腫瘤放療患者的護理

腫瘤放療患者的護理第一頁，共九十八頁，2022年，8月28日目錄一.放射治療的概述二.放射治療的臨床應(yīng)用及流程三.放射治療的不良反應(yīng)及護理目錄第二頁，共九十八頁，2022年，8月28日一放射治療的概述第三頁，共九十八頁，2022年，8月28日基本概念放射治療radiotherapy使用放射線治療惡性腫瘤{偶有良性病}的一種臨床治療手段，是腫瘤治療的三大手段之一。第四頁，共九十八頁，2022年，8月28日放射治療的歷史事件1895年：倫琴發(fā)現(xiàn)X射線。1896年：居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳。1902年：X線用于治療皮膚癌。1924年:Failla首次倡導(dǎo)含有氡氣的金屬離子永久性置入腫瘤組織內(nèi)，開始了正規(guī)的近距離治療。1951年:制造了鈷60遠距離治療機和加速器，開創(chuàng)了高能Ｘ線治療深部惡性腫瘤的新時代。1957年:在美國安裝了世界上第一臺直線加速器，標(biāo)志著放射治療形成了完全獨立的學(xué)科。1959年:Takahashi教授提出了三維適形概念。70年代隨著計算機的應(yīng)用和ＣＴ、ＭＲＩ的出現(xiàn)，制造出三維治療計劃系統(tǒng)和多葉光柵，實現(xiàn)了三維適形放療，放射治療學(xué)進入了從二維到三維治療的嶄新時代。第五頁，共九十八頁，2022年，8月28日放射源及放射治療設(shè)備1放射源的種類1）放出a，b，r射線的放射性同位素；2）產(chǎn)生不同能量的X射線治療機和各類加速器；3）產(chǎn)生電子束、中子束、質(zhì)子數(shù)、負π介子束，以及其他重粒子束的各類加速器。第六頁，共九十八頁，2022年，8月28日2.放射治療設(shè)備1）X線治療機:低能X線治療皮膚、體表腫瘤。2）鈷60治療機：r射線，較體表的腫瘤和深部腫瘤。3）醫(yī)用電子直線加速器：高能X線，各種深部腫瘤。高能電子線：表淺和偏心腫瘤。4）回旋或同步加速器：高LET射線，具有Bragg峰物理特性和相對生物特性高。深部腫瘤或者其它治療方法失敗的腫瘤。5）后裝治療機：r射線，易于在組織和自然腔道內(nèi)放置施源器的腫瘤部位。快中子、質(zhì)子、負π介子及氦、碳、氮、氧、氖等重粒子，快中子不帶電以外，所有其他粒子都帶電，在組織中有一定射程，具有電離吸收峰值曲線第七頁，共九十八頁，2022年，8月28日第八頁，共九十八頁，2022年，8月28日照

射

方

式外照射內(nèi)照射externalirradiationinternalirradiation第九頁，共九十八頁，2022年，8月28日將放射源在距離人體一定距離下對病灶進行治療，它利用大型醫(yī)療設(shè)備如醫(yī)用直線加速器、60鈷治療機或者X線治療機產(chǎn)生的高能X線、γ射線及電子束等。外照射第十頁，共九十八頁，2022年，8月28日將放射源密封，直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔內(nèi)，如鼻、咽、食管、宮頸等部位進行照射，叫組織間放療，和腔內(nèi)放療，又稱近距離治療。內(nèi)照射第十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日放射治療的生物學(xué)基礎(chǔ)4R

細胞放射損傷的修復(fù)（repairofradiationdamage)：亞致死性損傷三個小時完成修復(fù)，潛在致死性損傷六個小時完成修復(fù)。周期內(nèi)細胞的再分布（redistributionwithinthecelldamage)：S期最耐受，G2，M期放射最敏感

