發(fā)熱與傳染病

發(fā)熱與傳染病第1頁/共29頁

發(fā)熱是急性傳染病的共同表現(xiàn)，很多傳染病以“熱”命名，如出血熱、登革熱、鸚鵡熱、Q熱、猩紅熱、回歸熱、鼠咬熱，有的帶“熱”或帶“寒”的傳染病如黃熱病、黑熱病、兔熱病、傷寒、副傷寒等，可見發(fā)熱與傳染病關(guān)系之密切。第2頁/共29頁一、發(fā)熱的定義

發(fā)熱通常是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)。一般認(rèn)為口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃時(shí)稱之謂“發(fā)熱”。但個(gè)體間可有一定差異，如小兒代謝率較高，體溫較成人稍高，年老者代謝率較低，可較青壯年稍低，婦女月經(jīng)前較平時(shí)低，但排卵期與妊娠期則稍高。

第3頁/共29頁發(fā)熱的定義

就具體一個(gè)人體而言體溫生理改變基本相同，這是產(chǎn)熱與散熱二個(gè)過程，保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，可通過神經(jīng)、體液因素加以調(diào)節(jié)。當(dāng)感染各種傳染病的病原體，如病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復(fù)合物等外源性致熱原，與內(nèi)源性致熱原如IL1、IL2、IL6、TNF、IFN、PG等，共同作用于體溫調(diào)節(jié)中樞時(shí)可導(dǎo)致發(fā)熱。第4頁/共29頁

二、熱型與熱程

(一)熱型

許多傳染病有其特殊的熱型，對(duì)診斷可起提示作用，常見的熱型有：

1、稽留熱，多為高熱，常持續(xù)在40℃上下，一日溫差<1℃，可見于傷寒，副傷寒，斑疹傷寒，恙蟲病等急性傳染病的極期。

2、弛張熱，體溫>39℃，一日間溫差可>2℃，但最低體溫仍高于正常，可見于敗血癥，嚴(yán)重肺結(jié)核，全身炎癥反應(yīng)綜合征，肝膿腫等，也可見于傷寒、副傷寒。

3、間歇熱，體溫突然上升至39℃以上，多伴惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后又降至正常，大汗淋漓，經(jīng)1-~數(shù)日又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作稱間歇熱，見于間日瘧，三日瘧，回歸熱，布魯菌病等。第5頁/共29頁熱型4、雙峰熱：在24小時(shí)內(nèi)有二次高熱波峰，形成雙峰，見于黑熱病，惡性瘧，敗血癥（大腸桿菌、綠膿桿菌引起）等。

5、波狀熱：體溫?cái)?shù)日內(nèi)漸上升至高峰，后又漸下降至低熱或常溫，如此反復(fù)似波浪，可連續(xù)數(shù)月，見于布魯菌病。

6、消耗熱：體溫波動(dòng)幅度更大，在4℃~5℃之間，自高溫降至常溫以下，常提示嚴(yán)重毒血癥，病情兇險(xiǎn)，見于敗血癥等。

7、再發(fā)熱，又稱回歸熱。熱型呈高熱期與無熱期各持續(xù)若干日，互相周期交替，見于回歸熱，鼠咬熱等。

第6頁/共29頁熱型

8、雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)日，經(jīng)1至數(shù)日的退熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)日而完全熱退，可見于脊髓灰質(zhì)炎，登革熱及病毒性肝炎，淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎等病毒性感染。

9、不規(guī)則熱，發(fā)熱時(shí)間不定，高低不一，變動(dòng)無規(guī)律，見于流感，肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等。第7頁/共29頁熱型

疾病是十分復(fù)雜的過程，熱型亦受多因素影響諸如病人的年齡、免疫力、個(gè)體反應(yīng)性、病程、病原體的數(shù)量：經(jīng)口致病（傷寒桿菌105，志賀菌屬10個(gè)，霍亂108菌體），病原體的致病力、入侵門戶及藥物的干預(yù)如抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素，退熱劑的應(yīng)用等，均可使熱型不典型，或數(shù)型交替并存。故熱型可作為傳染病診斷的參考，但必須具體情況具體分析，才有利于疾病的正確診斷。第8頁/共29頁(二)熱程

按照發(fā)熱的高低與熱程可將發(fā)熱分為長期發(fā)熱和長期低熱,一般將<2周的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱，病毒為主要病原體。發(fā)熱超過2周,體溫高于38.5℃以上稱長期發(fā)熱，長期低熱為發(fā)熱持續(xù)4周以上,體溫37.5℃~38.4℃者。第9頁/共29頁三、發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

