努力做好全身麻醉

努力做好全身麻醉第1頁/共35頁交流與探討麻醉前用藥全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的維持麻醉蘇醒第2頁/共35頁早期全身麻醉（乙醚麻醉年代）單一藥物無術(shù)前用藥誘導(dǎo)緩慢，難度大可控性差蘇醒漫長，并發(fā)癥多煩躁、躁動(dòng)惡心、嘔吐疼痛復(fù)合用藥術(shù)前用藥誘導(dǎo)迅速，簡便可控性好蘇醒迅速，并發(fā)癥？乙醚麻醉年代的用藥和管理模式依然存在，多少影響了臨床麻醉進(jìn)步第3頁/共35頁早期全身麻醉術(shù)前用藥目的配合全麻誘導(dǎo)主要目的鎮(zhèn)靜加快吸入麻醉誘導(dǎo)速度抑制唾液腺分泌抑制迷走神經(jīng)反射鎮(zhèn)痛……第4頁/共35頁沿用以往的術(shù)前用藥模式是否合理？以往用藥常規(guī)，許多醫(yī)院仍然沿用藥物：苯巴比妥鈉和阿托品時(shí)間：術(shù)前半小時(shí)地點(diǎn)：病房缺點(diǎn)很多鎮(zhèn)靜效果不佳口渴嚴(yán)重第5頁/共35頁應(yīng)當(dāng)改變麻醉前用藥的常規(guī)藥物改變：咪唑安定取代苯巴比妥用藥時(shí)機(jī)和用藥途徑改變?nèi)胧中g(shù)室前口服或入手術(shù)室后靜脈注射不應(yīng)常規(guī)使用顛茄類藥物（取消常規(guī)使用阿托品）口渴增加老年病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率術(shù)前應(yīng)允許病人適當(dāng)口服礦泉水等清流質(zhì)第6頁/共35頁與之相同的改變?nèi)绾闻袛嗖∪耸欠袂逍讶绾挝等绾伟喂苄g(shù)后需要去枕平臥嗎……第7頁/共35頁全身麻醉誘導(dǎo)全身麻醉誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)靜－吸復(fù)合誘導(dǎo)努力完成全身麻醉的平穩(wěn)誘導(dǎo)第8頁/共35頁靜脈麻醉和吸入麻醉的比較靜脈吸入誘導(dǎo)★★★★★★★★維持★★★★★★★★蘇醒★★★★★★★★第9頁/共35頁靜脈誘導(dǎo)和吸入誘導(dǎo)的比較靜脈吸入速度快慢舒適性★★★★★★★★可控性好，方便差第10頁/共35頁麻醉誘導(dǎo)的比較靜脈誘導(dǎo)比吸入誘導(dǎo)更舒適但以下情況是吸入誘導(dǎo)良好的適應(yīng)證小兒全麻誘導(dǎo)放置喉罩，保留自主呼吸的病人更適合吸入誘導(dǎo)困難氣道氣管插管無肌松插管靜脈和吸入聯(lián)合誘導(dǎo)，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第11頁/共35頁平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，并盡可能快速……（一對(duì)矛盾）平穩(wěn)誘導(dǎo)的關(guān)鍵掌握誘導(dǎo)藥物的藥理特性充分了解藥物的相互作用個(gè)體化給藥方案(分級(jí)TCI方案)良好的耐心！第12頁/共35頁插管前低血壓和插管后高血壓血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)血藥濃度高：插管前低血壓效應(yīng)室濃度低：插管后高血壓第13頁/共35頁TCI誘導(dǎo)平穩(wěn)的關(guān)鍵濃度遞增的分級(jí)TCI選擇個(gè)體化的目標(biāo)濃度耐心是關(guān)鍵！第14頁/共35頁手工注射也能有這樣的效果嗎？有！快速而小劑量的負(fù)荷劑量緩慢的維持劑量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量耐心是關(guān)鍵！第15頁/共35頁我認(rèn)為理想的靜脈誘導(dǎo)理想的靜脈誘導(dǎo)Fentanyl