氧效應(yīng)及乏氧細胞的再氧合（oxygeneffectandreoxygenation)：直徑小于1mm的腫瘤是充分氧合的再群化（repopulation)第十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日第十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日總之，腫瘤放射治療學(xué)是建立在腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)基礎(chǔ)上的一門學(xué)科。放射治療是給予腫瘤靶區(qū)準(zhǔn)確的、均勻的劑量，而周圍正常組織接受低劑量，從而在正常組織放射損傷很小的情況下根治了惡性腫瘤。第十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日二放射治療的臨床應(yīng)用及治療流程（一）放射治療的基本原則和禁忌癥（二）放射治療的基本形式（三）治療計劃與設(shè)計第十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日（一）放射治療的基本原則和禁忌證

?????第十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日基本原則照射范圍應(yīng)包括腫瘤要達到基本消滅腫瘤的目的保護鄰近正常組織和器官保護全身情況及精神狀態(tài)良好第十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日禁忌證第二十頁，共九十八頁，2022年，8月28日全身情況心、肝、腎重要臟器衰竭嚴重感染、敗血癥膿毒血癥未控者Hb低于80g/LWbc低于3.0*109/L癌癥晚期處于惡液質(zhì)狀態(tài)第二十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日腫瘤情況腫瘤所在臟器穿孔不敏感腫瘤為相對禁忌腫瘤晚期已有廣泛轉(zhuǎn)移，且該腫瘤對射線不敏感，放療不能改善癥狀第二十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日放療情況曾做過放療，皮膚或局部組織器官受到嚴重損害，不允許再行放療第二十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日放療種類第二十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日根治性放療給予腫瘤致死劑量的照射使病變在治療區(qū)域內(nèi)永久消除，達到臨床治愈的效果第二十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日根治性放療條件腫瘤不大一般狀態(tài)好無遠處轉(zhuǎn)移對射線敏感或中度敏感第二十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日姑息性放療對病期較晚、臨床治愈較困難的病人。為了減輕痛苦，緩解癥狀，延長生存期而進行的一種治療第二十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日姑息性放療兩種情況高姑息放療低姑息放療腫瘤范圍廣而一般狀況較好的病人，給與較高劑量放療，達到較好療效一般狀況較差的病人，給與較低劑量放療，達到緩解癥狀，減輕痛苦、止痛止血緩解梗阻。第二十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日術(shù)前放療抑制腫瘤細胞活性1防止術(shù)中腫瘤細胞種植和播散2使腫瘤縮小便于切除3、4控制腫瘤周圍微小病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)提高切除率消除腫瘤伴有的炎癥和潰瘍減輕癥狀，改善病人狀態(tài)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備第二十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日術(shù)中放療優(yōu)點術(shù)中可以充分暴露腫瘤，在直視下確定照射范圍，準(zhǔn)確性高一次性大劑量照射生物效應(yīng)高且縮短了整個療程第三十頁，共九十八頁，2022年，8月28日術(shù)后放療適應(yīng)證手術(shù)后因腫瘤與重要器官粘連切除不徹底病理證實切緣陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃不徹底根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人輔助治療保留器官和功能的局部腫瘤切除手術(shù)后的根治性放射治療第三十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日放射治療的方式常規(guī)分割次，5次/周非常規(guī)分割

