前置胎盤112的課件資料

前置胎盤112的課件資料第1頁/共59頁2/118

主頁教學(xué)重點(diǎn)掌握⒈前置胎盤的診斷要點(diǎn)⒉前置胎盤的處理原則

熟悉⒈前置胎盤的病因、定義⒉前置胎盤的臨床表現(xiàn)了解⒈對(duì)母兒的危害性病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理62第2頁/共59頁3/118

子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)。定義病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁63第3頁/共59頁4/118

正常位置的胎盤應(yīng)附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁64第4頁/共59頁5/118

妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長非孕子宮峽部什么是子宮下段呢？病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁65第5頁/共59頁6/118

妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁66第6頁/共59頁7/118

前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報(bào)道為

0.24%～1.57%，

國外報(bào)道為0.5%～0.9%。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁67第7頁/共59頁8/118

病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3

胎盤異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁68第8頁/共59頁9/118多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮內(nèi)膜病變或損傷1病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁69第9頁/共59頁10/118正常胎盤副胎盤雙胎胎盤胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口

胎盤異常2病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁70第10頁/共59頁11/118受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵著床子宮下段病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁71第11頁/共59頁12/118

1.完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）:

胎盤組織覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口。又稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）。2.部分性前置胎盤（partrialplacentaprevia）:

胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。3.邊緣性前置胎盤（marginalplacentaprevia）：胎盤下緣附著于子宮下段，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁72第12頁/共59頁13/118

據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁73第13頁/共59頁14【臨床表現(xiàn)】1.無痛性陰道流血2.貧血、休克3.胎位異常

陰道流血特點(diǎn)：突發(fā)性無誘因無痛性病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁74第14頁/共59頁151.無痛性陰道流血子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯(cuò)位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁75第15頁/共59頁161.無痛性陰道流血病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁76第16頁/共59頁17陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有關(guān)病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁77第17頁/共59頁18

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少1.無痛性陰道流血★部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止?！飳?duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁78第18頁/共59頁19部分性邊緣性完全性1.無痛性陰道流血病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁79第19頁/共59頁202.貧血、休克其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。3.胎位異常

常見胎頭高浮，約

1/3患者出現(xiàn)胎位異常，其中

以臀先露為多見。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁80第20頁/共59頁211.病史2.體征

（1）腹部體征（2）宮頸局部變3.輔助檢查

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁81第21頁/共59頁221.

病史

有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁82第22頁/共59頁23貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。（1）腹部體征（2）宮頸局部變化2.體征

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁83第23頁/共59頁24子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。2.體征

(1)腹部體征：

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁84第24頁/共59頁25

3.輔助檢查

（1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁85第25頁/共59頁26可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；中期:胎盤低置狀態(tài)為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上；后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1)B型超聲檢查：病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁86第26頁/共59頁27完全性最簡單、最安全、最有價(jià)值胎盤宮頸口cx

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁87第27頁/共59頁28胎盤宮頸口部分性

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁88第28頁/共59頁29胎盤宮頸口邊緣性

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁89第29頁/共59頁30（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜

注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁90第30頁/共59頁31前置胎盤分類發(fā)生改變宮頸口擴(kuò)張宮頸管消失子宮下段伸展診斷時(shí)期不同，分類也不同，處理前最后一次檢查確定其分類。診斷要點(diǎn)病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁91第31頁/共59頁32胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血

【鑒別診斷】

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁92第32頁/共59頁331.產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血2.植入性胎盤3.貧血及感染4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良

【對(duì)孕婦、胎兒的影響】病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁93第33頁/共59頁341.產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤不易剝離，即使剝離，因開放的血竇不易關(guān)閉易發(fā)生產(chǎn)后出血?！緦?duì)孕婦、胎兒的影響】

2.植入性胎盤

子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁94第34頁/共59頁353.貧血及感染因反復(fù)失血而致貧血，體質(zhì)虛弱，且前置胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，故產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良出血量多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡；早產(chǎn)率增加。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁95第35頁/共59頁361.期待療法2.終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送【治療】原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

★

根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存

活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁96第36頁/共59頁37延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁97第37頁/共59頁38孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周＜34周胎兒體重＜2000克指征1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁98第38頁/共59頁39期待的期限：36周優(yōu)于主動(dòng)結(jié)束妊娠等待自然臨產(chǎn)1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁99第39頁/共59頁40左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁100第40頁/共59頁41預(yù)防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血1.期待療法病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁101第41頁/共59頁42少量陰道流血完全性前置胎盤

孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血2.終止妊娠孕37周病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁期待至期待至102第42頁/共59頁43時(shí)間大量陰道流血危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁103第43頁/共59頁44剖宮產(chǎn)(cesareansection)陰道分娩(vaginaldelivery)方式2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁104第44頁/共59頁45剖宮產(chǎn)指征完全性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁105第45頁/共59頁46首選完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁106第46頁/共59頁47剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)前

應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液，做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備；做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁107第47頁/共59頁48術(shù)中術(shù)中切口的選擇：

子宮切口視胎盤位置而定,盡量避開胎盤，

不主張撕裂胎盤娩出胎兒；

避免縱切口向下延伸撕裂膀胱；

后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁108第48頁/共59頁49術(shù)中術(shù)中切口的選擇：盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng)

先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體

部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁109第49頁/共59頁50術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：宮縮劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶

直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁110第50頁/共59頁51術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血：8字縫合血竇；

雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)；必要時(shí)行子宮全切或子宮次全切術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁111第51頁/共59頁52術(shù)中胎盤植入的處理：術(shù)中觀察子宮下段，局限性怒張血管—高度懷疑：若胎盤附著在前次剖宮產(chǎn)切口—植入可能性增加。做好充分準(zhǔn)備再施術(shù)。部分植入，可以部分梭形切除；大部分植入可以子宮次全切除或全切。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)：2.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁112第52頁/共59頁53陰道分娩臍帶胎頭胎盤宮頸2.終止妊娠適應(yīng)證

邊緣性前置胎盤