)******基線治療周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489

*P<0.001vs.基線坐位收縮壓(mmHg)氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪12.5mg(海捷亞1片）氯沙坦100mg＋氫氯噻嗪25mg(海捷亞2片）氨氯地平5mg氨氯地平10mg(2片）氨氯地平10mg（2片）＋氫氯噻嗪25mg海捷亞與兩片常規(guī)劑量氨氯地平比較

26氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪12.5mg(海捷亞1片）氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪25mg硝苯地平控釋30mg硝苯地平控釋60mg(2片）硝苯地平控釋90mg（3片）收縮壓自基線的變化

(mmHg)海捷亞與兩片常規(guī)劑量硝苯地平控釋片比較

MatthewMR,etal.ClinTher1996;18(3):411-428治療周氯沙坦

+HCTZ(n=110)硝苯地平控釋片(n=113)-11.7-14.2-14-15-14.5-9.6-18-15-12-9-6-30481227海捷亞在中至重度ISH患者中的作用a分級定義為基線ISH的嚴(yán)重程度；ISH定義為平均收縮壓140到200mmHg而舒張壓為70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氫氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氫氯噻嗪100/25mg.一級

(140–159mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b撫慰劑n=32

P=NSn=31n=98

與撫慰劑相比，P<0.001n=95n=27

與撫慰劑相比，P<0.001n=25二級

(160–179mmHg)a三級

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要終點(diǎn)=12周后收縮壓自基線的改變:

應(yīng)用氯沙坦/氫氯噻嗪者血壓下降19.2mmHg，而撫慰劑血壓下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.28ComparisonoftheBloodPressure-LoweringEffectsandTolerabilityofLosartan-andAmlodipine-BasedRegimensinPatientswithIsolatedSystolicHypertension

VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489對于單純收縮期高血壓患者應(yīng)用氯沙坦和氨氯地平為根底的降壓比較療效和耐受性研究29VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489主要參加單位UniversitydegliStrudiDiRoma IRCCSNeuromedPozzilliZhongshanHospitalFudanUniversity GeneralpracticeBexhill-on-Sea,UKHospitalNacionalAllbertoSabogalLiamaPeruHospitalGeneraldeJerezCadizSpainHospitalVirgendelaArrixacaMurciaSpainHospitalGeneraldeAcapulco,MexicoHospitalDr.VictorinoSantaellaLosTequesHospitalDr.VictorinoSantaellaLosTequesVenequelaGeneralPracticeManchesterUKGeneralPracticeBelfastUK PrivatepracticeBruggeBelgiumClinalelGolfLimaPeru HospitalReinaSofiaCordobaSpainPrinceofWalesHospitalHongkong歐洲，美洲，亞太地區(qū)等18個(gè)國家共計(jì)76個(gè)中心參與研究30中國主要的參加單位

上海中山醫(yī)院上海華山醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院北京安貞醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院31研究設(shè)計(jì)和劑量劑量滴定，直至收縮壓

<140mmHg周4周0周18撫慰劑氯沙坦50mg氨氯地平5mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg(海捷亞X1片)氯沙坦100mg+HCTZ25mg氨氯地平10mg(5mgX2片〕氨氯地平10mg(5mgX2片)+HCTZ25mg周6周12VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148932患者基線血壓特征 氯沙坦/海捷亞

氨氯地平/

氨氯地平+利尿劑

病史

(n=432) (n=425)

以前未治療

(%) 57.952.7

坐位收縮壓水平(mmHg)150-159 0.7 0.7160-16952.1 48.7170-179 18.3 20.5180-199 0.00.5平均坐位血壓(mmHg)171.3/82.3172/82.6 VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148933氯沙坦

+HCTZ(N=426)氨氯地平

+HCTZ(N=419)目標(biāo)血壓******基線治療周兩組較基線顯著降低收縮壓VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489*P<0.001vs.基線坐位收縮壓

(mmHg)34兩組較基線顯著降低舒張壓VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489******氯沙坦

+HCTZ(N=426)氨氯地平

+HCTZ(N=419)目標(biāo)血壓治療周坐位舒張壓

(mmHg)*P<0.001vs.基線基線35兩組血壓控制:有效率相當(dāng)氯沙坦/海捷亞組氨氯地平/利尿劑組26.124.626.830.347.245.130 2002040608010074%75.4%%無效坐位SBP>和較基線下降超過20mmHg

坐位SBP<140VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148936兩組的耐受性差異顯著VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489AE:AdverseExperience*觀察者認(rèn)為可能與藥物有關(guān)的不良反響P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001患者%NS0102030405060708090>1種AE*藥物相關(guān)的AE*嚴(yán)重的AE因AE停藥因藥物相關(guān)的AE停藥氨氯地平+HCTZ氯沙坦+HCTZ37MVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489兩組的主要不良事件發(fā)生率

海捷亞氨氯地平P-值疲勞 25 (6%) 15(4%) NS干咳

29 (7%) 24(6%) NS眩暈 59 (14%) 42(10%) NS水腫

2 (1%) 36(9%) <0.001潮紅

5 (1%) 23(5%) <0.001頭痛 50 (12%) 40(9%) NS下肢水腫 14 (3%) 112(26%) <0.001上呼吸道感染

32 (7%) 25(6%) NS*在一個(gè)以上的治療組中發(fā)生率

>5.0%，不管是否與試驗(yàn)藥物有關(guān)38LIFE研究——ISH亞組

研究設(shè)計(jì)和劑量*除ACEIs,AIIA和beta-blockers外的其它降藥藥物Dahl?fBetalAmJHypertens1997;10:705713劑量滴定，直至收縮壓

<140mmHg日

14日7日1月1月2月

4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5安慰劑氯沙坦50mg阿替洛爾50mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5-25mg+其它藥物*阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5-25mg+其它藥物*39患者根本特征

氯沙坦組 阿替洛爾組 (n=660) (n=666)年齡(歲) 70.2 70.4 性別(人數(shù)) 388 408 種族(人數(shù))

白人 606 617

黑人 44 37 其它 10 12 血壓

mmHg 174.2/83.0 174.5/82.3心率次/分 71.5 71.5 體重指數(shù)kg/m2 27.2 27.7當(dāng)前吸煙(人數(shù)) 95 102弗明翰危險(xiǎn)評分% 23 24 ECG指標(biāo)

CornellVDProduct,mmmsec 2772 2820 Sokolow-LyonVoltage,mm 30.8 31.4SEKjeldsenetaldataonfile.40血壓控制：與阿替洛爾/HCTZ作用相當(dāng)061218243036424854研究月405060708090100110120130140150160170180mmHg氯沙坦阿替洛爾收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓Dahl?fBetalAmJHypertens1997;10:7057134106121824303642