甲亢(臨床醫(yī)學概論)

甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，甲亢)

甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥。彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤當前1頁，總共54頁。指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征

甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能亢進類型甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）當前2頁，總共54頁。Graves病當前3頁，總共54頁。Graves病(簡稱GD，彌漫性毒性甲狀腺腫）是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。女性，20-50歲臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺毒癥

2、彌漫性甲狀腺腫3、眼征當前4頁，總共54頁。病因和發(fā)病機制遺傳：與組織相容性復合體相關基因相關自身免疫：TSH受體抗體（TRAb）TRAb分為兩個類型：TSAb，GD的直接病因TSBAb，易發(fā)生自發(fā)性甲減TSAb與TSH受體結(jié)合后，主要通過腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學效應，使甲狀腺細胞增生，甲狀腺激素合成和分泌增加導致GD

環(huán)境因素：細菌感染、性激素、應激當前5頁，總共54頁。臨床表現(xiàn)1、甲狀腺毒癥2、彌漫性甲狀腺腫3、眼征當前6頁，總共54頁。甲狀腺毒癥1、高代謝綜合征產(chǎn)熱大于散熱→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱消耗大于攝入→體重減輕、疲乏無力分解大于合成→總膽固醇↓蛋白質(zhì)分解↑多食易饑、體重↓尿肌酸排出↑糖耐量異常當前7頁，總共54頁。甲狀腺毒癥2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮為主神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、煩躁易怒、失眠不安思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為淡漠體征：震顫（手、眼瞼、舌）當前8頁，總共54頁。甲狀腺毒癥3、心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等體征：心動過速休息與睡眠時仍快，心率與代謝率呈正相關

心音與雜音心尖區(qū)第一心音亢進，常有Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音

心律失常房性期前收縮、房顫、房撲

心臟增大心力衰竭

血壓改變脈壓差增大當前9頁，總共54頁。當前10頁，總共54頁。甲狀腺毒癥4、消化系統(tǒng)食欲亢進，多食善饑排便次數(shù)增多，無腹痛肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見當前11頁，總共54頁。甲狀腺毒癥5、肌肉骨骼系統(tǒng)周期性癱瘓（TPP）：亞洲青年男性多見，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高，與Na-K泵活性增高，引起鉀轉(zhuǎn)移有關甲亢性肌?。杭毙院币?，慢性較多見，多累及肩胛與骨盆帶肌群，進行性肌無力及肌萎縮伴重癥肌無力：主要累及眼部肌群骨質(zhì)疏松Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?，外形似杵狀指當前12頁，總共54頁。甲狀腺毒癥6、造血系統(tǒng)白細胞總數(shù)偏低、周圍血淋巴細胞↑、貧血、血小板壽命縮短，可出現(xiàn)紫癜7、生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽痿，偶有乳腺發(fā)育。兩性生殖能力均下降。當前13頁，總共54頁。當前14頁，總共54頁。甲狀腺毒癥

高代謝癥候群精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)一高三亢二低一改變當前15頁，總共54頁。甲狀腺腫對稱性、彌漫性腫大、不同質(zhì)地、無壓痛震顫、雜音當前16頁，總共54頁。甲狀腺腫大分度I度：不能看出腫大但能觸及者II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者III度：超過胸鎖乳突肌外緣者當前17頁，總共54頁。眼征單純性突眼1）突眼度≤18mm

2）瞬目減少(Stellwag征)

3）上瞼攣縮、瞼裂增寬4）上瞼遲滯(vonGraefer征)

5）上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)

6）輻輳不良(Mobius征)

當前18頁，總共54頁。甲亢眼征Stellwag征:瞬目減少

當前19頁，總共54頁。甲亢眼征Graefe征:眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應下垂

當前20頁，總共54頁。甲亢眼征Joffroy征:上視時無額紋出現(xiàn)當前21頁，總共54頁。甲亢眼征Mobius征:輻輳不良

當前22頁，總共54頁。甲狀腺激素測定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標FT3、FT4與甲狀腺激素的生物效應密切相關，且不受TBG影響，是診斷臨床甲亢的首選指標TT4、FT4評價甲狀腺功能時意義大于TT3、FT3當前23頁，總共54頁。攝碘率3h5%~25%；24h20%~45%鑒別甲狀腺毒癥的病因

當前24頁，總共54頁。影象學檢查超聲ECTCT，MRI當前25頁，總共54頁。當前26頁，總共54頁。當前27頁，總共54頁。當前28頁，總共54頁。甲狀腺ECT

鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能當前29頁，總共54頁。CT、MRI當懷疑甲狀腺癌：了解甲狀腺周圍組織的關系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等?？艉髾z查：有助于診斷Graves眼病，來了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍等。當前30頁，總共54頁。治療藥物治療放射碘治療手術治療其他當前31頁，總共54頁。藥物治療兩類：硫脲類（丙硫氧嘧啶）和咪唑類（他巴唑）優(yōu)點:療效較肯定;一般不引致永久性甲減;方便、經(jīng)濟、使用較安全

缺點:療程長;一般需1一2年，有時長達數(shù)年;停藥后復發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能;少數(shù)病例可發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏癥等當前32頁，總共54頁。作用機制抑制TH合成

抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降

PTU還在外周組織抑制5‘-脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化T3當前33頁，總共54頁。適應癥病情輕、中度甲狀腺呈輕至中度腫大者

年齡在20歲以下孕婦、高齡或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者

術前準備及作為放射性碘治療前后的輔助治療

甲狀腺次全切除后復發(fā)而不宜用放射性碘治療者當前34頁，總共54頁。劑量及療程初治期：6-9片/天，6-8周減量期：2-4周減量1次，每次減1-2片維持期：1-2片/天，1-1.5年當前35頁，總共54頁。不良反應1）粒細胞減少：用藥后2-3月內(nèi)發(fā)生，WBC<3×109/L或N<1.5×109/L停藥2）皮疹3）中毒性肝?。河盟?周后，轉(zhuǎn)氨酶升高，變態(tài)反應性肝炎，肝壞死，死亡率高當前36頁，總共54頁。停藥與復發(fā)1、停藥：1.5-2年2、治愈

①甲狀腺變小

②血TSAb轉(zhuǎn)陰3、復發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少

當前37頁，總共54頁。放射性碘治療適應證1）成人GD伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上2）藥物無效或過敏3）甲亢術后復發(fā)4）甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因心臟病5）甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少6）老年甲亢7）甲亢合并糖尿病8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢當前38頁，總共54頁。相對適應證1）青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證2）甲亢合并肝腎等臟器功能損害3）Graves眼病，對輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131碘治療甲亢，對病情處于進展期患者，可在131碘治療前后加用潑尼松。當前39頁，總共54頁。禁忌證妊娠、哺乳期婦女并發(fā)癥甲減

當前40頁，總共54頁。手術治療適應癥：1）中、重度甲亢，服藥無效、復發(fā)或不能堅持2）甲狀腺腫大明顯，壓迫癥狀3）胸骨后甲亢4）結(jié)甲伴甲亢禁忌癥：1）嚴重浸潤性突眼2）合并疾病，不能手術3）妊娠<3個月或>6個月當前41頁，總共54頁。術式：甲狀腺次全切并發(fā)癥：甲減喉返神經(jīng)損傷當前42頁，總共54頁。其他低碘高熱量飲食充分休息心情舒暢?受體阻斷劑：阻斷甲狀腺激素對心臟作用，阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化當前43頁，總共54頁。Graves眼病癥狀:眼部異物感、畏光、流淚、眼球疼痛(自痛或運動痛)、復視、斜視、視力下降體征:眼球突出(突眼度>18mm)，眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、活動受限、眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、失明當前44頁，總共54頁。當前45頁，總共54頁。當前46頁，總共54頁。當前47頁，總共54頁。當前48頁，總共54頁。Graves眼病的治療中重度：活動期效果好1、糖皮質(zhì)激素2、球后放射治療3、眼眶減壓術4、控制甲亢當前49頁，總共54頁。Graves眼病的治療輕度：對癥治療畏光：戴有色眼鏡角膜異物感：人工淚液保護角膜：夜間遮蓋眶周水腫：抬高床頭輕度復視：棱鏡矯正強制戒煙控制甲亢當前50頁，總共54頁。甲狀腺危象誘因：

感染、手術、放射碘治療、嚴重藥物反應、各種應激機理:

HT迅速升高、交感興奮性增強、

兒茶酚胺受體增多、敏感性增強、

垂體-腎上腺反應低下、機體耐受力下降當前51頁，總共54頁。臨床表現(xiàn)§逐步發(fā)展的過程，

原有甲亢癥狀加重§高熱(＞39℃)§心率140-240次/分、房顫

§大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷

§高熱

虛脫

心衰

肺水腫

電解質(zhì)紊亂(導致死亡)當前52頁，總共54頁。甲亢危象的治療針對誘因抑制甲狀腺激素