增強(qiáng)誘導(dǎo)效果，預(yù)防插管反應(yīng)Propofol（常規(guī)）TCI或類似TCI效果的手工注射個(gè)體化的給藥方案（個(gè)體化的目標(biāo)濃度）非去極化肌松藥（常規(guī)）去極化肌松藥適用于特殊情況第16頁/共35頁全身麻醉維持階段的目標(biāo)麻醉維持合適的鎮(zhèn)靜深度（MAC、BIS、AAI）充分的鎮(zhèn)痛和滿意的肌肉松弛血壓和心率充分控制，血管適度擴(kuò)張充分控制應(yīng)激反應(yīng)，全身代謝明顯降低……為安全、快速、寧靜和舒適的蘇醒打下基礎(chǔ)第17頁/共35頁靜脈麻醉和吸入麻醉的比較靜脈吸入誘導(dǎo)★★★★★★★★維持★★★★★★★★蘇醒★★★★★★★★第18頁/共35頁吸入麻醉維持的優(yōu)點(diǎn)可控性好，使用方便麻醉深度改變迅速（七氟醚突出優(yōu)點(diǎn)）有明確的監(jiān)測(cè)（MAC）肌松藥用量較少蘇醒迅速經(jīng)濟(jì)（與丙泊酚相比節(jié)省費(fèi)用）第19頁/共35頁吸入麻醉維持時(shí)需要注意的問題使用低流量吸入全麻（

1L/min）聯(lián)合使用笑氣減少吸入麻醉藥的用量，降低費(fèi)用，提高蘇醒速度胃腸道脹氣，氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力增加，含氣腔容積增加增加術(shù)后PONV發(fā)生率，增加術(shù)后肺不張發(fā)生率減少吸入麻醉藥降解產(chǎn)物CO2吸收劑的選擇和使用（鈉石灰優(yōu)于鋇石灰）保持吸收劑濕潤，降低吸收劑溫度第20頁/共35頁4.吸入維持階段使用阿片類藥物阿片類藥物可使MACbar顯著降低芬太尼1.5g/kg使異氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬太尼量并不進(jìn)一步降低MACbar第21頁/共35頁提示適量阿片類藥與吸入全麻藥合用的合理性阿片類藥減少M(fèi)AC的作用有封頂現(xiàn)象阿片類藥不能降低最低限度的麻醉藥需要量單純阿片類藥不能產(chǎn)生麻醉第22頁/共35頁靜脈麻醉和吸入麻醉的比較靜脈吸入誘導(dǎo)★★★★★★★★維持★★★★★★★★蘇醒★★★★★★★★第23頁/共35頁蘇醒階段靜脈麻醉的蘇醒速度較慢在長時(shí)間靜脈維持的病人，蘇醒更慢主要原因體內(nèi)分布和脂肪組織的蓄積靜脈麻醉蘇醒后惡心嘔吐的發(fā)生率較低靜脈和吸入在蘇醒方面各有千秋如何提高安全性，增加病人的舒適度，提高手術(shù)室工作效率是今后努力的方向第24頁/共35頁外科術(shù)后惡心和嘔吐的比較Apfeletal.BJA2002;88:659–668.第25頁/共35頁全身麻醉蘇醒階段的要求安全性恢復(fù)正常的呼吸節(jié)律和幅度咽喉部保護(hù)性反射的恢復(fù)避免高血壓、心律失常和心肌缺血等并發(fā)癥舒適性快速性縮短轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)間避免蘇醒期間體動(dòng)、咳嗽等第26頁/共35頁蘇醒期間的具體目標(biāo)快速蘇醒避免體動(dòng)、咳嗽和屏氣良好的鎮(zhèn)痛，避免譫妄和躁動(dòng)避免PONV等并發(fā)癥第27頁/共35頁蘇醒過程避免咳嗽、體動(dòng)有好的辦法嗎？靜脈注射非去極化肌松藥去極化肌松藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥利多卡因1.5mg/kg……第28頁/共35頁蘇醒過程良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不全是病人蘇醒期躁動(dòng)的重要原因之一全麻蘇醒期痛覺過敏吸入麻醉藥0.1MAC現(xiàn)象瑞芬太尼誘導(dǎo)的“阿片類藥物快速耐受”其它阿片類藥物也有相同的現(xiàn)象嗎？第29頁/共35頁蘇醒期躁動(dòng)的其它原因尿潴留或?qū)蚬艿拇碳ぜ绨蛱弁次腹懿贿m肌松藥物的殘余作用蘇醒速度過快手術(shù)室嘈雜的環(huán)境……第30頁/共35頁預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)：重要任務(wù)減少危險(xiǎn)因素預(yù)防尿潴留肌松藥合理使用，有效拮抗保持手術(shù)室安靜環(huán)境……預(yù)防為主多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防性輸注右美托咪定初步試用：0.5~1.0g/kg，手術(shù)結(jié)束前30min第31頁/共35頁避免PONV的發(fā)生高危病人選擇Propofol-TIVAPONV高危病人采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用地塞米松氟哌利多5-HT3受體阻斷藥（不作為常規(guī)預(yù)防用藥）第32頁