內(nèi)科學教學課件：支氣管哮喘

2023/3/91支氣管哮喘第2

頁2023/3/9GINA對支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間和/或凌晨發(fā)作，此類癥狀常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解，此種癥狀還有氣道對多種刺激因子反應性增高。第3

頁2023/3/9哮喘的規(guī)范化治療哮喘的流行病學哮喘的發(fā)病機制哮喘的診斷及咳嗽變異性哮喘哮喘治療指南--GINA哮喘治療常見問題吸入激素應用原則第4

頁2023/3/9哮喘流行病學哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％左右亞洲國家5％左右全世界哮喘患者超過一億伍千萬。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢第5

頁2023/3/95至34歲哮喘病人死亡率(每100,000人)Beasley,etal.Lancet1998;9(351):1406.Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 5 10 15 20 25 30 35 40China世界兒童哮喘發(fā)病率第7

頁2023/3/9全球哮喘起病年齡情況0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0B: 1C: 2D: 3E: 4F: 5G: 6H: 7I: 8J: 9K: 10L: 11M: 12N: 13起病年齡第8

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哮喘是一種炎癥性疾病

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎哮喘將通過抑制炎癥而得到控制哮喘的發(fā)病機制第9

頁2023/3/9粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點BarnesPJ第10

頁2023/3/9哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道第11

頁2023/3/9炎癥過程BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤基底膜增后粘液栓上皮脫落第12

頁2023/3/9哮喘病人正常人氣道炎癥第13

頁2023/3/9Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程短效B2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效B2激動劑＋茶堿第14

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頁2023/3/9第16

頁2023/3/9哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導致

的各種癥狀第17

頁2023/3/9診斷哮喘－癥狀癥狀

－發(fā)作性呼吸困難

－喘憋

－胸悶

－咳嗽反復發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史第18

頁2023/3/9診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應性

-氣道激發(fā)試驗

-運動激發(fā)的氣道反應性(兒童)第19

頁2023/3/9氣流受限的評價－FEV1FEV1重復性好，難掌握，取決于用力情況FEV1<1L，結(jié)果不可靠FVC重復性好，難掌握，取決于用力情況FEV1/FVC<75%(<85%兒童)提示氣流受限第20

頁2023/3/9氣流受限的評價－峰值流速(PEF)PEF與FEV1相關性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標準方法簡單價格相對便宜點擊放映第21

頁2023/3/9哮喘嚴重程度分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)第22

頁2023/3/92002年版GINA方案未用藥哮喘病人嚴重度分級診斷標準白天癥狀夜間癥狀肺功能一級間歇發(fā)作白天癥狀<1次/周偶爾急性發(fā)作2次FEV1或PEF預計值的80％PEF或FEV1變異率<20%二級輕度持續(xù)白天癥狀>1次/周但<1次/天急性發(fā)作時影響活動和睡眠>2次/月FEV1或PEF預計值的80％PEF或FEV1變異率20％－30％三級中度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作時影響活動和睡眠每日需用短效B2受體激動劑>1次/周FEV1或PEF為預計值的60％－80％PEF或FEV1變異率>30%四級重度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作頻繁頻繁體力活動受限FEV1或PEF為預計值的60％PEF或FEV1變異率>30％第23

頁2023/3/9病程對布地奈德療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)atstartofinhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1哮喘早期干預的重要性第24

頁2023/3/9哮喘嚴重度和醫(yī)藥費用的關系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%極嚴重嚴重中度輕度極輕病人所占比例總費用所占比例哮喘早期干預的重要性第25

頁2023/3/9哮喘成功治療應該：控制癥狀預防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平(包括運動)避免藥物副作用減少死亡率哮喘治療指南-GINA第26

頁2023/3/9哮喘管理計劃-6部分教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪建立個人診治計劃第27

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一級

二級

三級

四級

降級治療間歇發(fā)作輕度持續(xù)

