門脈高壓癥護(hù)理查房

外科疾病查房門脈高壓癥張圣云根本資料患者5床海洋，男性，44歲，肥西人，保安，已婚，育一子。主訴患者因“腹痛，黑便伴腹脹十余天〞入院現(xiàn)病史于2021-10-29擬“門靜脈血栓形成，肝硬化，脾切除+賁門血管斷流術(shù)后〞收住入院。入院時(shí)患者神志清，T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP110/62mmHg。查體：左上腹可見長(zhǎng)約20cm陳舊手術(shù)瘢痕，全腹部壓痛〔+〕，臍周為甚，反跳痛〔+〕，移動(dòng)性濁音陽性，肝區(qū)叩痛陽性。入院后醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，記24h尿量，抗血小板聚集、活血化瘀、利尿、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。門脈壓↑→門靜脈入肝血流受阻→門脈上腔靜脈交通支擴(kuò)張形成側(cè)支循環(huán)→食管胃底靜脈曲張出血門靜脈血流流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈→結(jié)扎切斷胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈，徹底阻斷門奇靜脈的反?；亓?，有效控制曲張靜脈出血。既往史患者因“上消化道出血〞于2021、8、17在省立醫(yī)院行“脾切除術(shù)+賁門周圍血管斷流+肝活檢術(shù)〞

有藥物過敏史：對(duì)青霉素過敏病房體檢客觀資料2021-10-30消化道彩超示：1、肝臟彌漫性病變。2、門靜脈血栓形成伴局部再通。3、大量腹水。2021-12-20血管彩超示：右側(cè)無名靜脈所見段及鎖骨下、腋靜脈內(nèi)血栓形成。2021-12-22腹部立位平片示：腸梗阻可能?？陀^資料〔血常規(guī)〕日期10.3011.512.1312.22白細(xì)胞19.43*10^12/L8.51*10^12/L3.97*10^12/L8.52*10^12/L紅細(xì)胞2.66*10^9/L3.02*10^9/L2.02*10^9/L2.54*10^9/L血紅蛋白68g/l77g/l53g/l69g/l血小板892*10^9/L1182*10^9/L445*10^9/L428*10^9/L工程客觀資料〔生化〕日期白蛋白鈣鉀10.3025.6Vg

12.1333.4Vg1.78Vmmol/L2.4Vmmol/L2013.1.835.1g（正常）客觀資料凝血譜：凝血酶原時(shí)間13.5^秒，病案介紹

患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，入院后予二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，記24h尿量，抗血小板聚集、活血化瘀、利尿、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。生化示:白蛋白25.6g,予補(bǔ)白蛋白治療，生化示白蛋白，蛋白恢復(fù)正常。血常規(guī)示患者貧血明顯伴有出血，予輸血治療，間斷輸血，于停止輸血腹痛，予曲馬多口服，654-2、哌替啶肌注，佛比諾芬酯等止痛，并予心理撫慰。止血與抗凝并重：出血期間予止血，口服云南白藥，血凝酶靜推肌注，奧曲肽皮下注射。對(duì)于血栓予抗凝治療，予丹參酮活血化瘀，低分子肝素鈣、羥基脲皮下注射，雙密達(dá)莫、阿司匹林、利伐沙班口服。k2.4mmol/l,予，1補(bǔ)鉀治療，予輸液補(bǔ)鈣治療患者出現(xiàn)四肢抽動(dòng)，予葡萄糖水20ml+Ca10ml靜推。腹瀉，予洛哌丁胺，黃連素，蒙脫石散口服。腹瀉停止?；颊吒姑?，予654-2解痙，芒硝敷臍，大黃芒硝灌腸，利尿等。間斷發(fā)熱予物理降溫，降溫?zé)o效，予藥物降溫，氨基比林肌注或消炎痛栓納肛等。病案介紹護(hù)理診斷疼痛與肝包膜被牽拉，靜脈血栓形成有關(guān)焦慮與擔(dān)憂疾病預(yù)后體液過多與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量活動(dòng)無耐力與腹水、營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、腹水引起的瘙癢，消瘦，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。體溫過高與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下及靜脈血栓形成有關(guān)。排便形態(tài)的改變與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、感染，護(hù)理措施疼痛與肝包膜被牽拉，靜脈血栓形成有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解或消失1、觀察疼痛特點(diǎn)：注意經(jīng)常評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及伴隨病癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。2、指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛：教病人一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如作深呼吸、聽音樂等，3、按醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施：予曲馬多口服，654-2、哌替啶肌注，佛比諾芬酯等止痛。焦慮與擔(dān)憂疾病預(yù)后