1、寒戰(zhàn)：由于致熱原急劇作用于機(jī)體可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，臨床上以某些細(xì)菌性感染如敗血癥，流行性腦膜炎，大葉性肺炎，亦可見于瘧疾、回歸熱、鉤端螺旋體病等。結(jié)核病、傷寒、副傷寒、立克次體病與病毒感染等罕有寒戰(zhàn)。第10頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

2、皮疹：皮疹與發(fā)熱，在發(fā)熱性傳染病中有重要地位，且與熱程密切相關(guān)。皮疹的分布、形態(tài)、大小、出現(xiàn)日期、分布部位、發(fā)展順序、存在的形態(tài)等，不同傳染病常各不相同。熱程與皮疹的關(guān)系第1天出疹者：水痘、風(fēng)疹；第2天：猩紅熱；第3天：天花；第4天：麻疹；第5天：班疹傷寒，第6~7天：傷寒。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系有專題介紹不作贅述。以金葡敗血癥為例，雖然皮疹與發(fā)熱無特定關(guān)系，但皮疹可呈粟粒樣、膿皰疹、猩紅熱樣、麻疹樣皮疹，蕁麻疹等可資參考。第11頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

出血性皮疹為急性傳染病常見的表現(xiàn)，可見于鉤體病、出血熱、敗血癥、重型肝炎，為病情嚴(yán)重的信號(hào)。口唇皰疹一見于流腦、大葉性肺炎、間日瘧病程中。

3、面容：傷寒病人常表情淡漠，無欲狀態(tài)。腎綜合征出血熱，斑疹傷寒，常呈酒醉貌。猩紅熱可見口唇周圍蒼白。麻疹呈麻相(結(jié)膜充血，眼瞼浮腫，畏光，眼分泌物增多)。破傷風(fēng)的“苦笑臉”。第12頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征4、淋巴結(jié)耳后、枕下淋巴結(jié)腫痛強(qiáng)力提示風(fēng)疹的診斷。恙蟲病往往在發(fā)現(xiàn)腹股溝、腋窩淋巴結(jié)腫痛后可發(fā)現(xiàn)隱蔽處的焦痂，全身淋巴結(jié)腫大。伴不規(guī)則發(fā)熱應(yīng)注意傳染性單核細(xì)胞增多癥，結(jié)核病、艾滋病、弓形體病，野免熱等。第13頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

5、五官眼部：鞏膜黃染為肝臟受損的重要體征，有助于急性黃疸型病毒性肝炎，急重肝，慢肝活動(dòng)期，鉤體病(黃疸出血型)的發(fā)現(xiàn)，巨細(xì)胞病毒感染，皆有發(fā)熱與黃疸，重癥出血熱亦可見黃疸。結(jié)膜瘀點(diǎn)可為流腦，敗血癥提供線索。眼底檢查有利于急性粟粒型結(jié)核，結(jié)腦的診斷。口腔：柯氏斑為麻疹早期診斷的重要體征。咽喉部偽膜的發(fā)現(xiàn)是白喉的至關(guān)重要的依據(jù)。耳：發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎有利于耳源性腦膿腫，肺腦的診斷，亦可為敗血癥的局部病灶。第14頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

6、呼吸道癥狀咳嗽是流感，百日咳(連續(xù)痙咳)、白喉(聲啞、犬吠樣咳嗽)，鉤體肺出血型等的重要癥狀可提供診斷線索。對(duì)有的傳染病還有重要鑒別價(jià)值，如麻疹必有咳嗽而風(fēng)疹無肝炎。

7、全身癥狀：白喉發(fā)熱不高，但全身中毒癥狀十分明顯；風(fēng)疹熱高但全身癥狀輕，麻疹熱高出疹，全身癥狀較風(fēng)疹為重，水痘全身癥狀輕而天花則重。流感全身癥狀重但呼吸道癥狀輕，上感全身癥狀輕，而呼吸道癥狀明顯等等。第15頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

8、休克：是十分危重的征象，在傳染病中主要指感染性中毒性休克，可由細(xì)菌及其內(nèi)外毒素引起，可見于G-桿菌敗血癥如腸桿菌科(大腸、克雷伯菌，腸桿菌等)，不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬)，腦膜炎球菌，類桿菌等，革蘭氏陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌也可引起休克，以G-細(xì)菌敗血癥、暴腦，毒痢易并發(fā)休克，中毒性休克綜合征以往報(bào)道多由金葡菌外毒素引起，近年發(fā)現(xiàn)鏈球菌外毒素亦可引起。某些病毒性疾病如腎綜合征出血熱、登革熱亦可發(fā)生休克，但總的講較之細(xì)菌性少得多。