中度持續(xù)嚴重持續(xù)適級開始治療

哮喘控制至少

3個月降級治療

哮喘長期治療-分級方案第28

頁2023/3/92002年版GINA方案已用藥哮喘病人嚴重度分級診斷標準目前治療用藥級別間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥用藥后的臨床癥狀和肺功能實際嚴重程度分級一級間歇發(fā)作白天癥狀<1次/周短暫加重夜間癥狀<2次/月發(fā)作間歇肺功能正常間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)二級輕度持續(xù)白天癥狀>1次/周但<1次/日夜間癥狀>2次/月但<1次/周發(fā)作間歇肺功能正常輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)三級中度持續(xù)每日有癥狀發(fā)作可能影響活動和睡眠夜間發(fā)作>1次/周80％>FEV!>60%預計值80％>PEF>60％個人最佳值中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)四級重度持續(xù)每日有癥狀癥狀持續(xù)加重夜間癥狀頻繁FEV160％預計值PEF60％個人最佳值重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘的藥物治療速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多羅米鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥GINA2002第30

頁2023/3/9哮喘用藥原則支氣管擴張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應性

－僅用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥

第31

頁2023/3/9吸入型糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療手段治療前吸入普米克(1200μg/天×3月)氣道上皮GINA階梯療法--快速緩解藥物

5歲以上兒童及成人四級：嚴重持續(xù)根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天三級：中度持續(xù)根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周GINA階梯療法--長期預防藥物

5歲以上兒童及成人一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。GINA階梯療法--長期預防藥物

5歲以上兒童及成人三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：

長效吸入型b2激動劑，

緩釋茶堿

長效b2激動劑片劑或糖漿

在低－中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。

*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防。GINA階梯療法--長期預防藥物

5歲以上兒童及成人四級：嚴重持續(xù)每日的藥物治療：

*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：

長效吸入型b2激動劑

緩釋茶堿

長效b2激動劑片劑或糖漿

*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿第36

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預防藥使用原則早期用藥(START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應性聯(lián)合用藥(抗白三烯藥物、長效2激動劑)第37

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哮喘治療遇到的問題

部分病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過敏原

－感染未控制

－胃食道反流

－鼻竇炎

－藥物的使用選擇不當

(特別是吸入藥物)

第38

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藥物使用及選擇不當

吸入激素劑量不足

－醫(yī)生處方劑量偏小

－病人用藥時間不夠長

－病人病情重，無法吸入足量藥物吸入方法不正確病人依從性差藥物性質(zhì)和副作用的影響第39

頁2023/3/9吸入劑量不足－解決辦法適級治療,控制不滿意者升級通過宣教,解除醫(yī)生,患者對激素的恐懼教育病人長期用藥病情重時使用霧化吸入聯(lián)合用藥第40

頁2023/3/9吸入方法不正確－解決辦法

耐心培訓患者正確使用吸入裝置使用簡便易學的裝置(如都保)使用霧化吸入第41

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素的幾個臨床問題吸入糖皮質(zhì)激素的時機吸入糖皮質(zhì)激素的劑量吸入糖皮質(zhì)激素減量停藥問題吸入糖皮質(zhì)激素存在的缺陷第42

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率(癥狀、急性發(fā)作)生活質(zhì)量死亡率防止氣道功能下降第43

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素的時機吸入糖皮質(zhì)激素作為輕度(持續(xù))、中度及重度哮喘的第一線治療已得到公認。1997年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支氣管擴張劑來控制癥狀的所有病人均應推薦常規(guī)使用包括吸入糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的抗炎治療。第44

頁2023/3/9吸入糖皮質(zhì)激素的劑量——————————————————— 中國哮喘診治指南

GINA方案

(1998年)(1998年)

輕度持續(xù)<200g/天200-500g/天

中度持續(xù)200-600g/天>=500g/天重度持續(xù)>600g/天

800-2000g/天———————————————————第45

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吸入激素減量停藥問題臨床癥狀改善肺功能恢復正?；蚪咏EF變異率<15%痰EOS絕對計數(shù)明顯下降或正常痰ECP濃度明顯下降或正常BALF中炎癥細胞數(shù)明顯減少氣道反應性下降或正常氣道粘膜活檢炎癥明顯減輕或基本正常第46

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吸入糖皮質(zhì)激素的缺陷吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的藥物。這些治療的目標主要集中在疾病的最終階段－氣道慢性炎癥上，與高血壓降壓、糖尿病降糖的對癥處理似無本質(zhì)差異。

若把應用支氣管擴張劑視為淺層次的對癥治療，吸入糖皮質(zhì)激素可認為僅僅是深層次的對癥治療。

哮喘治療的目標應趨于疾病發(fā)病的起始階段。第47

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吸入激素維持劑量問題?對于低劑量吸入糖皮質(zhì)激素曾經(jīng)有過誤解，即認為只要能控制癥狀應盡可能用低劑量