1.加速放療次，2次/日，5日/周

2.大分割（低分割）放療2.5Gy/次以上，5次/周

3.超分割放療，2次/日，5日/周，總劑量增加。

4.加速超分割放療次，2次/日，5日/周，總劑量不變第三十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日第三十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日第三十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日第三十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日第三十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日模擬定位機功能提供有關(guān)腫瘤和重要器官的影響信息用于治療方案的驗證和模擬第三十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日第三十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日三維適形放療通過調(diào)整照射野形態(tài)、角度及照射野權(quán)重，使得高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變形狀相一致。第四十頁，共九十八頁，2022年，8月28日第四十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日第四十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日第四十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日第四十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日三放療的不良反應(yīng)及護理（一）早反應(yīng)組織---快更新組織(皮膚、粘膜、骨髓、精原細胞）（二）晚反應(yīng)組織---慢更新組織（脊髓、腎、肺、骨、纖維脈管系統(tǒng)）第四十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日第四十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日（一）早反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn)1皮膚反應(yīng)2粘膜反應(yīng)3造血系統(tǒng)反應(yīng)4小腸、結(jié)腸和直腸反應(yīng)5睪丸和卵巢的反應(yīng)第四十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日急性皮膚反應(yīng)Ⅰ度：干性皮炎，發(fā)生紅斑、潮紅、有燒灼和刺癢的感覺，逐漸變成暗紅，表皮脫落.Ⅱ度：濕性皮炎，充血、水腫、水泡形成，發(fā)生糜爛，有滲出液Ⅲ度：放射性潰瘍，表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清楚，底部較光滑，呈火山口型，形成痂下潰瘍，有劇痛第四十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日慢性皮膚反應(yīng)放療后數(shù)日、數(shù)年色素沉著，脫屑，皮膚瘙癢，易受損破潰皮下組織纖維化，呈板樣堅硬皮下纖維化合并感染，放射性蜂窩組織炎潰瘍累計骨組織，可發(fā)生壞死性骨髓炎第五十頁，共九十八頁，2022年，8月28日放射性皮炎的影響因素內(nèi)在因素：一般情況、皮膚特點、照射部位、種族、營養(yǎng)狀況、年齡等。①肥胖，與反應(yīng)程度呈正相關(guān)；②吸煙，吸煙的患者放療中細胞的再氧化能力降低,且尼古丁本身可引起表皮血管的收縮,從而影響傷口的愈合；③腫瘤分期，腫瘤越大,手術(shù)對周圍組織損傷越大,傷口愈合越困難；④年齡，年齡與反應(yīng)程度呈負相關(guān),原因可能與年齡大的患者接受化療較少有關(guān)。外在因素：放射線能量、放療劑量、照射技術(shù)、同期化療及放療副反應(yīng)處理等回顧性放射性皮炎：在放療后輔助化療的患者中常被觀察到一種記憶效應(yīng)，即由抗腫瘤藥物誘發(fā)的一種光記憶現(xiàn)象，表現(xiàn)為患者在放療結(jié)束一段時間后再行化療，可出現(xiàn)輕者紅斑，重者壞死等放射性皮炎的表現(xiàn)，皮損部位主要集中在原放療部位，其發(fā)生的機制目前尚不清楚第五十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日處理⑴保持皮膚干燥、清潔避免理化刺激,干性皮炎時可用冰片淀粉；外敷比亞芬乳膏。⑵禁用濕敷、熱敷、化妝品及刺激性的藥膏

⑶避免烈日曝曬和嚴寒冷凍，不要剃須，衣服要柔軟禁忌搔抓、按摩，避免外傷，充分暴露照射野皮膚，避免局部注射。濕性皮炎：局部換藥加吹干氧第五十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日口腔粘膜反應(yīng)輕度：稍有紅、腫、紅斑、充血、唾液分泌減少、口干稍痛、進食略少中度：明顯充血水腫，斑點狀白膜、潰瘍形成，有明顯疼痛吞咽痛，進食困難重度：極度充血、糜爛、出血、融合成片狀白膜，潰瘍加重并有膿性分泌物，劇痛不能進食并偶有發(fā)熱第五十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日處理放療中戒煙酒，避免吃過熱、過硬及刺激性食物，保持口腔清潔反應(yīng)明顯時，可服清熱解毒藥、消炎止痛類藥，也可用口腔潰瘍糊、錫類散等局部涂拭及維生素B12含服