第16頁/共29頁發(fā)熱與傳染病常見癥狀與體征

9、發(fā)熱與病情多數(shù)傳染病在熱退后病情因病毒血癥如麻疹、急性肝炎出現(xiàn)黃疸，毒血癥被控制后病情好轉(zhuǎn)，但腎綜合征出血熱常有熱退病進(jìn)，出現(xiàn)休克，甚至二期(發(fā)熱、休克)、三期(發(fā)熱、休克、少尿)重疊，表示病情嚴(yán)重。

第17頁/共29頁五、發(fā)熱與傳染病的檢測(cè)

檢測(cè)在傳染病的診斷與鑒別上具有不可替代的作用

1、血常規(guī)化膿性細(xì)菌性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞顯著增高，大多數(shù)病毒感染則不增加，流行性乙型腦炎則不然。在某些細(xì)菌感染如傷寒、副傷寒、結(jié)核、布魯菌病及某些原蟲感染如瘧疾、黑熱病可不增多。嗜酸性細(xì)胞增多可見于寄生蟲病，傳染病的恢復(fù)期如猩紅熱。傷寒、副傷寒則減少。中毒性顆?？梢娪趪?yán)重細(xì)菌性感染發(fā)病后2-3天后。第18頁/共29頁發(fā)熱與傳染病的檢測(cè)

2、血沉血漿纖維蛋白元，球蛋白增多，白蛋白減少時(shí)血沉加快。傳染病時(shí)最常見于炎癥，結(jié)核、嚴(yán)重肝病、貧血，也見于結(jié)締組織病，惡性腫瘤。急性感染之初血沉多不加快，約30小時(shí)后始加速，持續(xù)時(shí)間較長，至恢復(fù)期仍未復(fù)常，需加注意，以免誤導(dǎo)。急性黃疸型病毒性肝炎血沉多正常，但黃疸型鉤體病則加快；傷寒不增快，而敗血癥則加快，有利于鑒別。

第19頁/共29頁發(fā)熱與傳染病的檢測(cè)3、病原體的檢測(cè)病原體存在對(duì)傳染病診斷具決定意義，且可以此作藥敏有利于合理選擇抗菌藥物，故應(yīng)及早檢測(cè)。對(duì)病人的分泌物，排泄物、出血點(diǎn)，體液、血液、腦脊液，骨髓等及早進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，有助于診斷。

第20頁/共29頁發(fā)熱與傳染病的檢測(cè)對(duì)病人的分泌物，排泄物、出血點(diǎn)，體液、血液、腦脊液，骨髓等及早進(jìn)行涂片、培養(yǎng)，有助于診斷。要重視真菌感染及某些條件致病菌如厭氧桿菌存在的可能性。有條件需進(jìn)行需氧、厭氧及細(xì)菌L型培養(yǎng)，尤其在使用了作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的抗生素后。

4、免疫學(xué)檢測(cè)對(duì)病毒性疾病，因培養(yǎng)與分離不易，費(fèi)時(shí)較長，一般實(shí)驗(yàn)室難以開展，立克次體感染與之相仿，故進(jìn)行免疫學(xué)檢測(cè)，有重要意義。

1)特異性IgM檢測(cè)有助于病毒性傳染病的早期診斷如乙腦、麻疹、甲肝、腎綜合性出血熱等。第21頁/共29頁發(fā)熱與傳染病的檢測(cè)

可采用放免法(RIA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)，免疫熒光法(IFA)，此外尚有間接血凝，反向間接血凝，乳膠凝集，協(xié)同凝集試驗(yàn)等，其靈敏性不如以上三法。

2)淋巴細(xì)胞雜交瘤技術(shù)可制成單抗，其檢測(cè)具有高度特異性。

3)基因檢測(cè)如核酸雜交技術(shù)可用于疑似及難以確診的病例。已廣泛應(yīng)用于乙肝病毒、分枝桿菌、軍團(tuán)病、支原體、淋球菌等感染。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)尤對(duì)微量病毒核酸的檢測(cè)，有利于相關(guān)疾病的診斷，具有很高的靈敏度與特異性高，但要嚴(yán)格質(zhì)控，以免出現(xiàn)假陽性。

4)結(jié)核菌素試驗(yàn)。第22頁/共29頁六、傳染病與器械檢查

1、B超2、CT3、MRI4、內(nèi)鏡5、病理檢查第23頁/共29頁七、診斷性治療

對(duì)診斷有一定參考意義，但有局限性，要十分慎重，亦不能單純以此作出肯定與否定的結(jié)果，否定意義大于肯定，如氯喹正規(guī)抗瘧不退熱，瘧疾可能性?。皇褂卯悷熾驴菇Y(jié)核可使持續(xù)發(fā)熱變?yōu)閿⊙詿嵝?，每天波?dòng)較大，如不了解可認(rèn)為病情惡化