疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展培訓(xùn)課件

疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估及護(hù)理新進(jìn)展疼痛定義1疼痛評(píng)估要點(diǎn)2疼痛評(píng)估方法3ICU疼痛評(píng)估方法42疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展一、定義----第五生命體征疼痛的定義

一種不愉快的感覺體驗(yàn),伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

2001年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(IASP)疼痛3疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估及護(hù)理新進(jìn)展疼痛定義1疼痛評(píng)估要點(diǎn)2疼痛評(píng)估方法3ICU疼痛評(píng)估方法44疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展二、疼痛評(píng)估疼痛的感覺：主觀主訴疼痛的反應(yīng)：植物神經(jīng)反應(yīng)：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等心理或情緒反應(yīng)：恐懼、不安、急躁等。5疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素6疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。部位7疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛

⊙▼※……8疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時(shí)間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。附:疼痛分級(jí)---WHO

對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具9疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)部位性質(zhì)程度發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作:急緩時(shí)間:開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無規(guī)律性等10疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀11疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動(dòng)、咳嗽、大便、憋氣時(shí)……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀12疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、活動(dòng)、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關(guān)伴隨癥狀13疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展疼痛評(píng)估要點(diǎn)誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識(shí)、血壓、表情、體位、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)……伴隨癥狀14疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展WHO對(duì)疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)WHO將疼痛分為4級(jí)0級(jí)：無痛；1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。15疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展三、疼痛評(píng)估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評(píng)估方法16疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展評(píng)估疼痛的方法包括三種1、自訴評(píng)估法金標(biāo)準(zhǔn)

單維度

多維度2、生理評(píng)估法3、行為評(píng)估法通過詢問、觀察、體檢和使用評(píng)估工具17疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展一、單維度評(píng)估工具1、語言評(píng)分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評(píng)分法：18疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展1.語言評(píng)分法（Verbalratingscale,VRS）

0級(jí)無疼痛

1級(jí)輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級(jí)中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。19疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展2.視覺模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale,VAS）視覺模擬量表

完全非常疼痛不痛無法忍受

20疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展

無痛劇痛

11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）0123456789103.數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale,NRS）√21疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展

0123454.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著22疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展5.Prince-Henry評(píng)分法0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量23疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評(píng)估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動(dòng)體位無痛012345678910長(zhǎng)海痛尺24疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展二、多維度評(píng)估工具（一）McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）（二）簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）

（三）疼痛簡(jiǎn)明記錄表（briefpaininventory，BPI）

25疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展McGill疼痛問卷表包括四類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評(píng)價(jià)和其他相關(guān)類四個(gè)方面因素以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（presentpainintensity,PPI）對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評(píng)價(jià)。附：McGill疼痛問卷表26疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷（SF-MPQ）SF-MPQ是由MPQ簡(jiǎn)化而來。SF-MPQ僅由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成。所有描述詞均用0～3分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的不同程度。附表：簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷27疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展2、生理評(píng)估法；心率、血壓、呼吸加快，體溫上升；表情痛苦、肌肉緊張、掌心出汗；膚色改變；血氧飽和度下降；生理、生化測(cè)定法生理測(cè)定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。生化測(cè)定法是通過測(cè)定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中β-內(nèi)啡肽變化等來作為疼痛評(píng)定的輔助方法。29疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展3、行為評(píng)估法1、CRIES評(píng)分法（<1歲)2、FLACC評(píng)估法(0~3歲)3、CHOEPS評(píng)分法(4~7歲)適合小兒常用的疼痛評(píng)估工具30疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展行為評(píng)估--CRIES評(píng)分法（<1歲)Cry、RequiresO2Saturation、Increasedvitalsigns、expression、Sleeplessness012C無哭聲大,可安慰不易被安慰RO2無需FiO2<30%FiO2>30%I如常HR\BP↑<20%HR\BP↑>20%E正常痛苦呻吟S無間斷入睡始終清醒31疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展行為評(píng)估--FLACC評(píng)估法(0~3歲)32疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展行為評(píng)估--CHOEPS評(píng)分法(4~7歲)

score

0

1

2

3哭鬧無呻吟/哽咽尖叫面部表情微笑鎮(zhèn)靜痛苦/扭曲語言表達(dá)無痛不表達(dá)/抱怨訴痛軀體放松緊張/顫抖傷口觸摸無特殊觸摸/按壓肌緊張腿部活動(dòng)正常踢腿/屈曲/肌緊張33疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展兒童常見自我評(píng)估：（>7歲）與成人相似1、視覺模擬評(píng)分：2、數(shù)字模擬評(píng)分：3、Hester撲克牌法（>5歲）：4張撲克牌分別代表“一點(diǎn)痛”、“有點(diǎn)痛”、“更痛”、“最痛”。34疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展四、ICU疼痛評(píng)估清醒易溝通患者交流障礙患者機(jī)械通氣患者ICU

35疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展清醒易溝通患者一、單維度評(píng)估工具1、語言評(píng)分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評(píng)分法：二、多維度評(píng)估工具1、McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）2、簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷（short-formofMcGillpainquestionnaire,SF-MPQ）3、疼痛簡(jiǎn)明記錄表（briefpaininventory，BPI）

36疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展特別建議建議擴(kuò)大評(píng)估工具的字體詳細(xì)解說內(nèi)容必要時(shí)為病人提供眼鏡和助聽器必要時(shí)放慢提問的語速．且要重復(fù)提問給病人足夠的時(shí)間來處理指令和應(yīng)答機(jī)械通氣患者如果手部能做動(dòng)作．讓他們指認(rèn)數(shù)字評(píng)定量表

37疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展交流障礙患者1、非言語性疼痛指標(biāo)量表2、成人非言語疼痛評(píng)估量表(adultnonverbalpainscale，NVPS)3、Abbey疼痛量表38疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展非言語性疼痛指標(biāo)量表表由6個(gè)維度組成，包括非語言的聲音(表達(dá)疼痛、呻吟、喊叫、咕噥等)、痛苦表情(皺眉、緊閉眼睛、咬唇、咬牙、扭曲的表情等)、保護(hù)性支撐、按摩痛處、坐立不安、語言訴說。量表包括休息和運(yùn)動(dòng)兩種情況的評(píng)分。使用2分制，即出現(xiàn)為1分．不出現(xiàn)為0分。總分12分。1分～2分為輕度疼痛，3分～4分為中度疼痛、5分～6分為重度疼痛。39疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展成人非言語疼痛評(píng)估量表(NVPS)

用于評(píng)估言語溝通障礙的病人及認(rèn)知障礙的病人。量表由5個(gè)維度組成：表情、活動(dòng)、保護(hù)性姿勢(shì)、生理狀況I(血壓、心率)、生理狀況lI(呼吸)。每一維度根據(jù)程度分為3個(gè)等級(jí)，分別評(píng)分0分～2分，總分0分～10分。定義0分～2分為無疼痛．3分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。40疼痛的評(píng)估和護(hù)理進(jìn)展Abbey疼痛量表

6部分組成：聲音語言、面部表情、身體姿勢(shì)的改