護(hù)理目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。

門脈高壓患者，合并上消化道出血及門靜脈血栓形成，病情反復(fù)，病人緊張，對(duì)治療失望，甚至失去信心，護(hù)士應(yīng)安定病人情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓等有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人主訴腹脹下肢浮腫減輕1、囑病人臥床休息，減少病人肝臟的負(fù)荷2、保持口腔清潔，指導(dǎo)病人防止用力刷牙。3、協(xié)助病人改變體位，限制水鈉攝入。4、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄尿量。5、定期定時(shí)測(cè)量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測(cè)量方法。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與消化吸收不良，代

謝障礙有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。1、給予高熱量、高維生素、易消化的食物。

2、肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

3、病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白為主。

4、限制鈉水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低鈉血癥，那么限制在500毫升以內(nèi)。

5、臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。

6、多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。

7、腹水消退后，適當(dāng)限制納的攝入，防止再次出現(xiàn)腹水。

活動(dòng)無耐力與腹水、營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏、吸收不良，代謝障礙有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人主訴活動(dòng)耐力增加

1、囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)

2、協(xié)助病人日常根本生活。

3、與病人一起制訂活動(dòng)方案，逐漸提高活動(dòng)耐力。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完好無破損1、長(zhǎng)期臥床時(shí)，需按時(shí)協(xié)助翻身〔q2h〕，保持床單位整潔。2、保持皮膚清潔，每日給予溫水擦浴，防止使用刺激性肥皂清潔皮膚。3、剪短指甲，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布。體溫過高與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下及靜脈血栓形成有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：體溫得到控制，維持正常范圍1〕密切觀察：測(cè)量體溫2〕高熱時(shí)臥床休息，減少能量消耗3〕降溫：體溫超過37.5℃，可用溫水拭浴或乙醇拭浴等物理降溫，體溫超過38.5℃，用藥物降溫、半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄及交班。4〕注意保暖。5〕補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分排便形態(tài)的改變與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：腹瀉病癥得到控制1、鼓勵(lì)飲水，給流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。腹瀉嚴(yán)重者，應(yīng)暫禁食，給予口服補(bǔ)液鹽，假設(shè)出現(xiàn)脫水病癥者，應(yīng)按醫(yī)囑給予補(bǔ)液，以防水、電解質(zhì)紊亂。2、頻繁腹瀉者，應(yīng)注意保護(hù)肛周圍皮膚，便后用軟紙揩拭以減少機(jī)械刺激，用溫水清洗，涂油膏于肛門周圍，以保護(hù)局部皮膚。知識(shí)缺乏

護(hù)理目標(biāo)：病人能尋找和消除誘因

１與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，不良飲食習(xí)慣，暴飲暴食

２針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食

３向病人講解疾病發(fā)生的過程，提供病人所需適宜的學(xué)習(xí)資料

４講解各項(xiàng)檢查前后的本卷須知，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本

５指導(dǎo)病人按時(shí)服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反響

潛在并發(fā)癥：肝性腦病，感染護(hù)理目標(biāo)：病人不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理1、加強(qiáng)觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和咳嗽、咳痰的情況2、保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間3、保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好