第五十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日口腔護理保持口腔衛(wèi)生，餐后睡前漱口，清除食物殘渣，預(yù)防感染和齲齒發(fā)生用軟毛牙刷刷牙，建議用含氟牙膏飲食以軟食易消化為好，禁煙酒，禁止強冷強熱及辛辣食物對口腔黏膜的刺激第五十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日放射性陰道炎1:5000高錳酸鉀溶液沖洗陰道勤換內(nèi)衣褲，保持清潔干燥第五十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日造血系統(tǒng)反應(yīng)WBC和PLT下降早，RBC下降晚WBC＜3×109∕L,PLT﹤80×109／L時，暫停放療WBC和PLT下降者，應(yīng)用升白和升血小板藥物，并防感染第五十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日小腸反應(yīng)劑量到40-50Gy時，1％-5﹪的患者出現(xiàn)小腸放射反應(yīng)劑量到65Gy時，25﹪-50﹪的患者出現(xiàn)小腸放射反應(yīng)癥狀：腸壞死、潰瘍、穿孔及梗阻全小腸照射30Gy3-4W時，發(fā)生吸收不良癥候群，水樣腹瀉等，可按腸炎處理，嚴重者暫停放療第五十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日結(jié)直腸反應(yīng)癥狀：里急后重，黏液血便，腹瀉，便秘及肛管疼痛，嚴重者穿孔、壞死、與鄰近器官形成瘺道等處理：對癥治療腸痙攣：麻痹性膏劑里急后重：灌腸失血過多者：輸血及手術(shù)治療第五十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日睪丸、卵巢反應(yīng)睪丸：1.06Gy---不育；30Gy---幾個月后才產(chǎn)生精子卵巢：時，月經(jīng)受抑制

2-3Gy時，不育放射時，盡量保護睪丸和卵巢

第六十頁，共九十八頁，2022年，8月28日晚反應(yīng)組織照射后表現(xiàn)肺急性放射性肺炎：時間：3W后，4-6W達高峰，2-3M消退癥狀：刺激性干咳，低熱、盜汗及呼吸困難；合并感染時，突然高熱、胸痛、紫紺、氣急治療：大量的皮質(zhì)激素，抗生素和吸氧第六十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日慢性放射性肺炎時間：治療2-3M后癥狀：持續(xù)性、刺激性干咳及肺功能減退治療：消炎、止咳化痰及大量維生素支持治療；重癥者加用皮質(zhì)激素、抗生素、吸氧等第六十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日脊髓和腦：

3-4M,出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，數(shù)月到數(shù)年，發(fā)生放射性脊髓炎、放射性腦壞死治療：皮質(zhì)激素，維生素C和維生素B，能量合劑和脫水劑，高壓氧艙（感覺異常者有效，運動障礙者無效）第六十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日肝臟全肝照射30Gy,發(fā)生放射性肝炎肝腫大，腹水，黃疸及肝功能衰竭臥床休息，高熱低脂肪飲食及藥物保肝治療輕者肝功能在1月內(nèi)可恢復(fù)正常，嚴重者可因肝功能衰竭致死第六十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日腎臟全腎照射20Gy時，發(fā)生放射性腎炎蛋白尿，高血壓，貧血和心臟肥大治療同腎小球腎炎，必要時使用人工腎度過急性期，部分患者可發(fā)展為慢性腎炎、腎萎縮及腎功能衰竭第六十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)心臟損傷的臨床劑量閾值為45-50Gy

心臟損傷分四類：急性心包炎；遲發(fā)性慢性心包炎；心肌炎或全心炎（包括心包、心肌和心內(nèi)膜纖維變）；冠狀動脈硬化和心肌梗死治療：對癥支持治療，如應(yīng)用皮質(zhì)激素、心包穿刺或心包切除第六十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日癥狀：輻射引起心臟損傷最顯著特征是心包積液急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸痛、心包摩擦音、心電圖異常慢性期表現(xiàn)為縮窄性心包炎，常有呼吸困難、干咳、頸靜脈壓升高、肝臟腫大或周圍性水腫、心電圖肢導(dǎo)電壓下降有些患者臨床癥狀雖不明顯，但心電圖檢查可見異常第六十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日治療：對癥支持治療，如應(yīng)用皮質(zhì)激素、心包穿刺或心包切除第六十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日骨骼系統(tǒng)生長期的骨、軟骨經(jīng)較低劑量（20Gy）照射即發(fā)生損害，表現(xiàn)為發(fā)育障礙、畸形成熟完整的骨及軟骨即使經(jīng)高劑量(70-80Gy)照射，很少發(fā)生改變；劑量過高過量時發(fā)生放射性骨炎或骨壞死（脫鈣或骨質(zhì)增生，病理性骨折）第六十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日全身性放射反應(yīng)

消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等造血系統(tǒng)抑制皮膚過敏反應(yīng)免疫功能抑制第七十頁，共九十八頁，2022年，8月28日放療患者的護理第七十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日放療前護理心理護理患者的身體準(zhǔn)備了解患者的身體狀況和營養(yǎng)狀況頭頸部放療時應(yīng)取下義齒，做好口腔護理等妥善處理傷口摘除金屬物質(zhì)第七十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日放療中的護理照射野皮膚的保護

第七十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日骨髓抑制的護理定期為患者進行血象和骨髓檢查若白細胞過低，應(yīng)保護性隔離，并同時應(yīng)用升白藥物若WBC＜3×109∕L,PLT﹤80×109／L時，應(yīng)暫停放療

第七十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日頭頸部放療護理要點預(yù)防感染做好鼻咽沖洗、上頜竇沖洗氣管切開的患者保持呼吸道通暢，觀察有無喉頭水腫病備齊急救藥品腦瘤患者放療期間，注意觀察有無顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、惡心、嘔吐等），立即通知醫(yī)生處理督促并指導(dǎo)患者做好張口功能鍛煉第七十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日張口功能鍛煉方法：1）大幅度張口鍛煉：口腔迅速張開，然后閉合，幅度以可以忍受為限，2～3分鐘/次，3～4次/日2）支撐鍛煉：根據(jù)患者門齒距選擇不同大小的軟木塞或木質(zhì)開口器（直徑２.5～4.5cm），置于上、下門齒之間或雙側(cè)磨牙區(qū)交替支撐鍛煉，張口程度以能忍受為限，保持或恢復(fù)理想開口度（>3cm），10～20分鐘/次，2～3次/日3）搓齒及咬合鍛煉，活動顳頜關(guān)節(jié)，鍛煉咀嚼肌，每日數(shù)次4）放療期間即開始張口鍛煉，長期堅持，作為永久性功能鍛煉第七十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日胸部放療護理要點食管癌患者做好飲食護理肺癌患者注意預(yù)防感冒，以免誘發(fā)放射性肺炎第七十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日腹部放療護理要點放射前排空大小便，減少膀胱直腸的反應(yīng)第七十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日全身反應(yīng)對癥處理預(yù)防感染第七十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日心理護理：加強護患溝通，根據(jù)患者具體情況，有針對性做好階段性健康指導(dǎo)，使患者對放療的每一階段出現(xiàn)的不良反應(yīng)有所了解，不會驚慌恐懼，并掌握應(yīng)對方法通過定期組織講座、召開座談會的方式，增加護士與患者之間、患者與患者之間的交流機會，介紹成功病例，通過各種形式宣傳腫瘤防治知識，使患者增強戰(zhàn)勝疾病信心，順利完成治療第八十頁，共九十八頁，2022年，8月28日飲食護理：（1）飲食品種豐富，搭配合理，保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮果蔬。不要盲目忌口（2）飲食以清淡無刺激易消化食物為主，多吃煮、燉、蒸等易消化食物。禁煙酒，忌過冷、過硬、過熱食物，忌油膩、辛辣食物（3）根據(jù)放療反應(yīng)進行飲食調(diào)整。少食多餐，保證足夠營養(yǎng)和水分攝入第八十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日1）放療剛開始的7～10天，飲食應(yīng)清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減少唾液分泌，減輕腮腺急性反應(yīng)癥